主要內(nèi)容（一）概述（二）中毒路徑與機制（三）

病情評定（四）

搶救標準（五）

護理辦法（六）護理查房第1頁概述★屬于有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物★當(dāng)前在我國廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中★對人、畜、家禽都有毒性★多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。第2頁中毒路徑與機制中毒路徑

1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護不妥（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式第3頁中毒路徑與機制毒物分類劇毒：3911、1605、1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等低毒：辛硫磷等毒性程度第4頁中毒路徑與機制毒物吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等第5頁中毒路徑與機制毒性機制

A中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體第6頁病情評定—臨床表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入路徑親密相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，普通在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情快速發(fā)展。第7頁病情評定—臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、還有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱??？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品反抗第8頁病情評定—臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引發(fā)周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品反抗第9頁病情評定—臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等第10頁病情評定—臨床表現(xiàn)4其它癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡第11頁病情評定—輔助檢驗◎血液檢驗：全血膽堿酯酶活（CHE）測定——特異性指標◎尿液檢驗：尿液中有有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物第12頁病情評定—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%第13頁搶救標準—普通搶救⑴普通搶救標準：降低吸收，加緊排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B去除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用

MgSO4導(dǎo)瀉眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃

敵百蟲不能用堿性溶液洗胃

對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃第14頁搶救標準—解毒藥品應(yīng)用⑵解毒藥品應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：去除或降低M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改進呼吸中樞抑制依據(jù)病情每10min~30min或

1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐步減量或延長間隔時間阿托品化表現(xiàn)

①瞳孔較前擴大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌降低，無汗，口干④肺部濕啰音降低

⑤心率增快第15頁搶救標準—解毒藥品應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一個應(yīng)用，忌同時應(yīng)用兩種以上解磷注射液第16頁搶救標準—對癥處理⑶對癥處理預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭第17頁護理辦法—病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔觀察：瞳孔縮小是有機磷農(nóng)藥中毒特征之一3、應(yīng)用阿托品觀察

A阿托品使用注意事項

①阿托品不能作為預(yù)防用藥

②阿托品心臟興奮作用強，應(yīng)充分吸氧

③及時糾正酸中毒，因為膽堿酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大量使用低濃度阿托品輸液時，可發(fā)生低滲，致紅細胞破壞而溶血第18頁

B阿托品化和阿托品中毒主要區(qū)分護理辦法—病情觀察區(qū)分阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或含糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度擴大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動過速、甚至有室顫發(fā)生第19頁護理辦法—病情觀察4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥品（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、親密觀察防范反跳和猝死發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等第20頁護理辦法—維持有效通氣功效?使用阿托品，降低腺體分泌?及時去除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開?維持有效通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給氧，機械通氣第21頁護理辦法—洗胃護理洗胃要盡早、徹底、重復(fù)洗胃液選擇洗胃過程中病情觀察第22頁護理辦法—心理護理A依據(jù)病人不一樣心理特點給予心理疏導(dǎo)B做好家眷思想工作第23頁CompanyLogo護理查房一、現(xiàn)病史:患者因口服液農(nóng)藥毒死蜱30ml一小時余收住我科。在當(dāng)?shù)卦\所給予機械洗胃，待胃液澄清后轉(zhuǎn)入我院，急診給予“解磷定”及平衡液搶救處理及完善相關(guān)檢驗后擬“農(nóng)藥中毒（毒死蜱）”收住我科。病例匯報：患者崔桃香，女性，46歲，于年2月12日22:23入院。第24頁CompanyLogo護理查房三、個人史四、生命體征二、即往史平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥品過敏史。生于原籍，在原籍長大，無外地居住史。無疫區(qū)，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸毒史，無吸煙嗜酒史。生命體征：體溫36.5攝氏度，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分血壓：92/68mmHg第25頁CompanyLogo護理查房五、普通情況神志清醒，無震顫，皮膚無濕潤，左手見散在丘疹及脫屑，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約4.5mm，對光反射靈敏。六、輔助檢驗五、普通情況.7.7床邊心電圖;竇性心動過緩、PR縮短

7.8輔助檢驗：膽堿酯酶2394U/L，白細胞計數(shù)10.6×109/L,心梗三項及血凝未見異常。7.9膽堿酯酶2467U/L，7.10膽堿酯酶2832U/L，7.12膽堿酯酶3017U/L，7.15膽堿酯酶3740U/L。第26頁CompanyLogo七、入院診療：急性有機磷農(nóng)藥中毒（毒死蜱）

八、當(dāng)前治療：入院后即遵醫(yī)囑予吸氧，完善各項相關(guān)檢驗，禁食，下病重通知，記24小時出入量，監(jiān)測各項生命體征，保持呼吸道通暢，予阿托品靜推盡快阿托品化，抑酸，抗炎，營養(yǎng)心肌，護肝等對癥處理。第27頁護理診療1.體液不足與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉相關(guān)2.清理呼吸道低效與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多相關(guān)3.潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭4.恐懼、焦慮與預(yù)后相關(guān)

第28頁護理辦法P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉、機體消耗增加相關(guān)。

I:1、遵醫(yī)囑給予靜脈補液，統(tǒng)計病人出入量。2、觀察皮膚彈性等，依據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。勉勵病人少食多餐，多飲水，確保營養(yǎng)和水分攝入。3、保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激。

第29頁護理辦法P2:清理呼吸道低效

與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多相關(guān)

I:1、維持有效通氣功效，保持呼吸道通暢。

2、勉勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。

3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。

4、解毒劑應(yīng)用。使用微泵靜注阿托品，使腺體分泌降低。應(yīng)用標準為早期、足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥。第30頁護理辦法P3:潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭

I:嚴密觀察病人生命體征，觀察神志瞳孔改變，監(jiān)測血電解質(zhì)。發(fā)覺以下情況及時做好配合搶救工作。

（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識含糊或煩躁，提醒發(fā)生急性肺水腫。

（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警覺呼吸衰竭。

（3）若病人意識障礙伴有頭痛、猛烈嘔吐、抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。

應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓改變，記出入量及做好病情統(tǒng)計。

第31頁護理辦法P4:恐懼、焦慮與預(yù)后相關(guān)

I:1、加強心理護理。有機磷中毒原因多是因為患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復(fù)雜心理改變。護理人員應(yīng)細心觀察患者精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺原因、家庭背景，有針對性做好心理護理，并為患者保密。盡可能解除患者思想問題，勉勵患者主動配合治療，去除自殺念頭。并防止患者獨處，移去床旁危險品，預(yù)防患者再次自殺。2、安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強巡視，使用床欄，必要時給予適當(dāng)保護性約束，預(yù)防意外發(fā)生。除做好患者安全防護外，還要預(yù)防傷害他人（包含醫(yī)務(wù)人員）。第32頁其它護理診療5、有誤吸危險6、皮膚完整性受損危險7、知識缺乏缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識第33頁13、出院指導(dǎo)對防護不妥患者：加強防毒宣傳教育工作，講解防護知識；注意生產(chǎn)設(shè)備改進與維修，預(yù)防泄露，健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個人防護辦法，施藥人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并制訂安全保管制度。噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：①配戴個人防護用具，防止皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食;③施藥時注意逆風(fēng)向行進，藥液污染皮膚時，馬上用清水清洗;④施藥后凡接觸藥品用具、衣物與防護用具都需用堿水浸泡，盛過農(nóng)藥容器絕對不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、顯著肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮