最新溶栓指南急性缺血性卒中（AIS）靜脈溶栓的核心推薦基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，時(shí)間窗為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），符合ECASSⅢ研究標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明確或醒后卒中患者，若多模式影像學(xué)（CTP或MRIDWI/FLAIR）提示缺血半暗帶存在（核心梗死體積<70ml且缺血半暗帶與核心體積比>1.8），可將時(shí)間窗延長(zhǎng)至624小時(shí)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。藥物選擇以阿替普酶（rtPA）為首選，劑量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%劑量在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)輸注60分鐘。替奈普酶（TNKtPA）作為替代方案，適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)且NIHSS評(píng)分≤25分的患者，劑量0.25mg/kg（最大25mg）單次靜脈推注（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），其血管再通率與rtPA相當(dāng)，但給藥更便捷。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓的時(shí)間窗為癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），若癥狀持續(xù)>12小時(shí)但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或嚴(yán)重心力衰竭，仍可考慮溶栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。藥物選擇需結(jié)合患者體重，替奈普酶（TNKtPA）3050mg（體重<60kg者30mg，每增加10kg遞增5mg，最大50mg）單次靜脈推注為優(yōu)先推薦（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；阿替普酶采用90分鐘加速方案（首劑15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg（最大50mg）輸注30分鐘，再0.5mg/kg（最大35mg）輸注60分鐘）；瑞替普酶（rPA）10MU靜脈推注，30分鐘后重復(fù)10MU。溶栓前需給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg（嚼服）和P2Y12抑制劑（氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），溶栓后抗凝需銜接，普通肝素維持aPTT在5070秒（6小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)），或依諾肝素（年齡<75歲者30mg靜脈推注+1mg/kg皮下注射q12h；≥75歲者0.75mg/kg皮下注射q12h，最大75mg）（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。絕對(duì)禁忌癥包括：①既往腦出血史或近3個(gè)月顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史；②顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；③近3周內(nèi)重大外傷或手術(shù)史；④近2周內(nèi)無(wú)法壓迫止血的血管穿刺；⑤活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)（如血小板<100×10?/L）；⑥未控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，經(jīng)降壓治療未達(dá)標(biāo)）；⑦缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)已使用口服抗凝藥且INR>1.7（或新型口服抗凝藥未達(dá)治療窗）。相對(duì)禁忌癥包括：①年齡>80歲（AIS）或>75歲（STEMI）；②近3個(gè)月缺血性卒中史（非腦出血）；③嚴(yán)重糖尿病性視網(wǎng)膜病變；④妊娠或產(chǎn)后1周；⑤難治性高血壓（溶栓前血壓持續(xù)>180/110mmHg）；⑥近期曾使用鏈激酶（5天2年內(nèi)）或過(guò)敏史（僅針對(duì)鏈激酶）。溶栓后監(jiān)測(cè)需全程進(jìn)行，AIS患者神經(jīng)功能評(píng)估每15分鐘1次（前2小時(shí)），隨后每30分鐘1次（至6小時(shí)），之后每小時(shí)1次（至24小時(shí)）；血壓監(jiān)測(cè)頻率同神經(jīng)功能評(píng)估，目標(biāo)血壓<180/105mmHg（前24小時(shí)），若收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg，可選用拉貝洛爾（1020mg靜脈推注，1020分鐘重復(fù)，最大300mg）或尼卡地平（5mg/h起始，每515分鐘調(diào)整，最大15mg/h）。STEMI患者需監(jiān)測(cè)ST段回落（溶栓后90分鐘回落>50%提示再通）、心肌酶譜及心電圖變化，若再通失?。⊿T段回落<50%、持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)盡快行補(bǔ)救PCI（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。出血并發(fā)癥處理強(qiáng)調(diào)快速識(shí)別與干預(yù)。顱內(nèi)出血（ICH）需立即停用所有溶栓、抗凝及抗血小板藥物，急查頭顱CT，若4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)rtPA，可給予凝血酶原復(fù)合物（PCC，2550U/kg）或新鮮冰凍血漿（FFP，1520ml/kg），血小板減少者輸注血小板（1單位單采血小板）。消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h維持），局部出血（如穿刺點(diǎn)）采用壓迫止血。過(guò)敏反應(yīng)（罕見(jiàn)，多見(jiàn)于鏈激酶）需立即停用藥物，給予腎上腺素（0.30.5mg皮下注射）、抗組胺藥（如苯海拉明50mg靜脈注射）及糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍125mg靜脈注射）。特殊人群管理中，老年患者（>80歲）AIS溶栓需個(gè)體化評(píng)估，盡管ECASSⅢ研究顯示其獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡，但需更嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<160/90mmHg）；腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）患者使用替奈普酶需減量（0.15mg/kg），避免藥物蓄積；孕婦僅在危及生命且無(wú)其他選擇時(shí)考慮溶栓，需產(chǎn)科協(xié)同評(píng)估，溶栓藥物（如rtPA）雖可通過(guò)胎盤(pán)，但目前無(wú)明確胎兒毒性證據(jù)。多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵，AIS需確保門(mén)針時(shí)間（DNT）≤60分鐘（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），STEMI需≤30分鐘（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），涉及急診科、神經(jīng)科/心內(nèi)科、影像科及檢驗(yàn)科的快速聯(lián)動(dòng)。溶栓后24小時(shí)內(nèi)AIS患者避免抗血小板治療（除阿替普酶溶栓后24小時(shí)若未出血可啟動(dòng)阿司匹林100mg/d），STEMI患者需長(zhǎng)