中低收入國家小兒髓母細胞瘤治療的共識指南(2025)小兒髓母細胞瘤是兒童最常見的惡性腦腫瘤之一，占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%20%，好發(fā)于59歲兒童，男性略多于女性。中低收入國家（LMICs）因醫(yī)療資源分布不均、診斷延遲、治療可及性差及長期隨訪體系不完善等問題，患兒5年生存率較發(fā)達國家低30%50%。本共識基于LMICs實際醫(yī)療條件，結(jié)合WHO基本藥物清單、國際兒童腫瘤學(xué)會（SIOP）及美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南核心原則，制定符合資源限制的規(guī)范化診療路徑。一、診斷與分層1.臨床表現(xiàn)識別需重點關(guān)注頭痛（晨起加重、嘔吐后緩解）、步態(tài)不穩(wěn)（小腦受累）、視乳頭水腫（顱內(nèi)高壓）及顱神經(jīng)麻痹（腦干受壓）等典型癥狀。嬰幼兒需警惕頭圍增大、易激惹或發(fā)育倒退?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)在出現(xiàn)上述癥狀2周內(nèi)轉(zhuǎn)診至具備神經(jīng)影像及病理診斷能力的中心。2.影像學(xué)評估首選增強MRI（T1/T2加權(quán)、Flair、DWI及增強序列），重點評估腫瘤位置（中線/小腦半球）、大小、與第四腦室關(guān)系、軟腦膜播散（蛛網(wǎng)膜下腔/脊髓強化結(jié)節(jié)）及腦積水程度。若MRI不可用（約40%LMICs無MRI設(shè)備），推薦64排及以上螺旋CT增強掃描，觀察腫瘤鈣化（約15%）、出血及周圍水腫，結(jié)合CT脊髓造影（碘海醇鞘內(nèi)注射后CT）評估播散（敏感度約70%）。治療前必須完成全腦全脊髓影像評估（MRI優(yōu)先，CT替代），以明確M分期（M0：無播散；M1：腦脊液陽性；M2：腦/脊髓表面播散；M3：實質(zhì)轉(zhuǎn)移；M4：顱外轉(zhuǎn)移）。3.病理學(xué)診斷手術(shù)切除標(biāo)本需行HE染色+免疫組化（至少包括：GFAP、Syn、Ki67、βcatenin、YAP1、GAB1），以區(qū)分經(jīng)典型、促纖維增生/結(jié)節(jié)型、廣泛結(jié)節(jié)型及大細胞/間變型（LC/A）。分子分型（WNT、SHH、Group3、Group4）為預(yù)后關(guān)鍵因素，但LMICs普遍缺乏二代測序（NGS）條件時，可通過βcatenin核陽性（WNT型）、YAP1陽性（SHH嬰兒型）及臨床特征（如<3歲多為SHH或Group3，>10歲多為Group4）進行替代分層。腦脊液細胞學(xué)檢查（離心后沉渣涂片）為M分期必需，建議術(shù)前或術(shù)后72小時內(nèi)完成（避免手術(shù)干擾）。二、治療策略（基于風(fēng)險分層）風(fēng)險分組標(biāo)準(zhǔn)（簡化版）低危組：年齡≥3歲，全切除（術(shù)后MRI增強無殘留），M0，非LC/A型。中危組：年齡≥3歲，次全切除（殘留≤1.5cm2）或M12，或經(jīng)典型/促纖維增生型。高危組：年齡<3歲，LC/A型，M34，或術(shù)后殘留>1.5cm2。（一）手術(shù)治療1.手術(shù)目標(biāo)：最大安全切除（Simpson12級），降低腫瘤負荷并獲取病理。全切除定義為術(shù)后72小時增強MRI無強化病灶（殘留≤0.1cm2）。2.技術(shù)要點：無神經(jīng)導(dǎo)航時，需依賴術(shù)前影像三維重建（CT/MRI融合）定位腫瘤邊界；術(shù)中超聲（IOUS）可替代術(shù)中MRI評估殘留（敏感度85%）；腦積水處理：術(shù)前急性腦積水需先置外引流（EVD），避免腦疝；慢性腦積水可一期切除腫瘤后觀察，若術(shù)后仍存在需行VPS（腦室腹腔分流），但需延遲至化療2周期后（降低感染風(fēng)險）。3.并發(fā)癥管理：后顱窩綜合征（緘默癥）：發(fā)生率約20%，需早期言語康復(fù)（術(shù)后3天啟動）；腦脊液漏：經(jīng)腰大池引流（LDS）保守治療7天無效時再手術(shù)修補；出血：術(shù)中嚴格止血，術(shù)后24小時內(nèi)CT監(jiān)測，血腫>10ml需二次手術(shù)。（二）放療（≥3歲患兒）1.放療指征：所有≥3歲非低危組（中危、高危）均需放療；低危組若為WNT型可考慮降低劑量（但需結(jié)合分子分型）。2.放療技術(shù)：無適形放療（IMRT/VMAT）時，采用三維適形放療（3DCRT），全腦全脊髓（CSI）劑量：低危組23.4Gy（1.8Gy/次），中危組30.6Gy（1.8Gy/次）；后顱窩推量至54Gy（低危）或55.8Gy（中危）；高危組CSI36Gy+后顱窩60Gy。脊髓放療需覆蓋C1至S2，避免遺漏圓錐以下區(qū)域（約10%播散發(fā)生于此）。3.放療毒性管理：急性毒性（惡心、脫發(fā)、骨髓抑制）：予5HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊0.15mg/kg）止吐，GCSF（25μg/kg/d）糾正中性粒細胞減少（ANC<1×10?/L）；長期毒性（神經(jīng)認知損傷）：≤7歲患兒建議CSI劑量≤23.4Gy，聯(lián)合化療（如長春新堿）減少放療量；認知康復(fù)需術(shù)后3個月啟動（每周2次，持續(xù)1年）。（三）化療1.低危組（≥3歲）：術(shù)后放療后予輔助化療（長春新堿1.5mg/m2，d1；順鉑75mg/m2，d1；環(huán)磷酰胺1g/m2，d1，每28天1周期，共6周期）。2.中危組：≥3歲：放療同步長春新堿（1.5mg/m2，每周1次，共6次），放療后予CCG9921方案（洛莫司汀75mg/m2d1，長春新堿1.5mg/m2d1,8，順鉑75mg/m2d1，每6周1周期，共8周期）；<3歲（避免放療）：采用誘導(dǎo)化療（順鉑50mg/m2d13，環(huán)磷酰胺1.2g/m2d1，長春新堿1.5mg/m2d8，每21天1周期，共6周期）+維持化療（長春新堿+卡鉑，共12周期），待≥3歲后評估是否補放療。3.高危組：誘導(dǎo)化療（異環(huán)磷酰胺1.8g/m2d15，美司鈉解救；順鉑20mg/m2d15；長春新堿1.5mg/m2d1,8，每21天1周期，共4周期）；評估緩解后行自體造血干細胞移植（ASCT）：預(yù)處理方案（卡莫司汀600mg/m2d5，依托泊苷750mg/m2d4,3，環(huán)磷酰胺60mg/kgd2,1），適用于有條件開展ASCT的中心；無條件時采用劑量密集化療（順鉑+環(huán)磷酰胺+長春新堿，每14天1周期，共12周期）。藥物可及性調(diào)整：若順鉑不可用，替換為卡鉑（AUC=5，d1）；洛莫司汀短缺時，用尼莫司?。?mg/kg，d1）替代；長春新堿需確保每周期劑量（最大2mg/次），避免因劑量不足降低療效。三、支持治療與隨訪1.支持治療貧血：Hb<70g/L時輸注濃縮紅細胞（10ml/kg），避免過度輸血（鐵過載風(fēng)險）；感染：發(fā)熱性中性粒細胞減少（FN）予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦200mg/kg/d），3天后無效加用抗真菌（卡泊芬凈50mg/d）；營養(yǎng)：體重低于同年齡第5百分位時，予高熱量配方奶（1kcal/ml）或鼻飼，目標(biāo)每日熱量100120kcal/kg；疼痛：采用WHO三階梯方案，輕度疼痛（NRS≤3）用對乙酰氨基酚（15mg/kgq6h），中重度（NRS≥4）予嗎啡（0.10.2mg/kgq4h），避免使用非甾體類抗炎藥（出血風(fēng)險）。2.隨訪計劃治療后2年內(nèi)每3個月1次：MRI（增強）+神經(jīng)系統(tǒng)查體+血常規(guī)；25年每6個月1次：MRI+神經(jīng)認知評估（使用Wechsler兒童智力量表簡化版）；5年后每年1次：關(guān)注內(nèi)分泌功能（生長激素、甲狀腺功能）及二次腫瘤風(fēng)險（頭顱CT每2年1次，避免MRI輻射）。3.復(fù)發(fā)處理局限性復(fù)發(fā)（≤2個病灶）：首選二次手術(shù)切除，術(shù)后予挽救化療（拓撲替康1.5mg/m2d15，每21天1周期）；播散性復(fù)發(fā)：采用靶向治療（SHH型用維莫德吉，250mg/d，需評估皮膚毒性）或免疫治療（PD1抑制劑，如帕博利珠單抗2mg/kgq3w），但需結(jié)合藥物可及性；終末期患兒：以癥狀控制為主（阿片類鎮(zhèn)痛、脫水降顱壓），心理支持（家庭照護者培訓(xùn)）。四、LMICs特殊挑戰(zhàn)應(yīng)對資源優(yōu)化：建立區(qū)域兒童腦瘤中心（每500萬人口1個），集中手術(shù)、放療及病理資源；經(jīng)濟負擔(dān)：將髓母細胞瘤納入國家大病