腦橋中央髓鞘溶解癥后遺癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女性，65歲，漢族，已婚，退休教師，現(xiàn)居某市和平小區(qū)?；颊哂?024年3月10日因“腦橋中央髓鞘溶解癥治療后遺留右側(cè)肢體活動障礙、吞咽困難1個月”入院，主訴“右側(cè)胳膊腿使不上勁，吃飯總嗆，說話不清楚”，由家屬陪同入院。入院時生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者1個月前因“急性胃腸炎伴嚴重低鈉血癥（血鈉112mmol/L）”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，糾正低鈉過程中（24小時血鈉升高18mmol/L）出現(xiàn)意識模糊、四肢無力，急查頭顱MRI示“腦橋中央?yún)^(qū)對稱性異常信號，符合腦橋中央髓鞘溶解癥表現(xiàn)”，給予激素沖擊（甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg/d靜滴，連用3天，逐漸減量）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺0.5mg/d靜滴）、改善循環(huán)（銀杏葉提取物注射液20ml/d靜滴）等治療后，意識轉(zhuǎn)清，但遺留右側(cè)肢體活動障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙。為進一步康復(fù)治療，遂來我院就診，門診以“腦橋中央髓鞘溶解癥后遺癥”收入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。入院時，患者右側(cè)上肢可抬舉至胸前，但無法抓握物品；右側(cè)下肢可在床上屈伸，但無法站立行走；進食糊狀食物時偶有嗆咳，飲水時嗆咳明顯；說話聲音嘶啞、語速緩慢，僅能說出簡單單字，如“是”“否”，無法完整表達句子?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，睡眠一般（夜間因肢體不適偶有覺醒），食欲欠佳（每日進食量約300g主食），大小便正常，近1個月體重下降3kg。（三）既往史患者有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史5年，長期服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.5-10.2mmol/L；無冠心病、腦血管疾病病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（四）身體評估意識與精神狀態(tài)：意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分），精神尚可，情緒稍焦慮，對疾病恢復(fù)存在擔(dān)憂。神經(jīng)系統(tǒng)評估：肌力：采用肌力分級法評估，右側(cè)上肢肌力3級（可抵抗重力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗阻力），右側(cè)下肢肌力2級（可在床面做主動關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗重力），左側(cè)肢體肌力4級（能作抗阻力動作，但不完全）；肌張力：右側(cè)肢體肌張力增高（Ashworth分級Ⅱ級，被動活動時在關(guān)節(jié)活動范圍后50%出現(xiàn)阻力增加），左側(cè)肢體肌張力正常；反射：右側(cè)肱二頭肌反射、膝反射亢進（+++），左側(cè)反射正常（++）；右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性；感覺功能：雙側(cè)肢體痛溫覺、觸覺對稱存在，無感覺減退或消失；吞咽功能：洼田飲水試驗評分3級（飲30ml溫水，有嗆咳，能完成飲水，但需分多次）；構(gòu)音功能：采用Frenchay構(gòu)音障礙評估法，評分32分（總分50分），主要表現(xiàn)為發(fā)音困難、語速緩慢、音調(diào)單一。其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜：全身皮膚完整，無壓瘡、皮疹，骶尾部皮膚發(fā)紅（Branden壓瘡風(fēng)險評估16分，中度風(fēng)險）；呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，血氧飽和度98%（自然空氣下）；循環(huán)系統(tǒng)：心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；泌尿系統(tǒng)：膀胱充盈良好，排尿順暢，無尿頻、尿急、尿痛。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年2月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI（平掃+增強）示：腦橋中央?yún)^(qū)見對稱性T1WI低信號、T2WI高信號影，邊界欠清，范圍約1.2cm×0.8cm，增強掃描無明顯強化，DWI序列無彌散受限，符合腦橋中央髓鞘溶解癥典型表現(xiàn)；2024年3月11日我院頭顱MRI復(fù)查示：腦橋中央?yún)^(qū)病灶較前無明顯擴大，信號強度無明顯變化，未見新發(fā)病灶。實驗室檢查：2024年3月11日我院血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均正常；血生化：血鈉138mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血氯102mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.8%，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肝腎功能（ALT35U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L）均正常；甲狀腺功能：FT33.2pmol/L，F(xiàn)T412.5pmol/L，TSH2.1mIU/L，正常。功能評估：2024年3月12日Barthel指數(shù)評分30分（總分100分），屬于重度功能障礙，具體分項：進食10分（需協(xié)助）、洗漱5分（需協(xié)助）、穿衣5分（需協(xié)助）、如廁0分（完全依賴）、行走0分（完全依賴）、上下樓梯0分（完全依賴）、洗澡0分（完全依賴）、控制大便10分（能控制）、控制小便10分（能控制）、床椅轉(zhuǎn)移0分（完全依賴）。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與腦橋病變導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降（上肢3級、下肢2級）、肌張力增高（AshworthⅡ級）有關(guān)。依據(jù)：患者右側(cè)上肢無法抓握物品，右側(cè)下肢無法站立行走，Barthel指數(shù)行走、床椅轉(zhuǎn)移項目評分0分，需依賴他人協(xié)助完成翻身、移動。（二）吞咽困難與腦橋病變影響吞咽中樞及吞咽肌群協(xié)調(diào)功能有關(guān)。依據(jù)：患者洼田飲水試驗3級，進食糊狀食物偶有嗆咳，飲水嗆咳明顯，近1個月體重下降3kg，存在誤吸風(fēng)險。（三）語言溝通障礙與腦橋病變損傷語言中樞，導(dǎo)致構(gòu)音器官協(xié)調(diào)功能異常有關(guān)。依據(jù)：患者構(gòu)音障礙評估32分，說話聲音嘶啞、語速緩慢，僅能說出簡單單字，無法完整表達需求，需借助手勢或表情輔助溝通。（四）焦慮與疾病遺留后遺癥導(dǎo)致生活自理能力下降、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)。依據(jù)：患者情緒低落，主動交流少，自述“怕以后站不起來，給家里添麻煩”，夜間睡眠偶有覺醒，食欲欠佳。（五）知識缺乏與患者及家屬對腦橋中央髓鞘溶解癥后遺癥的康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食注意事項、并發(fā)癥預(yù)防知識不了解有關(guān)。依據(jù)：家屬詢問“平時怎么幫患者練胳膊腿”“能給患者吃點什么補補”，患者不清楚吞咽訓(xùn)練的重要性，訓(xùn)練時依從性欠佳。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者右側(cè)肢體活動障礙、長期臥床或坐起時局部皮膚受壓（Branden評分16分，中度風(fēng)險）有關(guān)。依據(jù)：患者骶尾部皮膚已出現(xiàn)發(fā)紅，翻身需依賴他人協(xié)助，存在壓瘡發(fā)生風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者能在護士協(xié)助下完成翻身（每2小時1次），骶尾部皮膚發(fā)紅消退，無壓瘡發(fā)生；患者進食糊狀食物無嗆咳，飲水時嗆咳次數(shù)減少至1次/天以內(nèi)，每日進食量增至350g主食；患者能通過圖片卡或簡單手勢表達3種以上基本需求（如“吃飯”“喝水”“翻身”）；患者焦慮情緒緩解，主動與護士交流1次/天以上，夜間覺醒次數(shù)減少至1次/晚以內(nèi)；患者及家屬能復(fù)述2種以上康復(fù)訓(xùn)練方法（如肢體被動訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練）及1項飲食注意事項。（二）長期目標(biāo)（入院1個月內(nèi)）患者右側(cè)上肢肌力提升至4級（能抵抗輕度阻力抓握物品），右側(cè)下肢肌力提升至3級（能抵抗重力站立），能借助手杖行走5米以上，Barthel指數(shù)評分提升至50分以上；患者洼田飲水試驗降至2級（飲30ml溫水無嗆咳，或偶有嗆咳但能快速恢復(fù)），可進食軟食（如軟飯、煮爛的面條），體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（55kg）；患者能說出簡單詞語（如“我要吃飯”“我不舒服”），語言溝通成功率達80%以上，無需依賴輔助工具即可完成基本交流；患者焦慮情緒消失，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練依從性達90%以上，睡眠、食欲恢復(fù)正常；患者及家屬能獨立完成肢體被動訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，掌握壓瘡、誤吸的預(yù)防方法，出院后能堅持家庭康復(fù)訓(xùn)練。四、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙的護理干預(yù)體位護理與壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時保持軀干呈直線，避免拖、拉、拽動作，防止皮膚摩擦損傷；翻身順序為仰臥→左側(cè)臥→仰臥→右側(cè)臥，右側(cè)臥位時在右側(cè)肢體下方墊軟枕（厚度5cm），支撐右側(cè)上肢和下肢，減輕局部受壓；使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），保持床單位平整、干燥、無碎屑；每日用溫水擦拭皮膚2次（水溫38-40℃），擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤；每日評估骶尾部、足跟部、肩胛部皮膚情況，使用壓瘡風(fēng)險評估表（Branden評分）每周復(fù)評1次，入院第3天患者骶尾部皮膚發(fā)紅消退，第7天Branden評分提升至20分（低風(fēng)險）。肢體功能訓(xùn)練：被動訓(xùn)練（入院第1-14天，每日上午、下午各1次，每次30分鐘）：護士協(xié)助患者活動右側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)按“屈-伸-內(nèi)收-外展-旋轉(zhuǎn)”方向活動，每個方向活動10次，動作輕柔緩慢，活動幅度以患者無疼痛為宜；訓(xùn)練后按摩右側(cè)肢體肌肉（從遠端向近端，如從手部→前臂→上臂，足部→小腿→大腿），每次按摩15分鐘，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；主動輔助訓(xùn)練（入院第7天開始，每日上午、下午各1次，每次20分鐘）：護士協(xié)助患者右側(cè)上肢抬舉（從床面抬舉至胸前，再緩慢放下），每次10組，每組5次；協(xié)助右側(cè)下肢屈伸（患者仰臥，護士托住右側(cè)膝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者主動屈伸下肢），每次10組，每組5次；訓(xùn)練時使用彈力帶（阻力1.5kg）輔助右側(cè)上肢抗阻訓(xùn)練，增強肌力；平衡與行走訓(xùn)練（入院第15天開始，每日下午1次，每次20分鐘）：先指導(dǎo)患者在床邊坐起（從仰臥→側(cè)臥→坐起，護士在患者右側(cè)保護），每次坐起維持10分鐘，逐漸延長至20分鐘；待患者坐起平衡穩(wěn)定后，協(xié)助患者站立（使用助行器，護士在右側(cè)攙扶），初始站立時間5分鐘，逐漸延長至15分鐘；站立平衡穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者借助助行器行走，初始行走距離3米，逐漸增加至5米；訓(xùn)練過程中密切觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)頭暈、心慌立即停止訓(xùn)練。肌張力管理：每日上午、下午訓(xùn)練前采用溫?zé)岑煼ǎㄓ脺厮鼰岱笥覀?cè)肢體，溫度40-42℃，每次15分鐘），緩解肌肉痙攣；當(dāng)右側(cè)肢體肌張力明顯增高時（患者主訴肢體僵硬），采用牽伸訓(xùn)練：護士握住患者右側(cè)手腕，緩慢拉伸右側(cè)上肢（伸直肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)），維持牽伸姿勢5秒，重復(fù)10次；握住右側(cè)踝關(guān)節(jié)，緩慢拉伸右側(cè)下肢（伸直膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），維持牽伸姿勢5秒，重復(fù)10次；遵醫(yī)囑給予巴氯芬片（5mgtidpo），指導(dǎo)患者按時服藥，觀察服藥后肌張力變化及有無嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，患者服藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，右側(cè)肢體肌張力逐漸降至AshworthⅠ級（被動活動時在關(guān)節(jié)活動范圍后75%出現(xiàn)輕微阻力）。（二）吞咽困難的護理干預(yù)飲食護理：飲食性狀調(diào)整：入院初期給予糊狀食物（如米糊、菜泥、肉泥），食物稠度用增稠劑（黃原膠）調(diào)節(jié)，確保食物能緩慢流動但不滴落；入院第10天，患者進食糊狀食物無嗆咳，改為軟食（如軟飯、煮爛的面條、蒸蛋羹），避免干硬、黏性食物（如湯圓、年糕）；喂食方法指導(dǎo)：喂食時協(xié)助患者取半坐位（床頭抬高60°），頭稍偏向左側(cè)（減少右側(cè)咽喉部食物殘留）；使用小號湯匙（容量5ml）喂食，每次喂食前先讓患者做空吞咽動作1次，再將食物送入口中舌根部，指導(dǎo)患者緩慢咀嚼、吞咽，待患者吞咽完全后再喂下一口；喂食后指導(dǎo)患者保持半坐位30分鐘，避免立即平臥，防止食物反流；營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進食量、進食時間，每周測量體重1次；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，500ml/d），分2次（上午10點、下午3點）喂食，補充營養(yǎng)；入院第14天，患者每日進食量增至400g主食，體重上升至53.5kg；第28天，體重恢復(fù)至55kg。吞咽功能訓(xùn)練：口腔運動訓(xùn)練（每日3次，每次15分鐘）：指導(dǎo)患者進行張閉口訓(xùn)練（張大口維持5秒，再閉口，重復(fù)10次）、伸舌訓(xùn)練（舌頭伸出至下唇外，維持5秒，再縮回，重復(fù)10次）、卷舌訓(xùn)練（舌頭卷起抵上腭，維持5秒，再放下，重復(fù)10次），增強口腔肌群力量；冰刺激訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘）：用無菌冰棉簽蘸取少量溫水，輕輕刺激患者咽喉部（軟腭、咽后壁），每次刺激后指導(dǎo)患者做空吞咽動作，促進吞咽反射恢復(fù)；訓(xùn)練時密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)嗆咳立即停止；空吞咽與聲門上吞咽訓(xùn)練（每日3次，每次15分鐘）：指導(dǎo)患者做空吞咽動作（每次吞咽維持3秒，重復(fù)15次）；聲門上吞咽訓(xùn)練（先深吸氣，然后屏氣，再做吞咽動作，吞咽后咳嗽1次），減少誤吸風(fēng)險；吞咽功能評估：每周進行1次洼田飲水試驗，入院第7天患者洼田飲水試驗降至2級（飲30ml溫水偶有嗆咳，1次完成）；第14天降至1級（飲30ml溫水無嗆咳，1次完成）；第28天可正常飲水，無嗆咳。誤吸預(yù)防：進食前評估患者意識狀態(tài)（意識不清時暫停進食）、吞咽功能，若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多，暫停喂食，檢查口腔內(nèi)有無食物殘留；每日進行口腔護理2次（晨起、睡前），使用生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齒，保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生，預(yù)防吸入性肺炎；密切觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降（<95%），及時報告醫(yī)生，排查是否發(fā)生誤吸；住院期間患者未發(fā)生吸入性肺炎。（三）語言溝通障礙的護理干預(yù)溝通工具準(zhǔn)備與使用：制作溝通圖片卡，包含“吃飯”“喝水”“翻身”“疼痛”“如廁”“睡覺”等20種常用需求，圖片卡尺寸為10cm×10cm，色彩鮮艷，便于患者識別；指導(dǎo)患者通過指認圖片卡表達需求，護士每次指認圖片時，大聲說出對應(yīng)的詞語，強化患者記憶；準(zhǔn)備書寫板（A4尺寸），若患者無法通過圖片卡表達，指導(dǎo)患者用左手（患者左側(cè)肢體肌力正常）書寫簡單文字，護士耐心閱讀，及時回應(yīng)患者需求；語言訓(xùn)練：發(fā)音訓(xùn)練（每日2次，每次20分鐘）：從單音節(jié)開始（如“啊”“哦”“衣”），護士示范發(fā)音口型，指導(dǎo)患者模仿，每次發(fā)音維持3秒，重復(fù)10次；待單音節(jié)發(fā)音清晰后，過渡到雙音節(jié)（如“媽媽”“爸爸”“吃飯”），再過渡到簡單詞語（如“我要喝水”“我不舒服”）；語速與音調(diào)訓(xùn)練（每日1次，每次15分鐘）：指導(dǎo)患者緩慢說話，每說1個詞語停頓1秒，避免語速過快導(dǎo)致發(fā)音不清；通過聽音樂（舒緩的輕音樂）、模仿護士說話音調(diào)，改善音調(diào)單一問題；交流訓(xùn)練（每日2次，每次20分鐘）：護士與患者進行簡單對話，如“今天感覺怎么樣？”“訓(xùn)練累不累？”，鼓勵患者用語言回答，若患者表達困難，給予提示（如“是累還是不累呀？”）；鼓勵家屬參與交流，每日與患者聊天1次（30分鐘），話題選擇患者感興趣的內(nèi)容（如家庭瑣事、往事），增強患者溝通信心；語言功能評估：每周采用Frenchay構(gòu)音障礙評估法復(fù)評，入院第14天患者評分提升至40分，能說出簡單詞語；第28天評分提升至45分，能完整表達簡單句子（如“我今天訓(xùn)練很努力”“我想回家了”），語言溝通成功率達85%。（四）焦慮情緒的護理干預(yù)心理支持：每日與患者溝通30分鐘（上午訓(xùn)練后），采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，如“我知道你現(xiàn)在覺得恢復(fù)慢，心里著急，這很正?！?；向患者講解腦橋中央髓鞘溶解癥后遺癥的康復(fù)過程（通常需3-6個月），介紹同病房康復(fù)成功的案例（如“隔壁床張阿姨和你情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能自己走路了”），增強患者康復(fù)信心；鼓勵家屬參與心理護理，每日陪伴患者2小時以上，給予情感支持，如協(xié)助患者整理個人衛(wèi)生、陪患者看喜歡的電視節(jié)目，讓患者感受到家庭關(guān)愛；放松訓(xùn)練：每日睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻深吸氣5秒，再用口緩慢呼氣10秒，重復(fù)10次），配合輕音樂（如《秋日私語》），緩解焦慮情緒，改善睡眠；指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，先緊張肌肉5秒，再放松10秒，逐漸向上至頭部），每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解肢體僵硬帶來的不適，減輕焦慮；情緒評估：每周采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，入院時患者SAS評分58分（中度焦慮）；第14天評分降至45分（輕度焦慮）；第28天評分降至38分（無焦慮），患者能主動與護士、家屬交流，訓(xùn)練時積極配合，夜間睡眠良好（覺醒次數(shù)0次/晚）。（五）知識缺乏的護理干預(yù)健康宣教：采用“一對一”宣教方式，向患者及家屬講解腦橋中央髓鞘溶解癥的病因（如快速糾正低鈉血癥）、后遺癥表現(xiàn)（肢體障礙、吞咽障礙等）、康復(fù)訓(xùn)練的重要性，避免患者及家屬因“覺得訓(xùn)練沒用”而放棄；制作康復(fù)訓(xùn)練手冊（圖文并茂），內(nèi)容包括肢體被動訓(xùn)練步驟、吞咽訓(xùn)練方法、壓瘡預(yù)防措施、飲食注意事項，發(fā)放給患者及家屬，護士逐一講解手冊內(nèi)容，確保家屬能理解；每周組織1次健康講座（30分鐘），邀請康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師參與，講解康復(fù)進展、營養(yǎng)搭配知識，解答患者及家屬疑問，如家屬問“患者能吃水果嗎？”，營養(yǎng)師回答“可以吃軟質(zhì)水果，如香蕉、火龍果，切成小塊喂食”；技能培訓(xùn)與考核：指導(dǎo)家屬掌握肢體被動訓(xùn)練方法，護士示范后，讓家屬實操，護士在旁指導(dǎo)，糾正錯誤動作（如避免過度彎曲關(guān)節(jié)），直至家屬能獨立完成；指導(dǎo)家屬掌握喂食方法（如半坐位、喂食速度）、誤吸應(yīng)急處理（如患者嗆咳時立即讓患者低頭，拍背促進食物排出），并進行模擬考核，確保家屬能正確操作；出院前評估患者及家屬對知識的掌握程度，采用提問的方式，如“怎么預(yù)防壓瘡？”“患者嗆咳了怎么辦？”，患者及家屬能準(zhǔn)確回答80%以上的問題。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防生命體征與意識監(jiān)測：每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓4次（8點、12點、16點、20點），記錄在護理單上；若血壓超過140/90mmHg，及時報告醫(yī)生，調(diào)整降壓藥物劑量；患者住院期間生命體征平穩(wěn)，血壓控制在130-140/80-85mmHg；每日評估患者意識狀態(tài)（GCS評分），觀察有無意識模糊、嗜睡等情況，若出現(xiàn)意識改變，立即報告醫(yī)生，排查是否發(fā)生病情變化；住院期間患者意識始終清楚，GCS評分維持15分；血糖監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時血糖各1次，記錄血糖值；若空腹血糖超過7.8mmol/L或餐后2小時血糖超過11.1mmol/L，及時報告醫(yī)生，調(diào)整降糖藥物；指導(dǎo)患者控制飲食，避免高糖食物（如糖果、甜點），每日主食攝入量控制在400-450g，分3餐食用（早餐100g，午餐150g，晚餐150g）；住院期間患者空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L；并發(fā)癥觀察：觀察有無肺部感染（如咳嗽、咳痰、發(fā)熱）、尿路感染（如尿頻、尿急、尿痛）、深靜脈血栓（如右側(cè)下肢腫脹、疼痛）等并發(fā)癥；每日聽診雙肺呼吸音，觀察痰液顏色、性質(zhì)；每周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)；住院期間患者未出現(xiàn)并發(fā)癥；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液（4000IU/d，皮下注射），預(yù)防深靜脈血栓，注射部位選擇腹部，每次更換注射點，觀察注射部位有無出血、瘀斑；患者注射期間未出現(xiàn)出血不良反應(yīng)。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)經(jīng)過1個月的護理干預(yù)，患者各項功能均得到明顯改善：軀體功能：右側(cè)上肢肌力提升至4級（能抵抗輕度阻力抓握乒乓球），右側(cè)下肢肌力提升至3級（能獨立站立5分鐘，借助手杖行走8米），Barthel指數(shù)評分提升至55分（進食15分、洗漱10分、穿衣10分、如廁5分、行走5分、上下樓梯0分、洗澡0分、控制大便10分、控制小便10分、床椅轉(zhuǎn)移0分），從重度功能障礙轉(zhuǎn)為中度功能障礙；右側(cè)肢體肌張力降至AshworthⅠ級，肢體僵硬感明顯減輕。吞咽功能：洼田飲水試驗降至1級，可正常進食軟食、飲水，無嗆咳，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（55kg），營養(yǎng)狀況良好。語言功能：Frenchay構(gòu)音障礙評估評分提升至45分，能完整表達簡單句子，語言溝通成功率達85%，無需依賴圖片卡即可完成基本交流。心理狀態(tài)：焦慮情緒消失（SAS評分38分），能主動參與康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練依從性達95%，睡眠、食欲恢復(fù)正常。知識掌握：患者及家屬能獨立完成肢體被動訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，掌握壓瘡、誤吸的預(yù)防方法，出院前知識考核合格率達90%。并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生壓瘡、吸入性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，生命體征、血糖控制平穩(wěn)。（二）護理過程中的不足康復(fù)訓(xùn)練個性化不足：初期肢體訓(xùn)練方案統(tǒng)一采用“被動訓(xùn)練+主動輔助訓(xùn)練”，未充分考慮患者個體耐受度，患者在入院第5天出現(xiàn)右側(cè)上肢訓(xùn)練后肌肉酸痛（VAS評分3分），影響后續(xù)訓(xùn)練；語言訓(xùn)練初期僅注重發(fā)音訓(xùn)練，忽視患者語言理解能力的訓(xùn)練，導(dǎo)致患者在對話時仍存在理解困難。家屬參與度有待提高：家屬初期因工作原因，每日陪伴時間僅1小時，對康復(fù)訓(xùn)練的重視程度不足，在協(xié)助患者進行肢體訓(xùn)練時動作不規(guī)范，需護士反復(fù)糾正；出院前家屬對家庭康復(fù)訓(xùn)練的長期堅持存在擔(dān)憂，擔(dān)心“回家后沒人指導(dǎo)，訓(xùn)練效果會倒退”。病情觀察細節(jié)不足：在吞咽功能訓(xùn)練中，未及時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)食物殘留（入院第8天喂食后檢查口腔，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頰部殘留少量米糊），雖未造成誤吸，但存在安全隱患；對患者右側(cè)下肢深靜脈血栓的觀察僅依賴有無腫脹、疼痛，未采用下肢周徑測量的方法，觀察不夠客觀。健康教育形式單一：健康宣教主要采用“口頭講解+手冊發(fā)放”的方式，患者及家屬反饋“有些訓(xùn)練步驟記不住”，缺乏視頻、動畫等直觀的宣教形式，導(dǎo)致家屬對部分訓(xùn)練方法的掌握不夠扎實。（三）改進措施與展望優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案，注重個性化與全面性：康復(fù)訓(xùn)練前增加個體耐受度評估（如采用VAS評分評估訓(xùn)練后疼痛情