腦轉(zhuǎn)移瘤合并姑息個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子（16歲，在讀高中），家庭住址為某市高新區(qū)，無吸煙飲酒史，既往無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史?；颊呗殬I(yè)為超市收銀員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，主要照顧者為其丈夫（49歲，企業(yè)職工），丈夫需兼顧工作與護(hù)理，心理壓力較大，患者兒子因?qū)W業(yè)原因，僅能在周末陪伴。（二）病史資料患者于6個(gè)月前因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸痛1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示右肺上葉占位性病變（大小約3.5cm×2.8cm），支氣管鏡活檢病理提示為右肺腺癌（中分化），免疫組化結(jié)果：EGFR（+）、ALK（-）、PD-L1（TPS5%），進(jìn)一步行全身PET-CT檢查，提示右肺上葉原發(fā)灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2期），無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床診斷為“右肺腺癌IV期（T2bN2M0）”。隨后于醫(yī)院腫瘤科行一線化療方案：培美曲塞二鈉0.8g靜脈滴注（d1）+順鉑60mg靜脈滴注（d1-2），每21天為1周期，共完成4周期化療。化療后復(fù)查胸部CT，示右肺原發(fā)灶縮小至2.0cm×1.5cm，縱隔淋巴結(jié)消失，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，NRS頭痛評(píng)分3分，無惡心嘔吐、視物模糊等癥狀。就診于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查，示右額葉見一大小約2.3cm×1.8cm的強(qiáng)化病灶，邊界欠清，周圍伴片狀水腫帶；左顳葉見一大小約1.5cm×1.2cm的類似病灶，考慮為肺腺癌腦轉(zhuǎn)移。遂轉(zhuǎn)至腫瘤科，給予全腦放療，總劑量30Gy/10次，每周5次，放療期間同步給予地塞米松5mg口服qd，預(yù)防放療相關(guān)腦水腫。放療結(jié)束后，患者頭痛癥狀明顯緩解，NRS評(píng)分降至1分，未再出現(xiàn)其他不適，出院后規(guī)律隨訪。3天前患者頭痛癥狀再次加重，程度較前明顯加劇，NRS評(píng)分升至7分，伴惡心，每日嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后頭痛可稍緩解；同時(shí)出現(xiàn)精神差、食欲減退，每日進(jìn)食量約200g，較平時(shí)減少約50%；夜間睡眠差，易醒，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。為進(jìn)一步治療，急診入院，門診以“右肺腺癌IV期腦轉(zhuǎn)移瘤姑息治療”收入腫瘤科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg（高于正常范圍，考慮與顱內(nèi)壓增高相關(guān)），身高162cm，體重50kg（近1周體重下降2kg），BMI19.0kg/m2（偏瘦，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，對(duì)答切題，言語流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，無視物模糊、復(fù)視。雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。右側(cè)肢體肌力4級(jí)（可對(duì)抗中等阻力完成關(guān)節(jié)活動(dòng)，但較左側(cè)稍弱），左側(cè)肢體肌力5級(jí)（正常肌力），雙側(cè)肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。心肺腹檢查未見明顯異常：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。癥狀評(píng)估：NRS頭痛評(píng)分7分（持續(xù)性脹痛，夜間及活動(dòng)后加重），NRS惡心評(píng)分3分（每日惡心發(fā)作2-3次），NRS嘔吐評(píng)分2分（每日嘔吐1次），食欲評(píng)分（VAS）40分（0分為食欲極差，100分為食欲正常），睡眠評(píng)分（PSQI）12分（正常＜7分，提示睡眠障礙）。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L，輕度降低，考慮與既往化療骨髓抑制相關(guān)），血紅蛋白（Hb）105g/L（正常參考值115-150g/L，輕度貧血），血小板計(jì)數(shù)（PLT）120×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（正常參考值7-40U/L，輕度升高，提示輕度肝損傷，考慮與腫瘤消耗或藥物相關(guān)），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L（正常參考值13-35U/L，輕度升高），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常參考值35-50g/L，輕度降低，提示營養(yǎng)不足）；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（正常參考值0-5ng/mL，升高，提示腫瘤活動(dòng)），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.2ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL，升高）。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：右額葉轉(zhuǎn)移瘤較前增大，大小約2.8cm×2.2cm，強(qiáng)化明顯，周圍水腫帶較前增寬（最大寬度約1.5cm）；左顳葉轉(zhuǎn)移瘤大小無明顯變化（1.5cm×1.2cm），水腫帶輕度增厚；中線結(jié)構(gòu)輕度左移（約0.3cm），未見明顯腦疝征象。胸部CT：右肺上葉原發(fā)灶大小約2.1cm×1.6cm，與前次（1個(gè)月前）比較無明顯變化，縱隔淋巴結(jié)無腫大，雙肺無新發(fā)病灶。其他檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖；肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙（FEV1/FVC85%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值），考慮與腫瘤及患者活動(dòng)量減少相關(guān)。（五）心理與社會(huì)評(píng)估心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者情緒狀態(tài)，SAS評(píng)分65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，60-69分為中度焦慮），SDS評(píng)分58分（標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，53-62分為輕度抑郁）?；颊弑憩F(xiàn)為坐立不安，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“我的病還能治嗎？”“頭痛什么時(shí)候能好？”，對(duì)治療效果擔(dān)憂，害怕病情進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致肢體癱瘓、意識(shí)障礙，甚至死亡；夜間因擔(dān)心病情而難以入睡，易醒后情緒低落。社會(huì)評(píng)估：患者家庭支持系統(tǒng)基本完善，丈夫每日陪伴，兒子周末探望，但丈夫?qū)Α肮孟⒆o(hù)理”認(rèn)知不足，認(rèn)為“姑息治療就是放棄治療”，希望繼續(xù)進(jìn)行積極抗腫瘤治療（如靶向治療、化療），對(duì)患者癥狀控制的重視程度不夠；患者親戚朋友探望較少，社會(huì)支持力度較弱。患者對(duì)疾病預(yù)后存在恐懼，擔(dān)心自己離世后兒子無人照顧，心理負(fù)擔(dān)較重。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛（頭痛）與腦轉(zhuǎn)移瘤體積增大及周圍腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。證據(jù)：患者主訴持續(xù)性頭痛，NRS評(píng)分7分，活動(dòng)后及夜間加重，伴惡心嘔吐；頭顱MRI示腦轉(zhuǎn)移瘤增大、周圍水腫帶增寬，中線結(jié)構(gòu)輕度移位。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致頭暈、右側(cè)肢體肌力下降（4級(jí)）有關(guān)。證據(jù)：患者行走時(shí)步態(tài)稍不穩(wěn)，右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)遲鈍，入院前曾有1次下床時(shí)因頭暈差點(diǎn)摔倒；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌力較正常減弱。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、疼痛難以控制及死亡恐懼有關(guān)。證據(jù)：SAS評(píng)分65分（中度焦慮），患者表現(xiàn)為坐立不安、反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差（PSQI12分），情緒低落，擔(dān)心自己離世后兒子無人照顧。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心嘔吐、腫瘤消耗增加及白蛋白水平降低有關(guān)。證據(jù)：患者每日進(jìn)食量約200g，近1周體重下降2kg，BMI19.0kg/m2（偏瘦）；實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb105g/L（輕度貧血）、ALB32g/L（輕度降低）；食欲VAS評(píng)分40分，提示食欲差。（五）睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、焦慮情緒有關(guān)。證據(jù)：患者每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)，易醒，PSQI評(píng)分12分；主訴“晚上頭痛睡不著，想著病情就更難入睡”，白天精神萎靡。（六）潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝與腦轉(zhuǎn)移瘤刺激腦組織、顱內(nèi)壓急劇升高有關(guān)。證據(jù)：頭顱MRI示腦轉(zhuǎn)移瘤增大伴明顯水腫，中線結(jié)構(gòu)輕度移位；患者存在顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、惡心嘔吐、血壓輕度升高），若顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高或腫瘤刺激腦組織，可能誘發(fā)癲癇或腦疝。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛控制：入院24小時(shí)內(nèi)，患者頭痛NRS評(píng)分降至5分以下；48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，惡心嘔吐癥狀緩解（NRS惡心評(píng)分≤1分，嘔吐次數(shù)≤0次/日）。安全防護(hù)：入院3天內(nèi)，患者無跌倒、墜床、碰撞等受傷事件發(fā)生，能在協(xié)助下安全下床活動(dòng)。情緒改善：入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員或家屬溝通病情，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。營養(yǎng)支持：入院3天內(nèi)，患者食欲改善（VAS評(píng)分≥60分），每日進(jìn)食量增至300g以上，無惡心嘔吐導(dǎo)致的進(jìn)食中斷。并發(fā)癥預(yù)防：入院3天內(nèi)，患者無癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓穩(wěn)定（頭痛無加劇、無噴射狀嘔吐、意識(shí)清楚），生命體征平穩(wěn)（血壓≤140/90mmHg，脈搏60-100次/分）。（二）長期目標(biāo)（入院4-14天及出院前）疼痛管理：出院前，患者頭痛NRS評(píng)分維持在0-3分，能掌握自我疼痛評(píng)估方法，明確疼痛加重時(shí)的應(yīng)對(duì)措施（如呼叫醫(yī)護(hù)人員、服用備用藥物）。安全獨(dú)立：出院前，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，能獨(dú)立安全行走，無頭暈癥狀，家屬掌握防跌倒、防受傷的護(hù)理技巧。心理適應(yīng)：出院前，患者SAS評(píng)分≤45分、SDS評(píng)分≤53分，能接受疾病現(xiàn)狀，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善（PSQI評(píng)分≤7分，每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)）。營養(yǎng)達(dá)標(biāo)：出院前，患者每日進(jìn)食量≥450g，體重穩(wěn)定在50kg以上（無進(jìn)一步下降），實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb≥110g/L、ALB≥35g/L，BMI≥19.5kg/m2。并發(fā)癥防控：出院前，患者無癲癇、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬掌握癲癇、腦疝的早期識(shí)別要點(diǎn)（如肢體抽搐、意識(shí)模糊、瞳孔不等大）及應(yīng)急處理方法。出院準(zhǔn)備：出院前，患者及家屬掌握居家護(hù)理要點(diǎn)（如藥物服用方法、癥狀觀察、營養(yǎng)搭配），能正確使用止痛藥物，知曉隨訪時(shí)間及聯(lián)系方式。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛（頭痛）的護(hù)理干預(yù)藥物干預(yù)與監(jiān)測（1）降顱壓治療：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（滴速120滴/分），每8小時(shí)1次，減輕腦組織水腫；地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈推注，每日1次，連續(xù)3天后改為5mg靜脈推注，每日1次，抑制腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)，減輕水腫。用藥期間密切觀察患者尿量（記錄24小時(shí)出入量，確保尿量≥1500ml/日）、電解質(zhì)（每3天復(fù)查血電解質(zhì)，防止低鉀血癥）及腎功能（監(jiān)測Cr、BUN，避免甘露醇腎損傷），入院第2天患者尿量2100ml，血電解質(zhì)正常，Cr82μmol/L，無腎損傷跡象。（2）鎮(zhèn)痛治療：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，給予阿片類藥物控制疼痛。入院當(dāng)日14：00給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次；若NRS評(píng)分＞3分，臨時(shí)給予嗎啡注射液2mg皮下注射（用藥間隔≥4小時(shí)）。用藥后每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分，記錄用藥時(shí)間、劑量、效果及不良反應(yīng)（如惡心、便秘、嗜睡）。入院當(dāng)日16：00（用藥后2小時(shí)）評(píng)估NRS評(píng)分降至5分；20：00患者主訴頭痛加重（NRS4分），遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液2mg皮下注射，30分鐘后評(píng)估NRS評(píng)分降至2分；次日8：00（第2次口服嗎啡緩釋片后12小時(shí)）評(píng)估NRS評(píng)分2分，無明顯惡心嘔吐。（3）止吐治療：針對(duì)惡心嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mg口服，每6小時(shí)1次；若嘔吐明顯，臨時(shí)給予鹽酸昂丹司瓊注射液4mg靜脈推注。入院當(dāng)日18：00患者惡心加重（NRS3分），給予甲氧氯普胺10mg口服，1小時(shí)后惡心緩解（NRS1分）；入院第2天患者未再嘔吐，惡心NRS評(píng)分維持在0-1分，停用昂丹司瓊。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（1）環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，控制噪音≤40分貝，光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），溫度維持在22-24℃，濕度50-60%，減少環(huán)境因素對(duì)頭痛的刺激。（2）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取抬高床頭15-30°的臥位，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓；避免低頭、彎腰、用力咳嗽等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作，告知患者翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，防止體位性低血壓誘發(fā)頭痛加重。（3）放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練2次，每次10-15分鐘：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣（4秒）→屏氣（2秒）→緩慢呼氣（6秒），同時(shí)配合全身肌肉放松（從額頭→面部→頸部→軀干→四肢逐步放松）；播放患者喜歡的輕音樂（如古典音樂），轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛相關(guān)焦慮。入院第3天，患者能獨(dú)立完成放松訓(xùn)練，訓(xùn)練后頭痛NRS評(píng)分可降低1-2分。疼痛評(píng)估與記錄建立疼痛護(hù)理單，每4小時(shí)評(píng)估1次頭痛NRS評(píng)分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素、緩解因素及用藥效果；若患者頭痛突然加劇或性質(zhì)改變（如刺痛、炸裂樣痛），立即報(bào)告醫(yī)生，排除顱內(nèi)壓急劇升高或腫瘤出血的可能。入院第3天，患者頭痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2分，惡心嘔吐癥狀消失，遵醫(yī)囑將地塞米松劑量降至5mg靜脈推注qd，甘露醇維持125mlq8h靜滴。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)環(huán)境安全管理（1）床旁防護(hù)：病床兩側(cè)加床欄（夜間及患者休息時(shí)拉起），床旁放置呼叫器（確?；颊呱焓挚杉埃?，呼叫器鈴聲調(diào)至適中音量；清理床旁障礙物（如椅子、雜物），保持床旁通道寬度≥80cm；地面鋪設(shè)防滑墊，每日用溫水拖地（避免積水），衛(wèi)生間安裝扶手（馬桶旁、淋浴區(qū)），放置防滑凳，防止跌倒。（2）物品擺放：將患者常用物品（如水杯、毛巾、手機(jī)）放在床頭柜靠近患者左側(cè)（健側(cè)）的位置，方便患者取用，避免患者因伸手夠物導(dǎo)致身體傾斜而跌倒。活動(dòng)指導(dǎo)與協(xié)助（1）活動(dòng)原則：告知患者“三步起床法”：平臥30秒→坐起30秒→站立30秒，再緩慢行走，避免突然改變體位誘發(fā)頭暈；行走時(shí)需家屬或護(hù)士陪伴，必要時(shí)使用助行器（入院第2天患者拒絕使用助行器，家屬承諾全程陪伴）；限制患者獨(dú)自下床活動(dòng)，尤其是夜間（如需如廁，必須呼叫家屬或護(hù)士協(xié)助）。（2）肌力訓(xùn)練：每日協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練2次，每次20分鐘：主動(dòng)訓(xùn)練包括右側(cè)上肢抬舉（從90°→180°，每次10遍）、右側(cè)下肢直腿抬高（每次10遍，高度以患者能耐受為準(zhǔn)）；被動(dòng)訓(xùn)練包括右側(cè)關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩（從遠(yuǎn)端→近端，力度適中），維持肌力，防止肌肉萎縮。入院第7天，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級(jí)，行走步態(tài)明顯平穩(wěn)。病情觀察與預(yù)警每4小時(shí)評(píng)估1次患者頭暈癥狀（采用頭暈VAS評(píng)分，0分為無頭暈，10分為嚴(yán)重頭暈）、肢體肌力及步態(tài)穩(wěn)定性；若患者出現(xiàn)頭暈加重（VAS評(píng)分≥5分）、肌力下降或步態(tài)不穩(wěn)加劇，立即限制活動(dòng)，臥床休息，告知醫(yī)生調(diào)整降顱壓藥物劑量。入院期間，患者頭暈VAS評(píng)分從入院時(shí)的4分降至出院前的1分，無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)溝通與心理支持（1）個(gè)體化溝通：每日與患者進(jìn)行1-2次一對(duì)一溝通，每次30-45分鐘，選擇患者情緒較平穩(wěn)的時(shí)段（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），采用“傾聽-共情-解釋-支持”的溝通模式：先傾聽患者的擔(dān)憂（如“我擔(dān)心自己以后會(huì)癱瘓，不能照顧兒子”），給予共情回應(yīng)（“我能理解你現(xiàn)在的擔(dān)心，換做是我，也會(huì)有同樣的顧慮”），再用通俗易懂的語言解釋病情（如“目前頭痛加重是因?yàn)槟[瘤周圍水腫，甘露醇和地塞米松能有效減輕水腫，疼痛會(huì)慢慢緩解，不會(huì)馬上出現(xiàn)癱瘓”），最后給予支持性鼓勵(lì)（“你現(xiàn)在配合治療，癥狀控制好后，還能陪兒子參加高考，他很需要你的支持”）。（2）認(rèn)知干預(yù)：針對(duì)患者對(duì)“姑息護(hù)理”的誤解（認(rèn)為“姑息治療就是放棄治療”），向患者及家屬解釋姑息護(hù)理的核心是“緩解癥狀、提高生活質(zhì)量”，并非放棄抗腫瘤治療，目前的降顱壓、鎮(zhèn)痛治療屬于姑息護(hù)理范疇，同時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情評(píng)估是否進(jìn)行靶向治療（如EGFR抑制劑），消除患者“被放棄”的心理顧慮。入院第4天，患者主動(dòng)詢問“靶向治療什么時(shí)候能開始”，說明認(rèn)知干預(yù)有效。家屬支持與協(xié)同護(hù)理（1）家屬宣教：召開家屬座談會(huì)（入院第2天），講解焦慮情緒對(duì)患者病情的影響（如焦慮會(huì)加重頭痛、影響食欲睡眠），指導(dǎo)家屬多給予患者情感支持（如陪伴聊天、回憶家庭溫馨事件），避免在患者面前表現(xiàn)出緊張、焦慮情緒；同時(shí)糾正家屬“重抗腫瘤、輕癥狀控制”的觀念，強(qiáng)調(diào)“只有癥狀緩解，患者才能更好地耐受后續(xù)治療”。（2）家庭參與：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、記錄疼痛評(píng)分、準(zhǔn)備患者喜歡的食物，增強(qiáng)家屬的護(hù)理信心和患者的被關(guān)愛感。入院第5天，患者丈夫開始主動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。睡眠改善干預(yù)（1）睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室夜間安靜（關(guān)閉不必要的燈光，護(hù)士操作輕音），給予患者眼罩、耳塞（患者拒絕耳塞，接受眼罩）；睡前1小時(shí)避免患者使用手機(jī)、看電視等刺激性活動(dòng)，指導(dǎo)患者用溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），喝溫牛奶（200ml），促進(jìn)睡眠。（2）藥物輔助：入院第3天，患者仍存在入睡困難（入睡時(shí)間＞60分鐘），遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，每晚1次；用藥后觀察睡眠時(shí)長及質(zhì)量，避免藥物依賴。入院第5天，患者入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，每日睡眠時(shí)間增至6小時(shí)，遵醫(yī)囑逐漸減少艾司唑侖劑量（出院前改為0.5mgqn）。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定（1）營養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果為B級(jí)（中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；根據(jù)患者體重、活動(dòng)量計(jì)算每日所需熱量：按25-30kcal/（kg?d）計(jì)算，每日需熱量1250-1500kcal，蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/（kg?d）（每日60-75g）。（2）飲食計(jì)劃：與營養(yǎng)師共同制定個(gè)體化飲食方案，選擇高蛋白、高熱量、易消化、低刺激的食物，如雞蛋羹（含蛋白質(zhì)6-7g/份）、瘦肉粥（瘦肉25g/份，含蛋白質(zhì)5g）、清蒸魚（魚肉50g/份，含蛋白質(zhì)10g）、豆腐（50g/份，含蛋白質(zhì)5g）、新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花，富含維生素和膳食纖維）、水果（如香蕉、蘋果，避免過酸水果刺激胃腸道）；采用少食多餐模式（每日5-6餐，三餐正餐+上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)加餐），每餐量約100-150g，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。飲食干預(yù)與監(jiān)測（1）食欲刺激：根據(jù)患者口味調(diào)整食物做法（如患者喜歡清淡口味，避免油膩、辛辣食物），增加食物的色香形（如將蔬菜切成小塊，搭配少量胡蘿卜丁調(diào)色）；餐前30分鐘給予甲氧氯普胺10mg口服，減輕惡心，提高食欲；鼓勵(lì)患者與家屬共同進(jìn)餐，營造輕松的進(jìn)餐氛圍，促進(jìn)進(jìn)食。入院第4天，患者食欲VAS評(píng)分升至65分，每日進(jìn)食量增至350g。（2）營養(yǎng)支持：入院第5天，患者進(jìn)食量仍未達(dá)到目標(biāo)（需450g/日），且ALB31g/L（較前下降），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力，每100ml含熱量45kcal、蛋白質(zhì)1.5g）500ml鼻飼，分2次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），鼻飼時(shí)抬高床頭30-45°，防止誤吸；鼻飼前后用溫開水20ml沖洗胃管，保持胃管通暢；觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適（患者無腹脹腹瀉，耐受良好）。入院第10天，患者進(jìn)食量增至450g/日，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減至250ml/日鼻飼。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測每周測量1次體重，每3天復(fù)查血常規(guī)、血生化（重點(diǎn)關(guān)注Hb、ALB），評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。入院第7天，患者體重50.5kg（較入院時(shí)增加0.5kg），Hb108g/L，ALB33g/L；入院第14天（出院前），體重51kg，Hb112g/L，ALB35g/L，營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)癲癇預(yù)防與護(hù)理（1）預(yù)防措施：告知患者避免情緒激動(dòng)、強(qiáng)光刺激、突然停藥（尤其是阿片類藥物）等癲癇誘發(fā)因素；床旁備好急救物品（開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣筒、地西泮注射液），確保急救物品在有效期內(nèi)且易于取用。（2）病情觀察：每2小時(shí)評(píng)估1次患者意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，觀察有無癲癇先兆（如頭暈、煩躁、肢體麻木、肌肉抽動(dòng)）；若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即采取急救措施：讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息；用開口器撬開口腔，放置壓舌板，防止舌咬傷；給予吸氧（2-3L/min），遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg靜脈推注，記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及生命體征。入院期間，患者未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。腦疝預(yù)防與急救（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測：密切觀察顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)改變、瞳孔變化、血壓升高、脈搏減慢），每4小時(shí)測量1次生命體征，若患者出現(xiàn)劇烈頭痛（NRS評(píng)分≥8分）、噴射狀嘔吐、意識(shí)模糊、瞳孔不等大（直徑相差＞0.5mm），提示腦疝先兆，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)采取急救措施：抬高床頭30°，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧（4-6L/min）；快速靜脈滴注20%甘露醇注射液250ml（30分鐘內(nèi)滴完），遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液10mg靜脈推注；監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，做好搶救記錄。（2）用藥護(hù)理：確保降顱壓藥物（甘露醇、地塞米松）按時(shí)按量輸注，避免藥物外滲（甘露醇外滲可能導(dǎo)致組織壞死，輸注時(shí)選擇粗直靜脈，輸注過程中觀察穿刺部位有無紅腫疼痛）。入院期間，患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定，無頭痛加劇、噴射狀嘔吐等腦疝先兆，頭顱MRI復(fù)查（入院第10天）示右額葉轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫帶較前減輕（最大寬度1.0cm），中線結(jié)構(gòu)無進(jìn)一步移位。出院前并發(fā)癥知識(shí)宣教向患者及家屬講解癲癇、腦疝的早期識(shí)別要點(diǎn)（如癲癇：肢體抽搐、口吐白沫、意識(shí)喪失；腦疝：劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、呼之不應(yīng)）及應(yīng)急處理方法（如癲癇發(fā)作時(shí)避免強(qiáng)行按壓肢體，腦疝先兆時(shí)立即撥打急救電話），確保家屬能正確識(shí)別并初步處理緊急情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過14天的姑息護(hù)理干預(yù)，患者各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成，具體效果如下：疼痛控制：出院前，患者頭痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在0-2分，無惡心嘔吐，停用甘露醇（改為口服呋塞米20mgqd），地塞米松減至5mg口服qd，嗎啡緩釋片維持10mgq12h口服，無阿片類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸抑制、嗜睡）。安全防護(hù)：患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，能獨(dú)立行走，無頭暈癥狀，入院期間無跌倒、墜床等受傷事件，家屬掌握防跌倒護(hù)理技巧。情緒與睡眠：SAS評(píng)分降至42分（無焦慮），SDS評(píng)分降至45分（無抑郁），患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與家屬交流，表達(dá)對(duì)未來的期待（如陪兒子高考）；睡眠質(zhì)量明顯改善，PSQI評(píng)分6分（正常），每日睡眠時(shí)間7-8小時(shí)，艾司唑侖減至0.5mgqn口服。營養(yǎng)狀況：患者每日進(jìn)食量約500g，體重51kg，BMI19.5kg/m2；實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb112g/L、ALB35g/L，營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常，無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀（如乏力、貧血）。并發(fā)癥預(yù)防：入院期間無癲癇、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬掌握并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)急處理方法；頭顱MRI復(fù)查示腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫減輕，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，顱內(nèi)壓穩(wěn)定。出院準(zhǔn)備：患者及家屬掌握居家護(hù)理要點(diǎn)（藥物服用方法、疼痛評(píng)估、營養(yǎng)搭配），知曉出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周復(fù)查頭顱MRI；患者對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分98分（滿分100分），家屬滿意度95分。（二）護(hù)理過程中存在的不足阿片類藥物副作用預(yù)防不足：入院第6天，患者出現(xiàn)便秘（3天未排便），雖經(jīng)給予乳果糖口服液15ml口服qd、開塞露40ml肛塞后緩解，但反映出在使用阿片類藥物（嗎啡）初期，未及時(shí)采取預(yù)防性便秘措施（如提前給予緩瀉劑、指導(dǎo)飲食調(diào)整），僅在出現(xiàn)便秘后才干預(yù)，增加了患者的不適。家屬姑息護(hù)理知識(shí)宣教深度不夠：出院前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，家屬雖掌握了癲癇、腦疝的應(yīng)急處理方法，但對(duì)患者終末期癥狀（如呼吸困難、意識(shí)障礙）的護(hù)理知識(shí)仍不足（如不會(huì)使用簡易呼吸球囊、不知道如何進(jìn)行口腔護(hù)理），且對(duì)阿片類藥物“成癮性”存在誤解（擔(dān)心長期使用嗎啡會(huì)成癮），說明宣教內(nèi)容缺乏全面性和針對(duì)性。患者心理需求評(píng)估不細(xì)致：入院初期，僅關(guān)注患者的焦慮、抑郁情緒，未深入了解患者的核心心理需求（如對(duì)兒子未來的擔(dān)憂、對(duì)家庭責(zé)任的牽掛），導(dǎo)致前2