不孕不育診療流程手冊首次就診時，醫(yī)生會詳細收集夫妻雙方的完整病史。女方需提供月經(jīng)史（初潮年齡、周期長度、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量及是否規(guī)律）、婚育史（妊娠次數(shù)、分娩方式、流產(chǎn)或?qū)m外孕史及處理情況）、既往病史（盆腔炎、結(jié)核、甲狀腺疾病等）、手術史（闌尾切除、卵巢囊腫剔除、宮腔鏡或腹腔鏡手術）、避孕方式及時間、性生活頻率與是否規(guī)律。男方需說明精液檢查史（若有）、性功能情況（勃起、射精是否正常）、既往疾?。ㄈ傺?、睪丸炎、精索靜脈曲張）、手術史（隱睪手術、輸精管結(jié)扎）及用藥史（化療藥物、激素等）。同時關注雙方生活習慣，如吸煙飲酒頻率、職業(yè)暴露（高溫、輻射、化學物質(zhì)）、體重指數(shù)（BMI）及近期心理壓力狀態(tài)。強調(diào)夫妻雙方需同時就診，因不孕因素可能涉及雙方?；A檢查階段，男方優(yōu)先進行精液分析，檢查前需禁欲27天（推薦35天），采用手淫法取精（避免使用含殺精劑的避孕套），樣本需完整收集并在30分鐘內(nèi)送檢，保持溫度2037℃。實驗室按WHO第5版標準檢測，關鍵指標包括：精液量≥1.5ml，pH≥7.2，精子濃度≥15×10?/ml，總精子數(shù)≥39×10?，前向運動精子（PR）≥32%，正常形態(tài)精子≥4%。若一次結(jié)果異常，需間隔24周復查2次以確認。女方基礎檢查包括：①基礎內(nèi)分泌檢測，在月經(jīng)周期第24天（或閉經(jīng)時任意時間）空腹抽取靜脈血，檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）。FSH＞10IU/L提示卵巢儲備功能下降，PRL升高需排除垂體瘤；②經(jīng)陰道超聲檢查，月經(jīng)周期第24天評估竇卵泡計數(shù)（AFC，雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)＜57個提示卵巢儲備降低）、子宮形態(tài)（有無肌瘤、腺肌癥）、內(nèi)膜厚度及回聲（排除息肉、粘連）；③排卵監(jiān)測，可通過基礎體溫（BBT）記錄（雙相體溫提示可能排卵）、尿排卵試紙（LH峰出現(xiàn)后2436小時排卵）或周期第10天起超聲監(jiān)測卵泡（優(yōu)勢卵泡直徑達1820mm時注射絨促性素（hCG）誘導排卵）。若基礎檢查未發(fā)現(xiàn)明確異常或存在可疑因素，需進一步排查。女方輸卵管通暢性檢查首選子宮輸卵管造影（HSG），需在月經(jīng)干凈37天進行，檢查前需排除急性生殖道炎癥（查白帶常規(guī)）及妊娠（尿hCG陰性）。操作時經(jīng)宮頸置入導管，緩慢注入碘海醇等造影劑，在X線或超聲下觀察造影劑在宮腔、輸卵管的充盈及盆腔彌散情況。術后可能出現(xiàn)少量陰道出血或下腹脹痛，需口服抗生素3天，2周內(nèi)禁止性生活及盆浴。若HSG提示輸卵管阻塞或積水，或懷疑宮腔病變（如內(nèi)膜息肉、粘連），需行宮腔鏡檢查，可同時進行息肉切除、粘連分離等治療。對于反復種植失敗、嚴重內(nèi)異癥或懷疑盆腔粘連者，建議腹腔鏡檢查，可直視盆腔情況并處理異位病灶、粘連或輸卵管積水。男方若精液分析提示嚴重少弱畸精子癥（如精子濃度＜5×10?/ml，PR＜10%，正常形態(tài)＜1%），需進一步檢查：①內(nèi)分泌激素：檢測FSH、LH、睪酮（T），F(xiàn)SH升高提示睪丸生精功能受損；②遺傳學檢查：染色體核型分析（排除克氏綜合征等）、Y染色體微缺失檢測（AZF區(qū)域缺失與嚴重少弱精相關）；③睪丸穿刺或活檢：適用于無精子癥患者，若精液離心未見精子，需檢測血清FSH、抑制素B，結(jié)合超聲（睪丸體積、有無精索靜脈曲張），必要時行睪丸穿刺，若能獲取精子可用于試管嬰兒。根據(jù)檢查結(jié)果明確不孕類型：①排卵障礙性不孕：表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，基礎體溫單相，超聲監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，內(nèi)分泌提示FSH/LH異常、E2低下或PCOS（LH/FSH≥23，T升高，超聲提示卵巢多囊樣改變）；②輸卵管因素不孕：HSG或腹腔鏡證實輸卵管阻塞、積水、粘連；③男方因素不孕：精液分析異常（少、弱、畸精子癥或無精子癥）；④子宮內(nèi)膜容受性異常：超聲提示內(nèi)膜?。ǎ?mm）、回聲不均，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)粘連、息肉；⑤免疫性不孕：排除其他因素后，檢測抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等（臨床意義存在爭議，需結(jié)合其他指標）；⑥不明原因不孕：所有檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，占不孕的10%20%。治療方案根據(jù)病因制定?；A治療包括：①生活方式調(diào)整：BMI控制在18.524.9，超重者減重5%10%可改善排卵；戒煙酒，避免接觸有毒物質(zhì)；②誘導排卵：適用于排卵障礙患者，首選克羅米芬（CC）50100mg/日，月經(jīng)第35天起始，連用5天，超聲監(jiān)測卵泡；若CC抵抗，換用來曲唑（LE）2.55mg/日，同樣月經(jīng)第35天使用；③宮腔內(nèi)人工授精（IUI）：適用于男方輕中度少弱精、宮頸因素不孕或不明原因不孕。女方需監(jiān)測排卵，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時注射hCG500010000IU，2436小時后行IUI，將優(yōu)化處理后的精子懸液通過導管注入宮腔，術后黃體支持（地屈孕酮10mgbid×14天）。若基礎治療36周期未妊娠，或存在嚴重輸卵管阻塞、男方重度少弱精、子宮內(nèi)膜異位癥ⅢⅣ期，建議試管嬰兒（IVFET）。流程如下：①促排卵：根據(jù)卵巢儲備選擇方案，卵巢功能正常者多用長方案（月經(jīng)第21天注射GnRH激動劑降調(diào)，14天后加用促性腺激素（Gn），如果納芬、尿促性素（HMG），監(jiān)測激素及卵泡，當主導卵泡直徑≥18mm時注射hCG）；卵巢功能減退者用拮抗劑方案（月經(jīng)第2天起用Gn，第6天或卵泡直徑≥14mm時加用GnRH拮抗劑至hCG日）；②取卵：hCG注射后36小時經(jīng)陰道超聲引導下取卵，靜脈麻醉下進行，術后觀察2小時；③受精：常規(guī)IVF（精子與卵子共培養(yǎng)）或卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI，適用于嚴重少弱精或前次受精失?。?；④胚胎培養(yǎng)：受精卵發(fā)育至第3天（卵裂期胚胎）或第56天（囊胚），根據(jù)質(zhì)量評分選擇優(yōu)質(zhì)胚胎；⑤胚胎移植：鮮胚移植（取卵后第3或5天）或凍胚移植（內(nèi)膜準備可采用自然周期、促排卵周期或激素替代周期，內(nèi)膜厚度≥7mm且血流良好時移植）；⑥黃體支持：移植后使用黃體酮（肌注、陰道用或口服）至孕1012周；⑦妊娠檢測：移植后1214天查血βhCG，陽性者2周后超聲確認宮內(nèi)妊娠，可見胎芽胎心為臨床妊娠。治療后需規(guī)范隨訪。臨床妊娠者，早孕期監(jiān)測血hCG翻倍情況（正