危重病人病情觀察要點(diǎn)第一章危重病人監(jiān)護(hù)的重要性與挑戰(zhàn)在現(xiàn)代醫(yī)療體系中,危重病人的監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)極其重要且充滿(mǎn)挑戰(zhàn)的工作。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)集中了醫(yī)院最先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),為生命垂危的患者提供全天候、全方位的醫(yī)療照護(hù)。危重病人監(jiān)護(hù)的核心目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)生理指標(biāo)的異常變化,防止病情進(jìn)一步惡化,為治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。精準(zhǔn)評(píng)估病情綜合分析各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),準(zhǔn)確評(píng)估患者當(dāng)前病情狀態(tài)和發(fā)展趨勢(shì),為醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案提供科學(xué)依據(jù)。預(yù)防并發(fā)癥ICU監(jiān)護(hù)的挑戰(zhàn):警報(bào)疲勞警報(bào)疲勞現(xiàn)象現(xiàn)代ICU配備了大量的監(jiān)護(hù)設(shè)備,每臺(tái)設(shè)備都會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)觸發(fā)警報(bào)。研究表明,一個(gè)ICU病床每天可能產(chǎn)生多達(dá)150-400次警報(bào),其中高達(dá)85%-99%是虛假警報(bào)或臨床意義不大的警報(bào)。這種頻繁的警報(bào)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)"警報(bào)疲勞"現(xiàn)象,對(duì)警報(bào)的敏感度和反應(yīng)速度下降,甚至出現(xiàn)警報(bào)漏聽(tīng)或反應(yīng)延遲的情況,從而增加了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化策略個(gè)性化設(shè)置警報(bào)閾值,減少無(wú)效警報(bào)建立分級(jí)警報(bào)系統(tǒng),突出關(guān)鍵警報(bào)定期培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員警報(bào)識(shí)別能力引入智能算法,降低虛假警報(bào)率數(shù)據(jù)揭示85%-99%的ICU警報(bào)為虛假警報(bào)每天150-400次警報(bào)/每個(gè)病床12%的嚴(yán)重醫(yī)療事件與警報(bào)疲勞相關(guān)警報(bào)疲勞:隱形殺手頻繁的警報(bào)聲背后,隱藏著對(duì)醫(yī)護(hù)人員判斷力的消耗和對(duì)患者安全的威脅第二章生命體征的動(dòng)態(tài)觀察生命體征是反映人體基本生理功能狀態(tài)的重要指標(biāo),包括體溫、脈搏、呼吸和血壓,被稱(chēng)為醫(yī)學(xué)的"四大生命體征"。對(duì)于危重病人,這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)分析是評(píng)估病情、指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代監(jiān)護(hù)技術(shù)使得這些生命體征可以實(shí)時(shí)、連續(xù)地被記錄和分析,任何細(xì)微的變化都能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員需要不僅關(guān)注數(shù)值本身,更要理解數(shù)值變化的臨床意義,以及不同指標(biāo)之間的相互關(guān)系。關(guān)鍵生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)01基礎(chǔ)生命體征體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率構(gòu)成最基本的監(jiān)測(cè)四項(xiàng)。體溫反映代謝狀態(tài)和感染情況,血壓體現(xiàn)循環(huán)功能,脈搏提示心臟狀況,呼吸頻率揭示氧合水平。02血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)脈搏血氧儀(SpO2)進(jìn)行連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)反映血液中氧含量。正常值應(yīng)維持在94%-98%之間,低于90%提示嚴(yán)重缺氧,需立即干預(yù)。03液體平衡記錄詳細(xì)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體攝入量(包括靜脈輸液、口服、鼻飼等)和排出量(尿量、引流液、失血等),計(jì)算液體平衡,監(jiān)測(cè)體重變化,評(píng)估容量狀態(tài)。04特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)根據(jù)病情需要,可能還需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓等特殊指標(biāo),全面評(píng)估患者生理狀態(tài)。血壓監(jiān)測(cè)方式非侵入式自動(dòng)血壓計(jì)適用對(duì)象:血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者監(jiān)測(cè)方式:定時(shí)自動(dòng)充氣測(cè)量,通常每15-30分鐘測(cè)量一次優(yōu)點(diǎn):無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、成本較低、患者舒適度高局限:間歇性測(cè)量,無(wú)法捕捉瞬時(shí)變化;袖帶過(guò)緊或過(guò)松影響準(zhǔn)確性動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)適用對(duì)象:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需血管活性藥物支持的患者監(jiān)測(cè)方式:經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入導(dǎo)管,連接傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn):逐拍血壓數(shù)據(jù)、可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓波形、便于頻繁采血風(fēng)險(xiǎn):感染、血栓、血管損傷、需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理生命體征異常的臨床意義血壓驟降臨床提示:可能預(yù)示休克風(fēng)險(xiǎn),包括低血容量性休克(大出血、脫水)、心源性休克(心肌梗死、心力衰竭)或感染性休克(膿毒癥)。應(yīng)對(duì)措施:立即評(píng)估循環(huán)容量,必要時(shí)快速補(bǔ)液,使用升壓藥物,查找并處理原發(fā)病因。呼吸頻率異常呼吸增快(>24次/分):可能提示缺氧、肺部感染、代謝性酸中毒、疼痛或焦慮等。呼吸減慢(<12次/分):警惕呼吸抑制,常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、呼吸肌疲勞等情況。脈搏異常心動(dòng)過(guò)速(>100次/分):可能由發(fā)熱、疼痛、低血容量、甲亢或心律失常引起。心動(dòng)過(guò)緩(<60次/分):需警惕房室傳導(dǎo)阻滯、藥物作用或顱內(nèi)壓增高。脈搏不齊常提示心房顫動(dòng)等心律失常。第三章血液及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)血液檢測(cè)是評(píng)估危重病人內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、器官功能和治療效果的重要手段。通過(guò)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè),醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的病理變化,在癥狀出現(xiàn)之前采取預(yù)防措施。對(duì)于危重病人,血液監(jiān)測(cè)需要遵循個(gè)體化原則,根據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療方案和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)確定檢測(cè)頻率。同時(shí),要平衡檢測(cè)的必要性和醫(yī)源性貧血的風(fēng)險(xiǎn),避免過(guò)度采血。常規(guī)血液檢測(cè)項(xiàng)目全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板數(shù)量及形態(tài)。紅細(xì)胞降低提示貧血或出血,白細(xì)胞升高常見(jiàn)于感染,血小板減少增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于危重患者,建議每日或隔日檢測(cè)。腎功能檢測(cè)包括血肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo),評(píng)估腎臟排泄功能。危重患者易發(fā)生急性腎損傷,需密切監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整液體管理和藥物劑量。肝功能檢測(cè)包括轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、膽紅素、白蛋白等。肝功能異常影響藥物代謝和凝血功能,長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者尤需重點(diǎn)關(guān)注。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)平衡對(duì)維持細(xì)胞功能至關(guān)重要。電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心律失常、肌肉痙攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重后果。凝血功能評(píng)估包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體等。對(duì)于有出血傾向、使用抗凝藥物或接受手術(shù)的患者特別重要。血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)激狀態(tài)下患者易出現(xiàn)血糖波動(dòng),高血糖增加感染風(fēng)險(xiǎn),低血糖危及生命。ICU患者需嚴(yán)格控制血糖在合理范圍(通常6-10mmol/L)。床旁即時(shí)檢測(cè)(POCT)快速檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)床旁即時(shí)檢測(cè)(Point-of-CareTesting,POCT)是指在患者床旁或診療現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的快速檢測(cè),能夠在數(shù)分鐘內(nèi)獲得結(jié)果,相比傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)大大縮短了周轉(zhuǎn)時(shí)間。對(duì)于危重病人,時(shí)間就是生命。POCT使醫(yī)護(hù)人員能夠立即根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案,在急救和圍手術(shù)期管理中發(fā)揮著不可替代的作用。常見(jiàn)POCT項(xiàng)目血糖監(jiān)測(cè):糖尿病患者或應(yīng)激狀態(tài)下每4-6小時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?評(píng)估酸堿平衡、氧合狀態(tài)和電解質(zhì)心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白、BNP快速診斷心肌損傷凝血功能:INR、ACT指導(dǎo)抗凝治療乳酸:組織灌注和休克嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)POCT的價(jià)值研究表明,使用POCT可以使治療決策時(shí)間縮短60-90分鐘,在膿毒癥、急性心肌梗死等急危重癥的救治中顯著改善患者預(yù)后。血液監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)與防范醫(yī)源性貧血風(fēng)險(xiǎn)ICU患者平均每天采血量可達(dá)40-70mL,長(zhǎng)期住院患者累積失血量可觀。這種醫(yī)源性貧血會(huì)影響氧輸送,延長(zhǎng)住院時(shí)間。減少采血策略使用小兒采血管減少單次采血量;合并檢驗(yàn)項(xiàng)目,避免重復(fù)采血;采用POCT技術(shù);利用已置入的動(dòng)脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管采血。導(dǎo)管相關(guān)感染通過(guò)血管導(dǎo)管采血雖然減少了穿刺次數(shù),但導(dǎo)管本身是感染的潛在途徑。必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,定期更換敷料,監(jiān)測(cè)導(dǎo)管插入部位。質(zhì)量控制措施標(biāo)準(zhǔn)化采血流程,正確選擇采血部位和容器;避免溶血影響結(jié)果;及時(shí)送檢,確保標(biāo)本質(zhì)量;建立每日檢驗(yàn)評(píng)估制度,避免不必要的檢測(cè)。第四章心臟監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心臟是維持生命循環(huán)的核心器官,其功能狀態(tài)直接關(guān)系到全身組織器官的血液灌注。心臟監(jiān)護(hù)通過(guò)持續(xù)的心電圖監(jiān)測(cè)和相關(guān)指標(biāo)分析,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等危及生命的心臟問(wèn)題?，F(xiàn)代心電監(jiān)護(hù)技術(shù)已從簡(jiǎn)單的心率和節(jié)律監(jiān)測(cè),發(fā)展到能夠識(shí)別復(fù)雜心律失常、ST段變化、心率變異性分析等多維度評(píng)估,為危重患者的心臟保護(hù)提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持。心電監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)三導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的ICU心電監(jiān)護(hù)采用三導(dǎo)聯(lián)或五導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),通過(guò)胸壁電極持續(xù)記錄心臟電活動(dòng)。三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)通常包括RA(右臂)、LA(左臂)、LL(左腿)三個(gè)電極,可以顯示I、II、III導(dǎo)聯(lián)。II導(dǎo)聯(lián)因P波清晰,是監(jiān)測(cè)心律最常用的導(dǎo)聯(lián)。五導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)增加了胸前導(dǎo)聯(lián),能更好地識(shí)別心肌缺血和某些特殊類(lèi)型的心律失常。心率與心律監(jiān)測(cè)心率范圍:正常成人心率60-100次/分,設(shè)置警報(bào)上下限節(jié)律識(shí)別:監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)識(shí)別竇性心律、房顫、室早等常見(jiàn)心律失常異常心律報(bào)警:室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常立即觸發(fā)高級(jí)別警報(bào)QRS波群分析監(jiān)護(hù)儀通過(guò)識(shí)別QRS波群計(jì)算心率。QRS波形態(tài)的改變可能提示束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚或電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。電極放置技巧清潔皮膚,去除油脂和毛發(fā),確保電極良好接觸。避免放置在骨突處或大塊肌肉上,減少偽差干擾。心率變異性與冠脈缺血指標(biāo)心率變異性(HRV)分析心率變異性反映了相鄰心跳之間的時(shí)間間隔變化,是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)。健康人的心率存在逐拍變異,這種變異性受交感和副交感神經(jīng)調(diào)控。臨床意義:危重患者HRV降低或消失,提示自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損,與多器官功能衰竭、預(yù)后不良密切相關(guān)。膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭患者常出現(xiàn)HRV顯著降低。ST段連續(xù)監(jiān)測(cè)ST段是心電圖中QRS波群結(jié)束到T波開(kāi)始之間的段落,正常情況下應(yīng)在基線(xiàn)水平。ST段抬高或壓低是心肌缺血或梗死的重要心電圖表現(xiàn)。冠脈缺血監(jiān)測(cè):現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀可連續(xù)監(jiān)測(cè)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化,當(dāng)ST段偏移超過(guò)預(yù)設(shè)閾值(通常1-2mm)并持續(xù)一定時(shí)間(如1分鐘)時(shí)觸發(fā)警報(bào),提示可能存在冠狀動(dòng)脈缺血。臨床應(yīng)用:對(duì)于有冠心病史、急性冠脈綜合征或圍手術(shù)期高?；颊?ST段監(jiān)測(cè)能夠及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血(沉默性缺血),把握治療時(shí)機(jī)。心臟監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用案例案例回顧:及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常挽救生命某68歲男性患者,因急性胰腺炎入住ICU。入院第三天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,呈"二聯(lián)律"模式(每?jī)蓚€(gè)正常心跳后出現(xiàn)一個(gè)室早)。值班護(hù)士立即通知醫(yī)生,心電圖檢查顯示室早呈多源性,R-on-T現(xiàn)象(室早落在前一心跳的T波上),提示有發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生立即檢查電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)患者血鉀僅2.8mmol/L(正常3.5-5.5),血鎂也明顯降低。經(jīng)積極補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療,并調(diào)整利尿劑用量后,患者室早明顯減少,轉(zhuǎn)危為安。案例啟示:這個(gè)案例充分體現(xiàn)了心電監(jiān)護(hù)的價(jià)值。通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè),醫(yī)護(hù)人員在患者尚未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化之前就發(fā)現(xiàn)了潛在的致命性心律失常,并通過(guò)糾正電解質(zhì)紊亂這一根本原因,避免了心臟驟停的發(fā)生。這也提醒我們,心律失常往往不是孤立的問(wèn)題,需要尋找并處理誘發(fā)因素。第五章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與管理呼吸系統(tǒng)負(fù)責(zé)機(jī)體的氣體交換,是維持生命的基本功能之一。危重病人常因原發(fā)疾病或并發(fā)癥出現(xiàn)呼吸功能障礙,及時(shí)、準(zhǔn)確的呼吸監(jiān)測(cè)和科學(xué)的呼吸管理是ICU救治的重要環(huán)節(jié)。從基本的呼吸頻率、節(jié)律觀察,到血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè),再到機(jī)械通氣參數(shù)的精細(xì)調(diào)控,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)涵蓋了從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的多個(gè)層次,需要醫(yī)護(hù)人員具備系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。呼吸頻率與呼吸模式觀察1呼吸頻率評(píng)估正常范圍:成人12-20次/分,兒童20-30次/分呼吸淺快(>24次/分):常見(jiàn)于缺氧、肺部感染、肺栓塞、代謝性酸中毒、發(fā)熱、疼痛或焦慮等情況。呼吸頻率持續(xù)>30次/分提示嚴(yán)重呼吸窘迫,需立即干預(yù)。呼吸減慢(<12次/分):需警惕呼吸抑制,常見(jiàn)于鎮(zhèn)靜劑或阿片類(lèi)藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高、代謝性堿中毒、呼吸肌疲勞等。呼吸頻率<8次/分為危急狀態(tài)。2呼吸模式識(shí)別正常呼吸:節(jié)律規(guī)則,深淺均勻,胸腹部運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)潮式呼吸:呼吸由淺慢逐漸加深加快,然后又逐漸變淺變慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停,周而復(fù)始。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心力衰竭晚期。Kussmaul呼吸:深大而規(guī)則的呼吸,見(jiàn)于代謝性酸中毒(如糖尿病酮癥酸中毒),機(jī)體試圖通過(guò)排出CO2來(lái)代償酸中毒。Biot呼吸:呼吸節(jié)律完全不規(guī)則,深淺不一,間有呼吸暫停。見(jiàn)于腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等嚴(yán)重腦損傷。3呼吸音聽(tīng)診定期聽(tīng)診肺部呼吸音對(duì)評(píng)估肺部狀況至關(guān)重要。正常呼吸音清晰,雙肺對(duì)稱(chēng)。異常呼吸音:呼吸音減弱或消失(氣胸、胸腔積液、肺不張);濕啰音(肺水腫、肺炎);干啰音(支氣管痙攣、分泌物阻塞);胸膜摩擦音(胸膜炎)。血氧飽和度與氧療管理脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)脈搏血氧儀通過(guò)紅光和紅外光的吸收差異,無(wú)創(chuàng)測(cè)量動(dòng)脈血氧飽和度。這是ICU最基本、最重要的監(jiān)測(cè)手段之一。正常值:健康人SpO2通常在95%-100%目標(biāo)范圍:危重患者一般維持在94%-98%。過(guò)低提示缺氧,過(guò)高可能導(dǎo)致氧中毒和高碳酸血癥(COPD患者)。警報(bào)設(shè)置:下限通常設(shè)為90%,上限根據(jù)疾病類(lèi)型設(shè)定(COPD患者可能設(shè)為92%)。影響SpO2準(zhǔn)確性的因素周?chē)h(huán)不良(休克、低血壓、血管收縮)皮膚色素沉著、指甲油電刀干擾、肢體運(yùn)動(dòng)偽差一氧化碳中毒(SpO2正常但實(shí)際嚴(yán)重缺氧)氧療原則與方法氧療目標(biāo):維持足夠的組織氧供,避免低氧和氧中毒鼻導(dǎo)管/鼻塞:氧流量1-6L/min,FiO2約24%-44%,適用于輕度缺氧患者簡(jiǎn)易面罩:氧流量5-10L/min,FiO2約40%-60%,適用于中度缺氧儲(chǔ)氧面罩:氧流量10-15L/min,FiO2可達(dá)60%-90%,適用于嚴(yán)重缺氧高流量鼻導(dǎo)管(HFNC):加溫加濕的高流量氧氣,流量可達(dá)60L/min,提供較高且穩(wěn)定的FiO2,舒適度好,近年在ICU廣泛應(yīng)用。氧療監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?評(píng)估PaO2、PaCO2和pH值,指導(dǎo)氧療調(diào)整。氣道管理與分泌物清理體位管理昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位或頭高30度仰臥位,防止舌后墜和誤吸。定時(shí)翻身,促進(jìn)肺部分泌物引流,預(yù)防墜積性肺炎。避免完全平臥,以降低胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氣道分泌物清理危重患者常因意識(shí)障礙、咳嗽無(wú)力導(dǎo)致痰液潴留。通過(guò)拍背、霧化吸入稀釋痰液,鼓勵(lì)有效咳嗽。對(duì)于無(wú)法自主排痰者,需要定時(shí)吸痰,保持氣道通暢。人工氣道護(hù)理對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)患者,需要特別的護(hù)理:妥善固定導(dǎo)管,防止脫落;聲門(mén)下吸引,減少誤吸;定期檢查套囊壓力(25-30cmH2O);口腔護(hù)理,保持清潔;監(jiān)測(cè)插管深度標(biāo)記。感染預(yù)防人工氣道繞過(guò)了上呼吸道的防御屏障,大大增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰前后洗手,使用一次性吸痰管;監(jiān)測(cè)痰液性狀和量,痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)集束化預(yù)防策略。第六章神經(jīng)系統(tǒng)觀察重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)控制著人體的意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主功能,是維持生命活動(dòng)和判斷預(yù)后的關(guān)鍵系統(tǒng)。危重病人的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估需要系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確,任何細(xì)微的變化都可能預(yù)示著嚴(yán)重的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)觀察包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)、顱神經(jīng)功能等多個(gè)方面。對(duì)于顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者,以及存在意識(shí)障礙的各類(lèi)危重患者,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)尤為重要。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)GCS是國(guó)際通用的意識(shí)水平評(píng)估工具,通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,總分3-15分。睜眼反應(yīng)(E,1-4分):4分:自動(dòng)睜眼3分:呼喚睜眼2分:刺激睜眼1分:無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)(V,1-5分):5分:定向力正常4分:言語(yǔ)混亂3分:言語(yǔ)不當(dāng)2分:發(fā)音不清1分:無(wú)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M,1-6分):6分:遵囑活動(dòng)5分:定位疼痛4分:躲避疼痛3分:異常屈曲2分:異常伸展1分:無(wú)反應(yīng)GCS評(píng)分的臨床意義13-15分:輕度意識(shí)障礙,預(yù)后良好9-12分:中度意識(shí)障礙,需密切觀察3-8分:重度昏迷,預(yù)后較差,通常需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道3分:深昏迷,預(yù)后極差監(jiān)測(cè)要點(diǎn)定期評(píng)估(根據(jù)病情每1-4小時(shí)一次)使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),確保不同評(píng)估者結(jié)果可比記錄評(píng)分變化趨勢(shì),比單次分?jǐn)?shù)更有意義GCS下降2分或以上提示病情惡化,需立即通知醫(yī)生腦疝前驅(qū)癥狀監(jiān)測(cè)腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重并發(fā)癥,腦組織通過(guò)顱內(nèi)生理性或病理性孔道向壓力較低的部位移位,壓迫腦干,危及生命。早期識(shí)別腦疝前驅(qū)癥狀,及時(shí)干預(yù),是搶救成功的關(guān)鍵。顱內(nèi)壓增高三主征頭痛:進(jìn)行性加重的劇烈頭痛,晨起或夜間更明顯,咳嗽、用力時(shí)加劇。這是顱內(nèi)壓增高最早、最常見(jiàn)的癥狀。嘔吐:噴射性嘔吐,與進(jìn)食無(wú)關(guān),不伴有惡心,嘔吐后頭痛可暫時(shí)緩解。由于刺激嘔吐中樞所致。視乳頭水腫:眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭充血、邊界模糊、隆起。持續(xù)的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致視力下降甚至失明。Cushing三聯(lián)征這是顱內(nèi)壓急劇增高、腦疝形成的典型表現(xiàn),預(yù)示病情危重:血壓升高:收縮壓明顯升高,脈壓差增大。機(jī)體通過(guò)升高血壓來(lái)維持腦灌注。脈搏緩慢:心率減慢至50-60次/分或更低,由于刺激延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。呼吸異常:呼吸變慢、不規(guī)則,出現(xiàn)潮式呼吸或Biot呼吸,提示腦干受壓。其他重要征象意識(shí)改變:從煩躁不安到嗜睡、昏迷,意識(shí)水平進(jìn)行性下降是腦疝的重要指標(biāo)。瞳孔變化:一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失或遲鈍,提示同側(cè)顳葉鉤回疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。雙側(cè)瞳孔散大提示中腦受壓,預(yù)后極差。去大腦強(qiáng)直:肢體伸直、內(nèi)旋、足跖屈,提示中腦損害。去皮層強(qiáng)直(上肢屈曲,下肢伸直)提示大腦半球廣泛損害。緊急處理一旦懷疑腦疝,立即通知醫(yī)生,抬高床頭30-45度,過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓,甘露醇快速靜脈滴注,準(zhǔn)備急診手術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)案例案例:及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔變化,緊急救治腦疝某45歲男性患者,因車(chē)禍致重型顱腦損傷入院,急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后第二天,患者生命體征平穩(wěn),GCS評(píng)分10分(E3V2M5)。下午15:30,護(hù)士在常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn),患者右側(cè)瞳孔較前稍大,約4mm(左側(cè)3mm),對(duì)光反射稍遲鈍。護(hù)士立即通知值班醫(yī)生,醫(yī)生查體后認(rèn)為需密切觀察,并囑15分鐘評(píng)估一次。16:00再次評(píng)估,右側(cè)瞳孔已擴(kuò)大至5.5mm,對(duì)光反射明顯減弱,患者GCS降至8分(E2V1M5),呼之不應(yīng)。醫(yī)生立即下達(dá)醫(yī)囑:急查頭顱CT,甘露醇250ml快速靜推,過(guò)度通氣,準(zhǔn)備急診手術(shù)。CT顯示術(shù)區(qū)出現(xiàn)急性硬膜下血腫,中線(xiàn)偏移15mm?；颊呔o急再次手術(shù)清除血腫,術(shù)后恢復(fù)良好。案例啟示:這個(gè)案例充分體現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性。護(hù)士通過(guò)細(xì)致的瞳孔觀察,及早發(fā)現(xiàn)了瞳孔的細(xì)微變化,雖然當(dāng)時(shí)患者意識(shí)尚可,但這已經(jīng)是腦疝的早期征象。通過(guò)密集監(jiān)測(cè)、及時(shí)報(bào)告、迅速干預(yù),為患者贏得了寶貴的搶救時(shí)間,避免了不可逆的腦損傷。這也提醒我們,對(duì)于顱腦損傷患者,即使術(shù)后恢復(fù)順利,也要保持高度警惕,因?yàn)槔^發(fā)性腦損傷隨時(shí)可能發(fā)生。第七章液體管理與營(yíng)養(yǎng)支持液體和營(yíng)養(yǎng)管理是危重病人綜合治療的重要組成部分。合理的液體平衡維持著機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,而充足的營(yíng)養(yǎng)支持為組織修復(fù)和康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。危重患者往往存在復(fù)雜的液體和營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂,需要個(gè)體化的精細(xì)管理。液體過(guò)多可導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫,液體不足則引起循環(huán)衰竭、腎功能損害;營(yíng)養(yǎng)不足影響免疫功能和傷口愈合,營(yíng)養(yǎng)過(guò)度則增加代謝負(fù)擔(dān)。因此,準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)和科學(xué)的調(diào)整至關(guān)重要。液體平衡監(jiān)測(cè)液體攝入量記錄詳細(xì)記錄24小時(shí)內(nèi)所有液體攝入,包括:靜脈輸液(晶體液、膠體液、血制品、藥物等)口服液體(飲水、流食、牛奶等)鼻飼管注入(營(yíng)養(yǎng)液、藥物、水分)不顯性攝入(靜脈藥物溶媒、沖管液等)液體排出量記錄精確測(cè)量各種液體排出:尿量(每小時(shí)或每班次記錄,導(dǎo)尿管患者持續(xù)監(jiān)測(cè))引流液(胸腔、腹腔、傷口引流等)胃腸減壓液、糞便(腹瀉時(shí)測(cè)量)嘔吐物、失血量不顯性丟失(呼吸、皮膚蒸發(fā),正常約800-1000ml/天,發(fā)熱或大汗時(shí)增加)液體平衡計(jì)算液體平衡=總攝入量-總排出量正平衡:攝入>排出,提示液體潴留,見(jiàn)于心腎功能不全、過(guò)度補(bǔ)液等負(fù)平衡:攝入<排出,提示液體不足,見(jiàn)于脫水、大量失血或引流、利尿劑使用等體重監(jiān)測(cè):每日定時(shí)測(cè)量體重(最好晨起排空膀胱后),急性體重增加提示液體潴留,減輕提示液體丟失或營(yíng)養(yǎng)不良尿量意義:尿量是評(píng)估腎灌注和容量狀態(tài)的重要指標(biāo)。正常尿量約1-2ml/kg/h(成人約50-100ml/h)。尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上定義為少尿,提示腎前性(血容量不足、心功能不全)、腎性(急性腎損傷)或腎后性(尿路梗阻)原因,需及時(shí)查因處理。尿量過(guò)多(>2.5ml/kg/h)可見(jiàn)于大量補(bǔ)液后、利尿劑使用、糖尿病、尿崩癥等。營(yíng)養(yǎng)支持原則早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先研究表明,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(入ICU后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始)可維護(hù)腸黏膜屏障功能,減少細(xì)菌移位和感染并發(fā)癥,改善免疫功能,縮短住院時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑:口服:適用于意識(shí)清楚、吞咽功能正常的患者鼻胃管/鼻腸管:最常用,適用于消化道功能基本正常者胃造瘺/空腸造瘺:適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng):抬高床頭30-45度,預(yù)防誤吸從低濃度、小劑量開(kāi)始,逐漸增加監(jiān)測(cè)胃殘余量,過(guò)多時(shí)暫停或減速觀察腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)輔助當(dāng)腸道功能?chē)?yán)重受損、無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),需要部分或全部腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證:腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重腹瀉急性重癥胰腺炎短腸綜合征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或不足營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo):血糖、血脂、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白)、腎功能、電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:體重、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡并發(fā)癥監(jiān)測(cè):高血糖、電解質(zhì)紊亂(低磷、低鉀、低鎂)、肝功能損害、導(dǎo)管相關(guān)感染第八章護(hù)理安全與心理支持危重病人的護(hù)理不僅僅是監(jiān)測(cè)生命體征和執(zhí)行醫(yī)囑,更包括全方位的安全防護(hù)和人文關(guān)懷?；颊呱砩线B接著各種管道和監(jiān)護(hù)設(shè)備,長(zhǎng)期臥床,意識(shí)可能不清,這些都增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),疾病的打擊和ICU環(huán)境的陌生,使患者及家屬承受巨大的心理壓力。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理需要技術(shù)與人文并重,既要確保醫(yī)療安全,預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥,又要給予患者和家屬充分的情感支持,幫助他們建立信心,積極配合治療,促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理安全要點(diǎn)管道安全管理危重患者通常有多條管道:氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、