PAGE病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病例書(shū)寫(xiě)管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病例書(shū)寫(xiě)的部門、崗位及人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例書(shū)寫(xiě)合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情及診療過(guò)程。3.及時(shí)完整原則：及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例，保證病例內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)。4.規(guī)范有序原則：按照統(tǒng)一規(guī)范的格式和要求書(shū)寫(xiě)病例，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確。二、病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)的選用（一）選用依據(jù)1.國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。2.行業(yè)權(quán)威組織推薦的病例書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)用書(shū)。3.結(jié)合公司實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)和需求。（二）選用流程1.由醫(yī)療管理部門牽頭，組織相關(guān)專家對(duì)市場(chǎng)上各類病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)進(jìn)行調(diào)研評(píng)估。2.綜合考慮用書(shū)的權(quán)威性、適用性、更新及時(shí)性等因素，提出推薦用書(shū)名單。3.報(bào)公司管理層審批確定最終選用的病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)。三、病例書(shū)寫(xiě)要求（一）基本信息填寫(xiě)1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.記錄患者的就診時(shí)間、科室、床位號(hào)等。（二）病史采集1.全面、詳細(xì)地詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。2.對(duì)患者提供的信息進(jìn)行客觀記錄，不得主觀臆斷。（三）體格檢查1.按照規(guī)范的體格檢查順序進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果。2.對(duì)重要體征應(yīng)詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、程度等。（四）輔助檢查1.準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。2.注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。（五）診斷1.依據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。2.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，必要時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。（六）治療經(jīng)過(guò)1.記錄患者的治療方案、用藥情況、手術(shù)操作等。2.對(duì)治療過(guò)程中的病情變化及處理措施進(jìn)行詳細(xì)記錄。（七）病程記錄1.及時(shí)、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)病程記錄，包括病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診記錄等。2.病程記錄應(yīng)體現(xiàn)診療思路及病情轉(zhuǎn)歸情況。四、病例書(shū)寫(xiě)人員職責(zé)（一）醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)患者病例的書(shū)寫(xiě)工作，確保病例內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.嚴(yán)格按照病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.及時(shí)完成病程記錄，對(duì)病情變化做出準(zhǔn)確判斷并記錄處理措施。4.對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的病例書(shū)寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)和審核。（二）護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)師做好病例書(shū)寫(xiě)工作，提供患者護(hù)理相關(guān)信息。2.準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、護(hù)理措施及病情觀察情況。3.對(duì)病例中的護(hù)理記錄進(jìn)行審核，確保記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）醫(yī)技人員職責(zé)1.及時(shí)、準(zhǔn)確地出具各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告，并對(duì)報(bào)告結(jié)果負(fù)責(zé)。2.配合醫(yī)師做好病例書(shū)寫(xiě)中相關(guān)檢查結(jié)果的記錄及說(shuō)明工作。五、病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療管理部門制定年度病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式、時(shí)間及人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范用書(shū)解讀、法律法規(guī)知識(shí)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)等。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.開(kāi)展線上培訓(xùn)課程，方便員工隨時(shí)學(xué)習(xí)。3.進(jìn)行案例分析討論，提高員工實(shí)際應(yīng)用能力。（三）考核機(jī)制1.建立病例書(shū)寫(xiě)考核制度，定期對(duì)員工病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括病例書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。3.考核結(jié)果與員工績(jī)效、晉升等掛鉤。六、病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制（一）自查自糾1.醫(yī)師、護(hù)士等病例書(shū)寫(xiě)人員在完成病例書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)進(jìn)行自我檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。2.科室內(nèi)部定期開(kāi)展病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量自查活動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析并整改。（二）科室審核1.科室主任或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本科室病例進(jìn)行審核，確保病例質(zhì)量符合要求。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)人員，督促其進(jìn)行修改完善。（三）醫(yī)院級(jí)抽查1.醫(yī)療管理部門定期對(duì)全院病例進(jìn)行抽查，檢查病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求相關(guān)科室限期整改。（四）問(wèn)題整改1.針對(duì)病例書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，建立問(wèn)題臺(tái)賬，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。七、病例書(shū)寫(xiě)的保管與借閱（一）保管制度1.病例由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，建立病例保管登記本。2.按照規(guī)定的期限妥善保管病例，防止病例丟失、損壞。3.病例保管期滿后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。（二）借閱制度1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病例的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。2.借閱人員應(yīng)妥善保管病例，不得轉(zhuǎn)借他人，按時(shí)歸還。3.借閱期間不得擅自涂改、偽造病例。八、病例書(shū)寫(xiě)的保密與安全（一）保密措施1.嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)，對(duì)病例中涉及患者隱私的信息予以保密。2.限制病例的查閱權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠接觸病例內(nèi)容。3.加強(qiáng)對(duì)員工的保密教育，提高保密意識(shí)。（二）安全保障1.采取必要的安全防護(hù)措施，防止病例信息泄露、篡改或丟失。2.定期對(duì)病例存儲(chǔ)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。