兒童N甲基D天冬氨酸受體抗體腦炎診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2025)兒童N甲基D天冬氨酸受體抗體腦炎（抗NMDAR腦炎）是一種由抗NMDAR抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎，好發(fā)于兒童及青少年，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期識別與規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從診斷與治療兩方面闡述臨床實(shí)踐要點(diǎn)。一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)兒童抗NMDAR腦炎起病可急可緩，病程多呈進(jìn)展性，典型癥狀按時間順序可分為前驅(qū)期、核心癥狀期及恢復(fù)期，但各期界限常不清晰。1.前驅(qū)期（12周）：約50%70%患兒出現(xiàn)非特異性癥狀，如發(fā)熱（多為低熱）、頭痛、上呼吸道感染樣表現(xiàn)，部分伴惡心、嘔吐，易被誤診為病毒性感冒或胃腸炎。2.核心癥狀期：精神行為異常：為最常見首發(fā)癥狀（60%80%），表現(xiàn)為性格突變（如原本安靜患兒突然易怒、攻擊行為）、注意力渙散、睡眠倒錯（白天嗜睡、夜間躁動）、言語減少或重復(fù)刻板語言，年幼兒童可表現(xiàn)為易激惹、拒絕互動。運(yùn)動障礙與癲癇：約70%90%患兒出現(xiàn)運(yùn)動異常，包括口面部不自主運(yùn)動（如咀嚼、伸舌、做鬼臉）、肢體震顫、肌陣攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)角弓反張或強(qiáng)直陣攣發(fā)作；癲癇發(fā)生率約40%60%，以全面性發(fā)作或局灶性發(fā)作多見，部分表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。自主神經(jīng)功能障礙：約30%50%患兒出現(xiàn)，多見于病程中晚期，表現(xiàn)為高熱（體溫＞39℃，對抗感染治療無效）、心律失常（竇性心動過速最常見，可伴房室傳導(dǎo)阻滯）、血壓波動（陣發(fā)性高血壓或低血壓）、唾液分泌增多、瞳孔散大或不等大。意識障礙：隨病情進(jìn)展，約50%患兒出現(xiàn)不同程度意識水平下降，從嗜睡到昏迷，部分伴中樞性通氣不足需機(jī)械通氣支持。語言障礙：約40%50%患兒出現(xiàn)，表現(xiàn)為言語減少、命名不能，年幼兒童可出現(xiàn)語言倒退（如已會說話的幼兒退化為咿呀學(xué)語）。（二）輔助檢查1.抗體檢測：為確診關(guān)鍵。推薦同時檢測腦脊液（CSF）與血清抗NMDAR抗體，采用活細(xì)胞免疫熒光法（CBA）或流式細(xì)胞術(shù)，需在具備資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。CSF抗體陽性率（80%90%）高于血清（約60%70%），部分患兒早期抗體滴度低，需動態(tài)復(fù)查（病程2周后陽性率更高）。2.腦脊液常規(guī)與生化：多表現(xiàn)為輕度炎癥，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高（通常＜100×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白輕度升高（＜1g/L），糖及氯化物正常。約10%20%患兒CSF完全正常。3.腦電圖（EEG）：無特異性，但可輔助評估腦功能。常見彌漫性慢波（θ或δ波），部分可見局灶性慢波或癲癇樣放電（棘波、尖波）。約10%15%患兒EEG正常。4.神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI：約50%70%患兒MRI無異常，部分可見顳葉、海馬、島葉或皮層下白質(zhì)T2/FLAIR高信號，多為輕度、對稱性改變，強(qiáng)化不明顯。PET/CT：非必需檢查，部分患兒可見額葉、顳葉或基底節(jié)區(qū)代謝增高，有助于評估腦功能受累范圍。5.腫瘤篩查：兒童抗NMDAR腦炎合并腫瘤（主要為卵巢畸胎瘤）的概率顯著低于成人（＜5%），但12歲以上女性仍需常規(guī)行盆腔超聲或MRI篩查；男性及年幼女性可酌情篩查胸部、腹部影像學(xué)。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025修訂版）需滿足以下全部條件：1.核心癥狀：至少具備以下2項(xiàng)：①精神行為異常；②運(yùn)動障礙/癲癇；③自主神經(jīng)功能障礙；④語言障礙/意識障礙。2.CSF或血清抗NMDAR抗體陽性（采用CBA法）。3.排除其他病因：如病毒性腦炎（HSV、EBV等PCR檢測陰性）、代謝性腦?。ㄑ?、乳酸、氨基酸譜正常）、遺傳性腦?。ɑ驒z測無致病性突變）、精神疾?。o精神疾病家族史，抗精神病藥治療無效）等。二、治療原則（一）一線免疫治療（確診后立即啟動）1.糖皮質(zhì)激素：首選甲潑尼龍沖擊治療，劑量1030mg/kg/d（最大1g/d），靜脈滴注，連續(xù)35天；隨后改為口服潑尼松12mg/kg/d（最大60mg/d），46周內(nèi)緩慢減量（每2周減10%20%），總療程約36個月。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：劑量0.4g/kg/d，連續(xù)5天（總劑量2g/kg）?？膳c激素聯(lián)合使用（推薦），或作為激素禁忌時的替代方案。3.血漿置換（PE）：適用于重癥（如昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)）或激素/IVIG治療35天無改善者。推薦5次置換（每2天1次），每次置換量11.5倍血漿容量（約40ml/kg/次）。（二）二線免疫治療（一線治療無效或復(fù)發(fā)時使用）1.利妥昔單抗（抗CD20單抗）：為首選二線藥物。兒童推薦劑量375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次；或1000mg/m2，間隔2周靜脈滴注2次（適用于體表面積＞1.5m2者）。用藥前需篩查乙肝病毒（HBV）、EBV等，預(yù)防感染（如接種滅活疫苗，避免活疫苗）。2.環(huán)磷酰胺（CTX）：用于利妥昔單抗不耐受或無效者。劑量500750mg/m2，靜脈滴注，每24周1次，共46次；或口服23mg/kg/d，療程36個月。需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及出血性膀胱炎（予美司鈉預(yù)防）。（三）對癥支持治療1.癲癇管理：首選左乙拉西坦（1030mg/kg/d，分2次）或丙戊酸鈉（2040mg/kg/d，分23次），避免使用苯巴比妥（可能加重意識障礙）或卡馬西平（可能誘發(fā)皮疹）。癲癇持續(xù)狀態(tài)時予地西泮（0.30.5mg/kg/次，最大10mg）靜脈推注，隨后予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注（0.10.5mg/kg/h）。2.精神癥狀控制：首選奧氮平（0.10.3mg/kg/d，分12次）或喹硫平（13mg/kg/d，分2次），避免使用氟哌啶醇（可能誘發(fā)錐體外系反應(yīng)）。嚴(yán)重躁動者可短期使用氯硝西泮（0.010.05mg/kg/次）。3.自主神經(jīng)功能障礙：高熱：物理降溫（冰毯、冰帽）為主，避免使用非甾體抗炎藥（可能影響免疫治療效果）；心律失常：竇性心動過速首選美托洛爾（0.51mg/kg/d，分2次）；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯需臨時起搏器；血壓波動：高血壓予尼卡地平（0.52μg/kg/min），低血壓予去甲腎上腺素（0.050.3μg/kg/min）。4.營養(yǎng)支持與康復(fù)：昏迷或吞咽困難者予鼻飼或靜脈營養(yǎng)，維持熱量100120kcal/kg/d；病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練（包括語言、運(yùn)動功能訓(xùn)練），聯(lián)合作業(yè)治療（OT）與物理治療（PT）。（四）長期隨訪與復(fù)發(fā)管理1.隨訪計(jì)劃：治療后第1、3、6、12個月門診隨訪，評估內(nèi)容包括：臨床癥狀（采用改良Rankin量表mRS評分，目標(biāo)mRS≤2）；抗體滴度（CSF/血清，滴度持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險）；神經(jīng)影像學(xué)（每年1次頭顱MRI）；生長發(fā)育（年幼兒童需評估智力、語言、運(yùn)動發(fā)育商，必要時行兒童行為量表評估）。2.復(fù)發(fā)處理：復(fù)發(fā)率約10%15%（兒童略低于成人），表現(xiàn)為原有癥狀復(fù)現(xiàn)或加重。復(fù)發(fā)時需重新評估抗體滴度及腫瘤（尤其未篩查過的患兒），治療方案同初發(fā)，優(yōu)先使用一線免疫治療（激素+IVIG），無效者換用二線藥