妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化策略演講人2026-01-1001妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化策略02妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)03妊娠合并ITP實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化的核心維度04總結(jié)與展望：構(gòu)建“以母嬰安全為中心”的實(shí)驗(yàn)室診斷新范式目錄01妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化策略O(shè)NE妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化策略作為從事臨床檢驗(yàn)與血液病診斷工作十余年的實(shí)踐者，我深刻理解妊娠合并免疫性血小板減少癥（ITP）診斷的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。妊娠期這一特殊生理狀態(tài)，既可能掩蓋ITP的真實(shí)病情，也可能因生理性血小板減少導(dǎo)致過(guò)度干預(yù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為連接臨床與病理的橋梁，其診斷策略的優(yōu)化直接關(guān)系到母嬰結(jié)局。本文將從當(dāng)前診斷現(xiàn)狀與困境出發(fā)，系統(tǒng)闡述妊娠合并ITP實(shí)驗(yàn)室診斷的優(yōu)化路徑，旨在為同行提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考框架。02妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)ONE妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)妊娠合并ITP的診斷，本質(zhì)上是“在干擾中尋找真相”的過(guò)程。當(dāng)前臨床實(shí)驗(yàn)室雖已建立基礎(chǔ)檢測(cè)體系，但妊娠期的特殊性使得傳統(tǒng)診斷策略面臨多重挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)構(gòu)成了優(yōu)化策略的邏輯起點(diǎn)。妊娠期生理性干擾對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的“污染”妊娠期女性血液系統(tǒng)發(fā)生顯著適應(yīng)性改變，其中對(duì)血小板參數(shù)的影響最為直接：孕中晚期血容量增加30%-50%，血液稀釋效應(yīng)可使血小板計(jì)數(shù)生理性降低10%-15%；胎盤循環(huán)的建立使血小板消耗增加，平均血小板體積（MPV）可能輕度升高；雌激素水平升高促進(jìn)血小板生成，但也可能加速血小板破壞。這些生理變化與ITP的“血小板減少+成熟巨核細(xì)胞增多”病理特征重疊，導(dǎo)致單純依賴血小板計(jì)數(shù)易將生理性減少誤判為ITP。例如，有研究顯示，健康孕婦孕晚期血小板計(jì)數(shù)低于150×10?/L的比例可達(dá)5%-8%，而ITP孕婦在孕早期的血小板減少可能被妊娠期生理波動(dòng)掩蓋，延遲診斷?，F(xiàn)有ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)在妊娠期的“水土不服”目前國(guó)際通用的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（如ASTH指南）核心包括：外周血血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L、排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少、脾臟不大（妊娠期觸診不可靠）、血小板抗體陽(yáng)性（非必需）。但妊娠期需排除的“其他原因”遠(yuǎn)比非妊娠期復(fù)雜：妊娠期高血壓疾?。ㄓ绕涫侵囟茸影B前期、HELLP綜合征）可因內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板消耗；妊娠期急性脂肪肝（AFLP）常伴發(fā)嚴(yán)重血小板減少；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）在妊娠期發(fā)病率升高且癥狀不典型；自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）也可能在妊娠期活動(dòng)。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（如肝腎功能、凝血功能、外周血涂片）對(duì)部分疾病的鑒別能力有限，例如早期HELLP綜合征與ITP的血小板減少均表現(xiàn)為外周血未見(jiàn)異常細(xì)胞，易導(dǎo)致混淆。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系不完善與“靜態(tài)診斷”的局限性ITP在妊娠期的病情具有波動(dòng)性：孕早期可能因激素變化加重，孕中期部分患者自發(fā)緩解，孕晚期因胎盤血流量增加再次惡化，分娩期及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。然而，臨床實(shí)踐中多數(shù)實(shí)驗(yàn)室仍依賴單次血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行診斷，缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意識(shí)與規(guī)范。我曾接診1例孕24周ITP患者，外院?jiǎn)未窝“逵?jì)數(shù)為80×10?/L，未予干預(yù)，2周后復(fù)查降至30×10?/L并出現(xiàn)牙齦出血，緊急轉(zhuǎn)入我院后行剖宮產(chǎn)術(shù)。這一案例暴露了“靜態(tài)診斷”的隱患——僅憑單次指標(biāo)無(wú)法捕捉病情變化，錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。檢測(cè)技術(shù)與指標(biāo)解讀的“經(jīng)驗(yàn)依賴”困境部分關(guān)鍵檢測(cè)項(xiàng)目（如血小板抗體、網(wǎng)織血小板）在基層醫(yī)院普及率低，且結(jié)果解讀高度依賴經(jīng)驗(yàn)。例如，抗血小板抗體PAIgG檢測(cè)在妊娠期假陽(yáng)性率可達(dá)20%-30%，可能與妊娠期免疫球蛋白水平升高有關(guān)；網(wǎng)織血小板（RP）作為反映血小板生成的新指標(biāo)，其正常值范圍在妊娠期尚未完全明確，若套用非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致誤判。此外，EDTA依賴性假性血小板減少（EDTA-PTCP）在妊娠期發(fā)生率升高（約0.1%-0.2%），若實(shí)驗(yàn)室未及時(shí)識(shí)別，可能誤診為重度血小板減少，引發(fā)不必要的醫(yī)療干預(yù)。03妊娠合并ITP實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化的核心維度ONE妊娠合并ITP實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化的核心維度面對(duì)上述挑戰(zhàn)，妊娠合并ITP的實(shí)驗(yàn)室診斷優(yōu)化需構(gòu)建“多維度、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化”的體系，從鑒別診斷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、指標(biāo)聯(lián)合、技術(shù)創(chuàng)新四個(gè)維度突破，實(shí)現(xiàn)從“經(jīng)驗(yàn)判斷”向“精準(zhǔn)決策”的轉(zhuǎn)變。維度一：構(gòu)建妊娠特異性鑒別診斷體系，排除“假性ITP”ITP的診斷本質(zhì)是“排除性診斷”，妊娠期需優(yōu)先通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的疾病，這是優(yōu)化策略的基礎(chǔ)。維度一：構(gòu)建妊娠特異性鑒別診斷體系，排除“假性ITP”建立妊娠期血小板減少的“分層篩查流程”建議對(duì)所有妊娠期血小板減少患者采用“三步篩查法”：-第一步：基礎(chǔ)指標(biāo)快速篩查：包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原D-二聚體）、肝腎功能（ALT、AST、LDH、膽紅素）、尿常規(guī)（蛋白、尿膽紅素）。通過(guò)PLT與MPV的關(guān)系初步判斷：ITP患者因血小板破壞增多，MPV常增大（>10fL）；而血液稀釋或消耗性減少時(shí)MPV多正?；驕p小。D-二聚體升高>5倍正常值高度提示血栓性疾?。ㄈ鏣TP、HELLP），需緊急干預(yù)。-第二步：妊娠相關(guān)疾病特異性指標(biāo)：若基礎(chǔ)篩查提示消耗性減少或肝腎功能異常，需進(jìn)一步檢測(cè)：維度一：構(gòu)建妊娠特異性鑒別診斷體系，排除“假性ITP”建立妊娠期血小板減少的“分層篩查流程”-妊娠期高血壓疾病：24小時(shí)尿蛋白定量、尿酸、血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化（子癇前期常伴PLT進(jìn)行性下降）；-HELLP綜合征：LDH>600U/L、AST>70U/L、血小板<100×10?/L（三聯(lián)征）；-AFLP：血氨、血糖（常<3.3mmol/L）、膽汁酸、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；-TTP：ADAMTS13活性<10%（妊娠期需優(yōu)先檢測(cè)，因妊娠是TTP高危因素）。-第三步：自身免疫性疾病篩查：若上述指標(biāo)陰性，且抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體陽(yáng)性，需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）繼發(fā)血小板減少，補(bǔ)體C3、C4水平降低提示疾病活動(dòng)。維度一：構(gòu)建妊娠特異性鑒別診斷體系，排除“假性ITP”強(qiáng)化外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查的“診斷價(jià)值”外周血涂片是鑒別血小板減少性質(zhì)的“顯微鏡”，其價(jià)值在妊娠期尤為突出。ITP患者涂片可見(jiàn)：血小板大小不一、巨型血小板、顆粒減少；而血栓性疾病（如TTP）可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片（>3%/1000個(gè)紅細(xì)胞）；白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）可見(jiàn)原始細(xì)胞或病態(tài)造血。值得注意的是，妊娠期生理性血小板減少時(shí)，涂片血小板形態(tài)多正常，可與ITP鑒別。建議將外周血涂片作為血小板減少患者的“常規(guī)項(xiàng)目”，而非“可選項(xiàng)目”，以提高診斷特異性。3.識(shí)別并規(guī)避EDTA依賴性假性血小板減少EDTA-PTCP是由于EDTA抗凝劑誘導(dǎo)血小板凝集，導(dǎo)致血細(xì)胞分析儀誤判血小板計(jì)數(shù)降低，發(fā)生率在妊娠期因高凝狀態(tài)可能升高。實(shí)驗(yàn)室需建立“EDTA-PTCP預(yù)警機(jī)制”：當(dāng)PLT<50×10?/L且MPV異常增大時(shí)，立即采集枸櫞酸鈉抗凝血復(fù)檢，同時(shí)推片人工計(jì)數(shù)血小板。若枸櫞酸鈉抗凝血PLT顯著高于EDTA抗凝血，且涂片未見(jiàn)凝集塊，可確診EDTA-PTCP，無(wú)需特殊治療。維度二：建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，捕捉“病情波動(dòng)”妊娠合并ITP的病情變化是動(dòng)態(tài)過(guò)程，實(shí)驗(yàn)室需通過(guò)“定時(shí)、定點(diǎn)、定指標(biāo)”的監(jiān)測(cè)策略，為臨床干預(yù)提供實(shí)時(shí)依據(jù)。維度二：建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，捕捉“病情波動(dòng)”孕期監(jiān)測(cè)的“時(shí)間窗”與“頻率規(guī)劃”根據(jù)妊娠不同階段的特點(diǎn)，建議制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案：-孕早期（<12周）：每4周監(jiān)測(cè)1次PLT、MPV、RP。ITP在孕早期可能因高雌激素水平加重，此階段需與孕前病情對(duì)比，判斷是否需調(diào)整治療（如糖皮質(zhì)激素劑量）。-孕中期（13-27周）：每2周監(jiān)測(cè)1次PLT、MPV、網(wǎng)織血小板比例（RP%）。孕中期是ITP相對(duì)穩(wěn)定期，約30%患者可能自發(fā)緩解，若PLT>50×10?/L且無(wú)出血癥狀，可適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)頻率。-孕晚期（28-40周）：每周監(jiān)測(cè)1次PLT、MPV、D-二聚體、凝血功能。孕晚期血小板減少加重風(fēng)險(xiǎn)增加，需警惕HELLP綜合征、TTP等并發(fā)癥，若PLT<30×10?/L或進(jìn)行性下降>20%，需住院監(jiān)測(cè)。維度二：建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，捕捉“病情波動(dòng)”孕期監(jiān)測(cè)的“時(shí)間窗”與“頻率規(guī)劃”-分娩期及產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次PLT。分娩過(guò)程中體力消耗及應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致血小板驟降，產(chǎn)后因血容量恢復(fù)及免疫激活，PLT可能進(jìn)一步降低，需密切觀察產(chǎn)后出血情況。維度二：建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，捕捉“病情波動(dòng)”關(guān)鍵動(dòng)態(tài)指標(biāo)的“組合解讀”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的核心價(jià)值在于指標(biāo)間的“趨勢(shì)分析”，而非單次結(jié)果。建議重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)組合：-PLT與RP%的“分離現(xiàn)象”：RP反映骨髓血小板生成能力，ITP患者因血小板破壞增多，代償性RP升高（常>10%）；若PLT下降而RP正?；蚪档?，提示骨髓生成障礙（如藥物抑制、血液系統(tǒng)疾?。枧挪槠渌∫?。-PLT與D-二聚體的“協(xié)同變化”：ITP患者D-二聚體通常正常；若PLT下降伴D-二聚體進(jìn)行性升高，需高度懷疑血栓性疾?。ㄈ鏣TP、HELLP），此時(shí)ADAMTS13活性檢測(cè)是“救命指標(biāo)”。-治療反應(yīng)的“動(dòng)態(tài)評(píng)估”：糖皮質(zhì)激素治療有效者，PLT通常在用藥后1-2周開(kāi)始上升，RP同步下降；若治療2周PLT無(wú)改善且RP持續(xù)升高，提示激素抵抗，需換用免疫球蛋白或TPO受體激動(dòng)劑。維度三：多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，提升“診斷效能”單一指標(biāo)對(duì)妊娠合并ITP的診斷價(jià)值有限，需通過(guò)“功能互補(bǔ)、協(xié)同驗(yàn)證”的指標(biāo)聯(lián)合，構(gòu)建“診斷-評(píng)估-預(yù)后”全鏈條體系。維度三：多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，提升“診斷效能”血小板生成與破壞指標(biāo)的“雙軌評(píng)估”-生成指標(biāo)：除RP外，建議新增“血小板生成素（TPO）”檢測(cè)。ITP患者因血小板破壞反饋性升高，TPO水平多正?；蜉p度升高；而血小板生成障礙（如再障、MDS）時(shí)TPO顯著升高。妊娠期TPO正常值范圍與非妊娠期相似，但需注意孕晚期因血容量增加，TPO可能生理性降低，需結(jié)合PLT綜合判斷。-破壞指標(biāo)：傳統(tǒng)PAIgG檢測(cè)因特異性低（約60%-70%），建議聯(lián)合“抗GPIIb/IIIa抗體”和“抗GPIb/IX抗體”檢測(cè)。ITP患者中，抗GPIIb/IIIa抗體陽(yáng)性率可達(dá)80%以上，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；抗GPIb/IX抗體多與出血癥狀相關(guān)。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板抗體較ELISA法特異性更高，建議作為首選。維度三：多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，提升“診斷效能”免疫炎癥指標(biāo)的“輔助鑒別”妊娠合并ITP本質(zhì)上是一種免疫介導(dǎo)的疾病，免疫炎癥指標(biāo)可輔助判斷疾病活動(dòng)度與預(yù)測(cè)治療反應(yīng)：-T淋巴細(xì)胞亞群：ITP患者存在Th1/Th2失衡，Th1細(xì)胞（IFN-γ、IL-2）升高，Th2細(xì)胞（IL-4、IL-10）降低。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4?/CD8?比值，比值<1.4提示疾病活動(dòng)，需積極治療。-炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）在ITP活動(dòng)期輕度升高，但需與妊娠期感染鑒別。若CRP>50mg/L伴發(fā)熱，需排除感染性血小板減少。維度三：多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，提升“診斷效能”遺傳與分子指標(biāo)的“預(yù)后預(yù)測(cè)”部分ITP患者存在遺傳易感性，分子指標(biāo)可幫助預(yù)測(cè)妊娠期病情風(fēng)險(xiǎn)：-STAT3/STAT4基因多態(tài)性：攜帶STAT3rs2230754或STAT4rs7574865位點(diǎn)的ITP孕婦，妊娠期血小板減少加重風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，建議孕前篩查，指導(dǎo)預(yù)防性治療。-微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)：對(duì)于懷疑繼發(fā)性ITP的患者（如治療前PLT極低、脾大），可檢測(cè)BCR-ABL、JAK2V617F等基因，排除慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增殖性腫瘤等疾病。維度四：技術(shù)創(chuàng)新與質(zhì)控優(yōu)化，夯實(shí)“技術(shù)支撐”實(shí)驗(yàn)室診斷的優(yōu)化離不開(kāi)技術(shù)進(jìn)步與質(zhì)量控制，需通過(guò)新技術(shù)應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)化流程建立，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性。維度四：技術(shù)創(chuàng)新與質(zhì)控優(yōu)化，夯實(shí)“技術(shù)支撐”推廣高靈敏度檢測(cè)技術(shù)，提升“早期診斷能力”-流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板抗體：與傳統(tǒng)ELISA法相比，流式細(xì)胞術(shù)可定量檢測(cè)血小板表面抗體，靈敏度提升至90%以上，且能區(qū)分IgG、IgA、IgM亞型，減少妊娠期假陽(yáng)性。建議有條件的實(shí)驗(yàn)室建立“血小板抗體流式檢測(cè)套餐”，包含抗GPIIb/IIIa、抗GPIb/IX、抗GPIa/IIa等抗體。-二代測(cè)序（NGS）在疑難病例中的應(yīng)用：對(duì)于常規(guī)檢測(cè)無(wú)法診斷的血小板減少患者（如PLT<20×10?/L、多指標(biāo)異常），可進(jìn)行血液病NGSPanel檢測(cè)，包括JAK2、CALR、MPL、TET2等基因，幫助識(shí)別骨髓增殖性腫瘤、MDS等隱匿性疾病。維度四：技術(shù)創(chuàng)新與質(zhì)控優(yōu)化，夯實(shí)“技術(shù)支撐”建立妊娠期參考區(qū)間數(shù)據(jù)庫(kù)，解決“標(biāo)準(zhǔn)缺失”問(wèn)題當(dāng)前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的血小板參數(shù)參考區(qū)間來(lái)源于非妊娠人群，導(dǎo)致妊娠期生理性減少被誤判。建議聯(lián)合多家中心建立“妊娠期血小板參數(shù)參考區(qū)間”：-分層建立區(qū)間：按孕早、中、晚期劃分，同時(shí)考慮年齡、孕產(chǎn)次等影響因素；-納入本地人群數(shù)據(jù)：不同種族、地域的孕婦血小板參數(shù)存在差異，需基于本地?cái)?shù)據(jù)建立專屬區(qū)間；-動(dòng)態(tài)更新：隨著檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步，定期驗(yàn)證并更新參考區(qū)間，確保臨床實(shí)用性。維度四：技術(shù)創(chuàng)新與質(zhì)控優(yōu)化，夯實(shí)“技術(shù)支撐”強(qiáng)化全程質(zhì)量控制，確?！敖Y(jié)果可靠”01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-中質(zhì)量控制：每日開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，使用高、低值質(zhì)控品監(jiān)控血小板計(jì)數(shù)、抗體檢測(cè)等項(xiàng)目；定期參加國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)，確保結(jié)果一致性；實(shí)驗(yàn)室診斷的最終目的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐，妊娠合并ITP的管理需檢驗(yàn)科、產(chǎn)科、血液科緊密協(xié)作，將實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為個(gè)體化診療方案。三、臨床轉(zhuǎn)化與多學(xué)科協(xié)作：從“實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)”到“臨床決策”的最后一公里在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-后質(zhì)量控制：建立異常結(jié)果復(fù)核制度，對(duì)PLT<30×10?/L、抗體陽(yáng)性等結(jié)果，需雙人復(fù)核并聯(lián)系臨床確認(rèn)，避免誤診漏診。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-前質(zhì)量控制：規(guī)范標(biāo)本采集流程，避免標(biāo)本溶血、凝集；EDTA抗凝標(biāo)本需在采集后2小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)，防止血小板體外激活；建立多學(xué)科聯(lián)合（MDT）診斷模式建議妊娠合并ITP患者常規(guī)納入MDT管理，成員包括檢驗(yàn)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師。MDT會(huì)議可每周召開(kāi)1次，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如PLT趨勢(shì)、RP變化、抗體滴度）和臨床表現(xiàn)（如出血癥狀、胎兒監(jiān)護(hù)情況），共同制定治療決策：-孕期待遇策略：PLT>50×10?/L且無(wú)出血癥狀，僅定期監(jiān)測(cè)；PLT30-50×10?/L伴輕微出血（如牙齦出血），口服糖皮質(zhì)激素；PLT<30×10?/L或伴明顯出血（如黏膜血腫），靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）±糖皮質(zhì)激素；-分娩時(shí)機(jī)與方式：PLT>50×10?/L可陰道試產(chǎn)；PLT30-50×10?/L且無(wú)產(chǎn)科指征，可在充分準(zhǔn)備下陰道分娩；PLT<30×10?/L或伴出血傾向，建議剖宮產(chǎn)；-產(chǎn)后管理：產(chǎn)后是ITP復(fù)發(fā)高峰期，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)PLT至產(chǎn)后12周，避免使用阿司匹林等影響血小板的藥物。開(kāi)展患者教育與隨訪管理實(shí)驗(yàn)室診斷