NCCN臨床實(shí)踐指南：骨髓增生性腫瘤（2025.v1）解讀PPT課件精準(zhǔn)診療，全程管理新指南目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)分類與分期目錄第四章第五章第六章治療策略特殊人群管理隨訪與長期管理疾病概述1.定義與核心特征骨髓增生性腫瘤是一組由造血干細(xì)胞基因突變驅(qū)動的克隆性疾病，其特征是骨髓中粒系、紅系或巨核系一系或多系細(xì)胞不受控增殖。常見突變包括JAK2、CALR和MPL等基因，這些突變導(dǎo)致下游信號通路持續(xù)激活?？寺⌒栽煅惓；颊咄庵苎憩F(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞或血小板顯著增多，病程可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年。隨著疾病進(jìn)展，可能轉(zhuǎn)化為急性白血病或?qū)е鹿撬枥w維化等終末期并發(fā)癥。血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常年齡顯著影響發(fā)病率:80歲以上人群發(fā)病率高達(dá)48/10萬，是40歲以下人群（0.2/10萬）的240倍，體現(xiàn)MDS的強(qiáng)年齡相關(guān)性。中老年風(fēng)險驟增:70歲以上人群發(fā)病率突破26/10萬，較40-69歲組（5/10萬）增長420%，印證WHO關(guān)于中位診斷年齡73-76歲的結(jié)論。中國發(fā)病率低于歐美:上海地區(qū)調(diào)查顯示平均發(fā)病率為1.51/10萬（中位年齡62歲），顯著低于歐美報(bào)告的4-5/10萬，提示可能存在診斷標(biāo)準(zhǔn)或遺傳差異。流行病學(xué)數(shù)據(jù)80%-90%的MDS患者存在基因突變，老年患者平均攜帶1.8個突變。常見突變基因包括ASXL1、TET2、SF3B1等，這些突變影響造血干細(xì)胞的增殖、分化和凋亡調(diào)控。IDH1/2突變可見于4%-12%的MDS患者，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物2-羥基戊二酸積累，引起DNA和組蛋白異常甲基化，進(jìn)而干擾正常造血分化過程?；蛲蛔凃?qū)動表觀遺傳失調(diào)發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臨床表現(xiàn)患者常見乏力、體重下降、夜間盜汗等全身消耗性表現(xiàn)，部分病例伴隨低熱，可能與異常造血細(xì)胞釋放炎癥因子相關(guān)。全身癥狀脾臟腫大是典型體征（尤其見于CML和PMF），表現(xiàn)為左上腹包塊或飽脹感；肝臟腫大可見于晚期病例，提示髓外造血。器官腫大PV和ET患者因血液高黏滯或血小板功能異常，易出現(xiàn)靜脈血栓、腦缺血或黏膜出血等事件。血栓/出血傾向JAK2突變主導(dǎo)地位：JAK2V617F在真性紅細(xì)胞增多癥中突變率高達(dá)95%，是MPN診斷的核心指標(biāo)。CALR突變補(bǔ)充價值：在JAK2陰性患者中，CALR突變檢出率達(dá)20%-30%，對ET/PMF診斷具重要補(bǔ)充意義。MPL突變特殊意義：雖僅5%-10%突變率，但MPL突變特異性指向血小板異常增殖的疾病亞型。表觀遺傳學(xué)影響：ASXL1/TET2/DNMT3A等突變雖非驅(qū)動突變，但顯著影響疾病進(jìn)展和預(yù)后評估。分子分型必要性：不同突變組合對應(yīng)不同臨床表型，基因檢測應(yīng)作為MPN標(biāo)準(zhǔn)診斷流程。治療靶向性差異：JAK2突變患者對ruxolitinib響應(yīng)更佳，CALR突變患者可能需差異化治療策略?；蛲蛔冾愋统Ｒ娂膊￡P(guān)聯(lián)突變率臨床意義JAK2V617F真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化50%-95%細(xì)胞信號異常，促進(jìn)細(xì)胞過度增殖CALR原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化20%-30%異常鈣調(diào)節(jié)和信號傳導(dǎo)，推動細(xì)胞分裂和生長MPL原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化5%-10%血小板生成素受體突變，導(dǎo)致血液細(xì)胞過度產(chǎn)生ASXL1/TET2/DNMT3A骨髓增生性腫瘤不等與病情進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)聯(lián)，影響治療策略選擇實(shí)驗(yàn)室檢查附加突變譜ASXL1、TET2、SRSF2等基因突變提示疾病進(jìn)展風(fēng)險，尤其與PMF向急性白血病轉(zhuǎn)化相關(guān)。細(xì)胞遺傳學(xué)異常+8、del(20q)、del(13q)等染色體異常在PMF中檢出率達(dá)30%，復(fù)雜核型預(yù)后不良。特征性驅(qū)動突變除JAK2外，ET/PMF可檢出CALR外顯子9插入/缺失突變（25-30%）或MPLW515突變（3-5%），三者互斥。分子遺傳學(xué)異常分類與分期3.WHO分類更新確立腫瘤屬性：2022年WHO第五版分類（WHO-HAEM5）將骨髓增生異常綜合征（MDS）更名為“骨髓增生異常腫瘤”，明確其惡性本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)克隆性造血干細(xì)胞疾病的腫瘤特性。細(xì)化MPN亞型：新增慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血?。–EL）等獨(dú)立分型，并保留真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）三大經(jīng)典亞型，為精準(zhǔn)診斷提供依據(jù)。分子學(xué)整合：分類結(jié)合驅(qū)動基因（JAK2/CALR/MPL）與乘客突變（如ASXL1、TP53），強(qiáng)化分子特征在分型中的權(quán)重，推動個體化治療。MIPSS70+/MYSEC-PM針對年輕或移植候選患者，增加高?；蛲蛔儯ㄈ鏏SXL1、SRSF2）權(quán)重，預(yù)測白血病轉(zhuǎn)化概率。PV/ET專屬模型MIPSS-PV和MIPSS-ET納入血栓史和分子突變，指導(dǎo)降細(xì)胞治療強(qiáng)度選擇。IPSS/DIPSS系列模型適用于骨髓纖維化（PMF），納入年齡、血常規(guī)、外周血幼稚細(xì)胞比例等指標(biāo)，動態(tài)評估疾病進(jìn)展風(fēng)險。預(yù)后分層系統(tǒng)驅(qū)動突變影響：JAK2V617F負(fù)荷與PV預(yù)后相關(guān)，高突變負(fù)荷患者需更積極干預(yù)；CALR1型突變在ET/PMF中提示較好生存。乘客突變危害：TP53、EZH2等突變與疾病加速進(jìn)展相關(guān)，尤其伴復(fù)雜核型時，需考慮早期移植或靶向治療。分子學(xué)高危標(biāo)志血細(xì)胞異常閾值：PV患者HCT>45%、ET患者血小板>1500×10?/L時血栓風(fēng)險顯著升高，需緊急降細(xì)胞治療。癥狀導(dǎo)向分層：PMF患者脾腫大程度、體質(zhì)性癥狀（如盜汗、消瘦）直接影響生活質(zhì)量評分和治療優(yōu)先級。臨床參數(shù)評估風(fēng)險分組標(biāo)準(zhǔn)治療策略4.羅培干擾素首選地位：基于PROUD-PV和LOW-PV研究數(shù)據(jù)，羅培干擾素在完全血液學(xué)緩解、JAK2V617F突變負(fù)荷下降、減少放血需求等方面顯著優(yōu)于羥基脲，成為PV患者降細(xì)胞治療的一線選擇。中國研究顯示通過劑量優(yōu)化可在3.1個月實(shí)現(xiàn)血液學(xué)緩解，24個月時25%患者達(dá)到完全分子學(xué)緩解。快速滴定策略：中國關(guān)鍵性研究證實(shí)，采用高起始劑量并快速滴定至最大耐受劑量的模式，能顯著縮短血液學(xué)緩解時間（中位3.1個月），且分子學(xué)緩解深度隨治療時間持續(xù)加深，為潛在實(shí)現(xiàn)無治療緩解（TFR）奠定基礎(chǔ)。聯(lián)合治療價值：對于低危PV患者，羅培干擾素聯(lián)合放血治療可同步改善血細(xì)胞參數(shù)和鐵代謝狀態(tài)，減少單純放血導(dǎo)致的缺鐵性貧血風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)多重臨床獲益。一線治療方案IDH1抑制劑突破針對IDH1突變型MDS患者，艾伏尼布單藥治療的總緩解率達(dá)83.3%，中位OS約36個月，71.4%輸血依賴患者實(shí)現(xiàn)輸血獨(dú)立。其特異性抑制突變IDH1酶活性，改變表觀遺傳學(xué)異常。聯(lián)合方案升級高風(fēng)險MDS患者新增阿扎胞苷+艾伏尼布/奧拉妥昔尼布（IDH1突變）的聯(lián)合方案作為移植橋接治療，通過表觀遺傳調(diào)控與靶向治療協(xié)同作用提升緩解率?？诜ゼ谆幬飫?chuàng)新口服地西他濱聯(lián)合西達(dá)尿苷±維奈克拉方案為不耐受靜脈治療者提供新選擇，通過延長藥物暴露時間增強(qiáng)表觀遺傳修飾效果。基因特異性靶向SF3B1突變低?；颊咝略鯥metelstat（端粒酶抑制劑）和Luspatercept（TGF-β超家族配體陷阱）作為二線選擇，針對特定分子機(jī)制改善無效造血。01020304新型治療進(jìn)展支持性治療僅對存在出血癥狀的血小板減少癥患者進(jìn)行預(yù)防性輸注，避免無指征輸注相關(guān)并發(fā)癥。紅細(xì)胞輸注依賴患者需定期監(jiān)測鐵過載（血清鐵蛋白≥1000μg/L持續(xù)2個月啟動去鐵治療）。分層輸血策略采用羅特西普糾正ESA治療失敗的貧血時，需監(jiān)測疲勞、惡心等不良反應(yīng)；來那度胺治療5q-患者時需預(yù)防性抗凝以降低血栓風(fēng)險。并發(fā)癥綜合管理異基因造血干細(xì)胞移植后需強(qiáng)化微小殘留病（MRD）監(jiān)測，結(jié)合二代測序動態(tài)評估克隆演變，指導(dǎo)搶先干預(yù)策略實(shí)施。移植后監(jiān)測體系特殊人群管理5.老年患者管理：老年MPN患者需重點(diǎn)評估共病狀態(tài)和器官功能，優(yōu)先選擇低毒性治療方案（如干擾素α或羥基脲），避免高強(qiáng)度化療。定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如骨髓抑制、肝腎毒性），并調(diào)整劑量以平衡療效與安全性。兒童患者管理：兒童MPN罕見但需關(guān)注生長發(fā)育影響，治療首選干擾素等對生長板影響小的藥物。需定期評估身高、體重及性發(fā)育，必要時聯(lián)合內(nèi)分泌科干預(yù)。中青年患者管理：強(qiáng)調(diào)疾病修飾治療（如JAK抑制劑）以延緩進(jìn)展，同時考慮生育需求（如女性患者孕前需調(diào)整治療方案）。推薦參與臨床試驗(yàn)探索新型靶向藥物。個體化風(fēng)險評估：根據(jù)年齡結(jié)合分子標(biāo)志物（如ASXL1突變）動態(tài)調(diào)整治療強(qiáng)度，年輕高?；颊呖煽紤]異基因造血干細(xì)胞移植。年齡分層處理繼發(fā)因素排查明確繼發(fā)性MPN（如缺氧、炎癥或?qū)嶓w瘤旁分泌導(dǎo)致的血細(xì)胞增多），需針對原發(fā)病治療（如糾正缺氧、控制感染或切除腫瘤）。分子特征鑒別通過二代測序區(qū)分克隆性驅(qū)動突變（JAK2/CALR/MPL）與反應(yīng)性增生，無驅(qū)動突變者按繼發(fā)病例處理。治療策略調(diào)整繼發(fā)ET/PV以原發(fā)病管理為主，若合并血栓高風(fēng)險可短期抗凝；繼發(fā)骨髓纖維化需評估造血衰竭程度，必要時輸血支持。繼發(fā)性病例策略血栓事件防治高危PV/ET患者（年齡>60歲或既往血栓史）需長期抗凝（如華法林），合并血小板增多時聯(lián)用降細(xì)胞治療（羥基脲）。動脈血栓需控制血細(xì)胞比容<45%。血小板功能異常者避免阿司匹林，嚴(yán)重出血時輸注血小板并暫停抗凝。VWF水平監(jiān)測指導(dǎo)ET患者抗血小板治療。脾腫大癥狀顯著者采用JAK抑制劑（如蘆可替尼），貧血患者加用促紅細(xì)胞生成素或輸血支持。動態(tài)評估移植指征。出現(xiàn)原始細(xì)胞增高（>10%）或新發(fā)細(xì)胞遺傳學(xué)異常時，按急性白血病方案治療，優(yōu)先考慮異基因移植。出血傾向管理骨髓纖維化進(jìn)展白血病轉(zhuǎn)化監(jiān)測并發(fā)癥干預(yù)隨訪與長期管理6.監(jiān)測方案血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測：所有患者需定期（每3-6個月）檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及白細(xì)胞變化。真性紅細(xì)胞增多癥患者需維持HCT<45%，原發(fā)性血小板增多癥患者血小板目標(biāo)值<400×10?/L，以降低血栓風(fēng)險。骨髓活檢與影像學(xué)評估：高?；颊呙?-2年需重復(fù)骨髓活檢，評估纖維化進(jìn)展；脾臟大小通過超聲或CT監(jiān)測，尤其對骨髓纖維化患者需關(guān)注脾臟體積變化及髓外造血征象。分子學(xué)殘留病灶檢測：采用qPCR或NGS技術(shù)定期追蹤JAK2、CALR等驅(qū)動基因的突變等位基因頻率（VAF），若VAF上升>20%需警惕疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)化風(fēng)險。心理干預(yù)提供疾病認(rèn)知教育及心理咨詢，減輕焦慮抑郁，尤其對年輕患者需關(guān)注治療副作用（如干擾素導(dǎo)致的情緒波動）。癥狀管理針對骨髓纖維化患者的脾腫大相關(guān)腹脹，推薦蘆可替尼片減輕癥狀；真性紅細(xì)胞增多癥的瘙癢可使用抗組胺藥（如氯雷他定片）或紫外線光療緩解。血栓與出血預(yù)防低?；颊卟捎冒⑺酒チ帜c溶片抗血小板，高?；颊咝杞Y(jié)合抗凝治療（如華法林）；血小板計(jì)數(shù)>1000×10?/L時需評估出血風(fēng)險，避免創(chuàng)傷性操作。營養(yǎng)與運(yùn)動支持貧血患者補(bǔ)充鐵劑、葉酸及維生素B12；推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如步行）改善乏力，但避免劇烈運(yùn)動以防脾破裂。生活質(zhì)量優(yōu)化白血病轉(zhuǎn)化