糖尿病降糖藥物的規(guī)范使用（優(yōu)選）糖尿病降糖藥物的規(guī)范使用微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害3增強(qiáng)骨骼肌、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取、利用，提高它們對(duì)胰島素的敏感性。合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗、卒中等應(yīng)激狀態(tài)改善β細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)胰島素分泌。在長(zhǎng)期使用后，也可降低空腹血糖，可能與提高胰島素敏感性有關(guān)。單用二甲雙胍或磺脲類藥物控制不佳的2型糖尿病患者格列奈類藥物主要分為兩類：瑞格列奈（商品名：諾和龍、孚來(lái)迪等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣等）。主要副作用是水腫、體重增加合理選用口服降糖藥及胰島素，單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥主要副作用是水腫、體重增加增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。糖尿病降糖藥物的規(guī)范使用糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸水平，從而增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性。做好治療中的監(jiān)測(cè)，包括：血糖、尿糖、尿蛋白、血壓、血脂、體重、并發(fā)癥等降糖藥物的規(guī)范化使用4糖尿病管理的“五駕馬車”糖尿病教育及心理治療飲食控制運(yùn)動(dòng)鍛煉血糖自我監(jiān)測(cè)藥物治療5

口服降糖藥胰島素6口服降糖藥分類目前批準(zhǔn)使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑磺脲類藥物格列奈類藥物非促胰島素分泌劑α-糖苷酶抑制劑雙胍類藥物格列酮類藥物7磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類格列美脲（亞莫利、伊瑞）8SU與β細(xì)胞膜上受體結(jié)合，關(guān)閉鉀離子通道，減少細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，細(xì)胞膜去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素分泌SU可加強(qiáng)胰島素與胰島素受體的親和力，改善胰島素受體和受體后缺陷，并可能增加靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)目，增強(qiáng)對(duì)胰島素敏感性SU可抑制肝糖原異生，減少肝糖原輸出增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制9磺脲類藥物適應(yīng)癥飲食治療和體重鍛煉不能使血糖良好控制的糖尿病肥胖的2型糖尿病應(yīng)用雙胍類藥物治療控制血糖不滿意或胃腸道反應(yīng)不能耐受者磺脲類藥物繼發(fā)失效后可以應(yīng)用胰島素聯(lián)合治療10磺脲類藥物不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑血細(xì)胞減少11格列奈類藥物主要分為兩類：瑞格列奈（商品名：諾和龍、孚來(lái)迪等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣等）。格列奈類藥物的特點(diǎn)是起效快，服藥后立即可以進(jìn)餐，在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí)，刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰，能有效地控制餐后高血糖。格列奈類藥物12主要副作用是水腫、體重增加在生理狀態(tài)下，小腸上、中、下三段均可存在α葡萄糖苷酶，在服用α葡萄糖苷酶抑制劑后，上段可被抑制，而糖的吸收僅在中下段，故吸收面積減少，吸收時(shí)間后延，從而對(duì)降低餐后血糖有益。胰島素：一天1次、一天2次、一天3次、一天4次、一天5次5，α-葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用不引起低血糖，與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如發(fā)生低血糖，應(yīng)靜注或口服葡萄糖治療。4，應(yīng)與第一口飯同服。單一用藥效果欠佳時(shí)，與二甲雙胍或格列酮類合用，可加強(qiáng)效果合理選用口服降糖藥及胰島素，單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖譜、尿糖、尿酮體α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年)某些特異性糖尿病，如壞死性胰腺炎消化道反應(yīng)罕見(jiàn)，通常較輕微，偶發(fā)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、和便秘2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年)治療性的生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng))為最基本的治療4，應(yīng)與第一口飯同服。格列奈類藥物通過(guò)抑制胰腺B細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀離子通道(Kir6.2／SUR1)，抑制K+的外流，導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，從而開放電壓依賴的L型鈣離子通道，使胞外Ca2+大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮促進(jìn)胰島素釋放的作用。與磺酰脲類藥物相比，格列奈類藥物具有“快開-快閉”的特性，模仿生理性胰島素分泌的作用，可防止對(duì)B細(xì)胞的過(guò)度刺激，有保護(hù)B細(xì)胞的功能。促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹?fàn)顟B(tài)下服用藥物，僅僅使血中胰島素和葡萄糖水平發(fā)生較輕微的變化，不會(huì)引起低血糖風(fēng)險(xiǎn)。格列奈類藥物作用機(jī)制132型糖尿病患者經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)未能有效控制高血糖，而胰島B細(xì)胞尚有一定分泌胰島素功能，卻又不足以抑制餐后血糖升高者單一用藥效果欠佳時(shí)，與二甲雙胍或格列酮類合用，可加強(qiáng)效果格列奈類藥物適應(yīng)癥14低血糖一般較輕微消化道反應(yīng)罕見(jiàn)，通常較輕微，偶發(fā)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、和便秘過(guò)敏反應(yīng)偶見(jiàn)皮膚瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹肝臟酶升高僅見(jiàn)于個(gè)別患者，且為輕度和短暫性的格列奈類不良反應(yīng)15α-糖苷酶抑制劑及注意事項(xiàng)1，α-葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奧恬蘋（米格列醇）2，不能作為1型糖尿病患者的主要治療藥3，服藥前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)肝腎功能，肝腎功能不全時(shí)不宜使用。4，應(yīng)與第一口飯同服。5，α-葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用不引起低血糖，與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如發(fā)生低血糖，應(yīng)靜注或口服葡萄糖治療。服用蔗糖或一般甜食無(wú)效。（因?yàn)樵擃愃幰种屏甩?糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）無(wú)效，要用腸道可以直接吸收的單糖（葡萄糖））16首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年)某些特異性糖尿病，如壞死性胰腺炎1型糖尿病患者需要終身應(yīng)用胰島素作替代治療在長(zhǎng)期使用后，也可降低空腹血糖，可能與提高胰島素敏感性有關(guān)。增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。噻唑烷二酮類藥物適應(yīng)癥為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐時(shí)或餐后服用。第1、2代磺脲類藥物：每天2—3次服用2，不能作為1型糖尿病患者的主要治療藥單一用藥效果欠佳時(shí)，與二甲雙胍或格列酮類合用，可加強(qiáng)效果少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害在生理狀態(tài)下，小腸上、中、下三段均可存在α葡萄糖苷酶，在服用α葡萄糖苷酶抑制劑后，上段可被抑制，而糖的吸收僅在中下段，故吸收面積減少，吸收時(shí)間后延，從而對(duì)降低餐后血糖有益。某些特異性糖尿病，如壞死性胰腺炎食物中的淀粉（多糖）經(jīng)口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少數(shù)葡萄糖分子的低聚糖（或稱寡糖）以及雙糖或三糖，進(jìn)入小腸經(jīng)α-葡萄糖苷酶作用分解為單個(gè)葡萄糖，為小腸吸收。在生理狀態(tài)下，小腸上、中、下三段均可存在α葡萄糖苷酶，在服用α葡萄糖苷酶抑制劑后，上段可被抑制，而糖的吸收僅在中下段，故吸收面積減少，吸收時(shí)間后延，從而對(duì)降低餐后血糖有益。在長(zhǎng)期使用后，也可降低空腹血糖，可能與提高胰島素敏感性有關(guān)。α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制17α-糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)治療后，血糖控制不理想時(shí)，可作為首選，尤其適用于肥胖和餐后高血糖患者?？膳c磺脲、雙胍類藥物兩種或三種藥聯(lián)合使用，即當(dāng)單用降糖效果不理想時(shí)即可聯(lián)合用藥?？稍?、2型糖尿病人使用胰島素治療時(shí)使用該藥，以減少胰島素用量。可用于IGT人群。18

主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛α-糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)19雙胍類藥物主要品種:苯乙雙胍(降糖靈，DBI);二甲雙胍(降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等);丁二胍。單用不會(huì)引起低血糖。是口服降糖藥中的元老。降糖作用肯定，不誘發(fā)低血糖，具有降糖作用以外的心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等，但對(duì)于有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐時(shí)或餐后服用。20在肝臟，主要減少肝糖元輸出，還可抑制肝糖元異生和分解，從而降低空腹血糖、空腹胰島素水平。促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖無(wú)氧酵解，增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的利用抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸水平，從而增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性。另有研究表明，雙胍類藥物能增加胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)的分泌，GLP-1可促進(jìn)2型糖尿病患者葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。雙胍類藥物還可抑制GLP-1降解酶——二肽基肽酶4(DPP-4)的活性，延長(zhǎng)GLP-1的作用時(shí)間。雙胍類藥物作用機(jī)制21雙胍類藥物適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病對(duì)于1型或2型糖尿病,與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生也可與磺脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用22雙胍類藥物不良反應(yīng)和禁忌癥不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸禁忌癥：乳酸性酸中毒嚴(yán)重肝、腎功能不全嚴(yán)重缺氧、心衰過(guò)敏23包括吡格列酮、羅格列酮。作為過(guò)氧化物酶體增殖蛋白激活性受體γ（PPARγ）的高度選擇性及強(qiáng)力的激動(dòng)劑，PPARγ被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，這些基因的功能涉及葡萄糖的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用及脂肪代謝的調(diào)節(jié)。改善β細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)胰島素分泌。

增強(qiáng)骨骼肌、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取、利用，提高它們對(duì)胰島素的敏感性。噻唑烷二酮類藥物（TZDs）作用機(jī)制24噻唑烷二酮類藥物適應(yīng)癥2型糖尿病患者。通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病患者單用二甲雙胍或磺脲類藥物控制不佳的2型糖尿病患者單用胰島素控制不佳的2型糖尿病患者25主要副作用是水腫、體重增加應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝功能低血糖較少發(fā)生少見(jiàn)有貧血噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng)26第1、2代磺脲類藥物：每天2—3次服用第3代磺脲類藥物：早餐前服用，每日一次格列奈類藥物：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥a-糖苷酶抑制劑：餐時(shí)和飯一起嚼碎服用雙胍類藥物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收格列酮類藥物：空腹服用，每日一次口服降糖藥服用時(shí)間27胰島素分類胰島素分類短效胰島素預(yù)混胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素根據(jù)作用時(shí)間分類根據(jù)來(lái)源分類動(dòng)物胰島素基因重組人胰島素胰島素類似物28胰島素適應(yīng)癥1型糖尿病患者需要終身應(yīng)用胰島素作替代治療

2型糖尿病患者有以下情況：妊娠、哺乳期磺脲類藥物原發(fā)和繼發(fā)性失效顯著消瘦同時(shí)患有需要用糖皮質(zhì)激素治療的疾病，如SLE某些特異性糖尿病，如壞死性胰腺炎某些新診斷的2型糖尿病急性代謝紊亂血糖控制不良的增殖性視網(wǎng)膜病變重癥糖尿病腎病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗、卒中等應(yīng)激狀態(tài)肝、腎功能不全29胰島素治療方案補(bǔ)充（聯(lián)合）治療