第1篇一、前言隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)著為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)的重要責(zé)任。為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，特制定本管理制度方案。二、指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，深入落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)和全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，堅(jiān)持“以人為本、公平公正、規(guī)范有序、持續(xù)改進(jìn)”的原則，建立健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、高效使用。三、適用范圍本制度方案適用于我院所有醫(yī)保定點(diǎn)科室、醫(yī)務(wù)人員和參?；颊?。四、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)成員：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、信息科等部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度，并組織實(shí)施；2.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題；3.定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作；4.對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。（二）設(shè)立醫(yī)保科醫(yī)?？曝?fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保管理工作，其主要職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保管理制度；2.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)工作；3.負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用；4.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決醫(yī)保工作中的問(wèn)題；5.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬暮怂?、監(jiān)管工作；6.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。五、醫(yī)保管理制度（一）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)院定期組織醫(yī)保政策宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和參保患者的醫(yī)保政策知曉率；2.對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保政策；3.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策考核，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核與報(bào)銷1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)保政策，為參?；颊咛峁┖弦?guī)的醫(yī)療服務(wù)；2.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用審核小組，負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩?；3.醫(yī)院按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)報(bào)銷參?；颊叩尼t(yī)保費(fèi)用；4.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）醫(yī)保基金監(jiān)管1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?；鸨O(jiān)管小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管；2.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，確保醫(yī)?；鸢踩?.醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥谐霈F(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改；4.醫(yī)院加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)。（四）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；2.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；3.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療服務(wù)投訴渠道，及時(shí)處理參?；颊叩耐对V；4.醫(yī)院對(duì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，確保醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。六、監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位；2.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)箱，接受社會(huì)監(jiān)督；3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作中的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）考核1.醫(yī)院將醫(yī)保工作納入年度考核，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行量化考核；2.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作中存在問(wèn)題的單位和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。七、附則（一）本制度方案自發(fā)布之日起施行。（二）本制度方案由醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。（三）本制度方案如有未盡事宜，由醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)實(shí)際情況予以補(bǔ)充和完善。（四）本制度方案如與國(guó)家及地方醫(yī)保政策相沖突，以國(guó)家及地方醫(yī)保政策為準(zhǔn)。八、結(jié)束語(yǔ)醫(yī)院醫(yī)保管理制度方案的制定與實(shí)施，旨在提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全、合理、高效使用。我院將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。第2篇一、方案背景隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和深入實(shí)施，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)著保障人民群眾基本醫(yī)療需求的重要責(zé)任。為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，確保醫(yī)保政策的順利實(shí)施，特制定本管理制度方案。二、指導(dǎo)思想以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，緊緊圍繞全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的總體布局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以保障人民群眾基本醫(yī)療需求為目標(biāo)，以規(guī)范醫(yī)保管理、提高服務(wù)質(zhì)量為核心，建立健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。三、管理目標(biāo)1.規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，提高醫(yī)保服務(wù)水平。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理效率。4.增強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高患者醫(yī)保意識(shí)。四、管理內(nèi)容（一）組織架構(gòu)1.成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保管理工作。2.設(shè)立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)各部門工作。3.明確各部門職責(zé)，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。（二）醫(yī)保政策宣傳1.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率。2.通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保政策解讀和相關(guān)信息。3.在醫(yī)院大廳、病房等公共場(chǎng)所設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄。（三）醫(yī)保服務(wù)流程1.接診登記：患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者醫(yī)保信息，并登記在病歷中。2.診療服務(wù)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，提供合理、必要的診療服務(wù)。3.費(fèi)用結(jié)算：患者出院時(shí)，醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)核對(duì)費(fèi)用，確保醫(yī)保報(bào)銷無(wú)誤。4.醫(yī)保審核：醫(yī)保辦公室對(duì)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保符合醫(yī)保政策。（四）醫(yī)保基金管理1.建立醫(yī)?；鸸芾碇贫?，明確基金使用范圍、審批程序和監(jiān)督機(jī)制。2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚_?；鸢踩?、高效使用。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（五）醫(yī)保信息化建設(shè)1.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息化管理。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的對(duì)接，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性。（六）醫(yī)保投訴處理1.建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理和處理患者投訴。2.對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行反饋，提高患者滿意度。五、實(shí)施步驟（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段1.制定醫(yī)保管理制度方案，明確管理目標(biāo)和內(nèi)容。2.組織召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，宣傳醫(yī)保管理制度的重要性。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策知曉率。（二）組織實(shí)施階段1.成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)保辦公室，明確各部門職責(zé)。2.制定醫(yī)保服務(wù)流程、醫(yī)?；鸸芾碇贫鹊染唧w措施。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理效率。（三）監(jiān)督考核階段1.定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，確?；鸢踩?、高效使用。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，將醫(yī)保管理工作納入績(jī)效考核。六、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。（二）完善制度體系建立健全醫(yī)保管理制度，明確各部門職責(zé)，確保醫(yī)保政策執(zhí)行有力。（三）強(qiáng)化培訓(xùn)宣傳定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率，增強(qiáng)患者醫(yī)保意識(shí)。（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效使用。七、預(yù)期效果通過(guò)實(shí)施本管理制度方案，醫(yī)院醫(yī)保管理工作將得到有效規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)水平將顯著提高，醫(yī)?；鹗褂眯蕦⒌玫奖Ｕ希颊邼M意度將得到提升，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。八、附則本管理制度方案自發(fā)布之日起實(shí)施，如遇國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整，將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。各部門要高度重視，認(rèn)真貫徹落實(shí)，確保醫(yī)保管理工作取得實(shí)效。第3篇一、前言隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保障制度作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障體系，越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)著為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)的重要責(zé)任。為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障患者合法權(quán)益，特制定本管理制度方案。二、指導(dǎo)思想以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，堅(jiān)持“以人為本、公平公正、安全高效、持續(xù)改進(jìn)”的原則，不斷完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，提高醫(yī)保服務(wù)水平，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、高效使用。三、管理目標(biāo)1.規(guī)范醫(yī)保管理工作流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。2.保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、高效使用。3.優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度。4.促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平的持續(xù)提升。四、組織架構(gòu)1.成立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院醫(yī)保管理工作。2.設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保管理工作。3.明確各科室、各部門在醫(yī)保管理工作中的職責(zé)和任務(wù)。五、管理制度（一）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)保政策宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保政策。3.定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策考核，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。（二）醫(yī)保登記與備案1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保登記窗口，負(fù)責(zé)患者醫(yī)保登記工作。2.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保管理部門的要求，及時(shí)辦理醫(yī)保備案手續(xù)。3.醫(yī)院應(yīng)確?；颊哚t(yī)保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，便于醫(yī)保管理部門審核。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。3.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，確保醫(yī)保基金的安全、合理、高效使用。（四）醫(yī)保費(fèi)用審核與報(bào)銷1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用審核小組，負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。3.醫(yī)院應(yīng)確保醫(yī)保報(bào)銷及時(shí)、準(zhǔn)確，提高患者滿意度。（五）醫(yī)保違規(guī)行為查處1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保違規(guī)行為查處機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，防止違規(guī)行為發(fā)生。3.醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門查處違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩＃┽t(yī)保信息化建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息資源共享。2.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高醫(yī)保管理效率。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。六、考核與獎(jiǎng)懲1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室、部門績(jī)效掛鉤。2