PAGE護(hù)理核心制度管理規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全，提高護(hù)理服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本護(hù)理核心制度管理規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司/組織內(nèi)所有護(hù)理人員及護(hù)理相關(guān)工作。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的需求和安全放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法履行護(hù)理職責(zé)。3.質(zhì)量第一原則：強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量意識，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。4.全員參與原則：全體護(hù)理人員共同參與護(hù)理核心制度的執(zhí)行與管理，確保制度落實到位。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長為成員。負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量管理制度、目標(biāo)、計劃，并組織實施、監(jiān)督和評價。2.科室設(shè)立護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的自查、自糾和持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.制定涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理文書、急救護(hù)理、消毒隔離等方面的詳細(xì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確各項護(hù)理工作的質(zhì)量要求和考核指標(biāo)。2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床護(hù)理實踐指南，確?？茖W(xué)性、實用性和可操作性。（三）護(hù)理質(zhì)量控制1.護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量檢查，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面評估。2.科室護(hù)理質(zhì)量管理小組每日對本科室護(hù)理工作進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。3.對護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類匯總，分析原因，制定針對性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果，形成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。三、護(hù)理安全管理制度（一）護(hù)理安全管理組織1.成立護(hù)理安全管理委員會，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定護(hù)理安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，組織開展護(hù)理安全教育培訓(xùn)和風(fēng)險評估。2.科室設(shè)立護(hù)理安全管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理安全的日常管理和風(fēng)險防范。（二）護(hù)理安全風(fēng)險評估1.對患者進(jìn)行全面的護(hù)理安全風(fēng)險評估，包括跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、管路滑脫等風(fēng)險因素，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的護(hù)理安全防范措施。2.定期對護(hù)理安全風(fēng)險評估工具進(jìn)行評估和修訂，確保其科學(xué)性和有效性。（三）護(hù)理安全防范措施1.加強(qiáng)患者安全管理，落實跌倒、墜床、壓瘡等防范措施，如設(shè)置警示標(biāo)識、合理安排護(hù)理人員、加強(qiáng)巡視等。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保用藥、輸血、手術(shù)等護(hù)理操作的準(zhǔn)確性和安全性，防止差錯事故發(fā)生。3.加強(qiáng)護(hù)理文書管理，確保護(hù)理記錄真實、準(zhǔn)確、完整、及時，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀護(hù)理文書。4.規(guī)范護(hù)理操作流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止交叉感染。5.加強(qiáng)急救藥品、器材管理，確保急救藥品、器材完好備用，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。（四）護(hù)理安全不良事件報告與處理1.建立護(hù)理安全不良事件報告制度，鼓勵護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全不良事件。2.對發(fā)生的護(hù)理安全不良事件進(jìn)行及時調(diào)查、分析，采取有效的處理措施，減少不良事件對患者的影響，并提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.定期對護(hù)理安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，查找安全隱患，制定針對性的防范措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全管理工作。四、護(hù)理人員崗位責(zé)任制度（一）護(hù)理部主任崗位職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)護(hù)理部工作，制定護(hù)理工作計劃、目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.負(fù)責(zé)護(hù)理人員的選拔、聘任、培訓(xùn)、考核、調(diào)配等工作，合理安排護(hù)理人力，確保護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。3.定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。4.深入科室了解護(hù)理工作情況，及時解決護(hù)理工作中存在的問題，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。5.組織開展護(hù)理科研和教學(xué)工作，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，推廣護(hù)理新技術(shù)、新方法。6.負(fù)責(zé)與醫(yī)院其他部門的溝通協(xié)調(diào)，共同做好醫(yī)院管理工作。（二）護(hù)士長崗位職責(zé)1.在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理管理工作，制定本科室護(hù)理工作計劃、目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員的排班、分工，合理安排護(hù)理人力，確保護(hù)理工作有序進(jìn)行。3.定期組織本科室護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。4.深入病房了解患者病情和護(hù)理需求，及時解決護(hù)理工作中存在的問題，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。5.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理文書的審核與管理，確保護(hù)理記錄真實、準(zhǔn)確、完整、及時。6.組織開展本科室護(hù)理質(zhì)量控制工作，定期對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。7.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理安全管理工作，制定護(hù)理安全防范措施，加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育，防止護(hù)理差錯事故發(fā)生。8.負(fù)責(zé)與醫(yī)生及其他科室人員的溝通協(xié)調(diào)，共同做好患者的治療和護(hù)理工作。（三）護(hù)士崗位職責(zé)1.認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時完成各項護(hù)理工作任務(wù)。2.負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理、病情觀察、治療護(hù)理、心理護(hù)理等工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種檢查、治療工作，密切觀察患者病情變化，及時報告醫(yī)生并配合處理。4.負(fù)責(zé)病房環(huán)境管理，保持病房整潔、安靜、舒適，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。5.負(fù)責(zé)患者及家屬的健康教育工作，提高患者的自我保健意識和能力。6.參與護(hù)理科研和教學(xué)工作，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，提高自身業(yè)務(wù)水平。7.遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從工作安排，積極參與醫(yī)院組織的各項活動。五、護(hù)理分級制度（一）護(hù)理分級依據(jù)根據(jù)患者病情、自理能力等因素，將護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（二）各級護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)1.特級護(hù)理嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。保持患者的舒適和功能體位。實施床旁交接班。2.一級護(hù)理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理等。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級護(hù)理每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，實施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)。4.三級護(hù)理每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。提供一般的護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。（三）護(hù)理分級的動態(tài)調(diào)整根據(jù)患者病情變化和自理能力改變，及時調(diào)整護(hù)理級別，并做好記錄。六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1.處理醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的內(nèi)容、開醫(yī)囑醫(yī)生的姓名、科室、日期、時間等，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。3.對有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行。4.搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對無誤后方可棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。（二）服藥、注射、輸液查對制度1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。如不符合要求，不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。5.發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度1.輸血前必須經(jīng)雙人核對，核對內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、血液種類、劑量、采血日期、有效期等。2.輸血時，由兩名護(hù)士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型等，確認(rèn)無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察輸血過程中患者的反應(yīng)。3.輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時查對。七、交接班制度（一）病房護(hù)理交接班要求1.每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到病房，閱讀護(hù)理記錄，了解患者病情，交接物品。2.交班者應(yīng)向接班者詳細(xì)介紹患者病情、治療、護(hù)理、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，重點(diǎn)交接危重、搶救、新入院、手術(shù)、產(chǎn)后等患者及特殊情況。3.交接患者各種引流管的情況，包括引流管的名稱、部位、通暢情況、引流液的顏色、性質(zhì)、量等。4.交接病房內(nèi)毒、麻、限劇藥及貴重物品的數(shù)量、使用情況等。5.交接病房內(nèi)儀器設(shè)備的運(yùn)行情況及使用登記。6.接班者在接班后應(yīng)認(rèn)真巡視病房，檢查患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做好記錄。（二）手術(shù)室護(hù)理交接班要求1.手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)向洗手護(hù)士交接手術(shù)患者的病情、手術(shù)名稱、術(shù)中出血、輸血、輸液、用藥、引流等情況。2.洗手護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士交接手術(shù)器械、敷料的數(shù)量、完整性等情況。3.接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對手術(shù)患者的信息，檢查手術(shù)切口、引流管、敷料等情況，做好術(shù)后護(hù)理記錄。（三）急診科護(hù)理交接班要求1.急診患者實行24小時連續(xù)護(hù)理，每班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真交接患者病情、治療、護(hù)理等情況。2.交接重點(diǎn)患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情變化、搶救措施及效果等。3.交接急診留觀患者的病情、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施等。4.交接急診搶救設(shè)備、藥品的數(shù)量、性能及使用情況等。八、病房管理制度（一）病房環(huán)境管理1.保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期進(jìn)行清潔、消毒，每日通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘。2.合理安排病房布局，物品擺放整齊，通道暢通。3.保持病房溫度適宜，一般冬季1822℃，夏季2426℃。（二）患者管理1.嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間，保持病房秩序。2.對患者進(jìn)行健康教育，提高患者自我保健意識和能力。3.加強(qiáng)患者心理護(hù)理，關(guān)心患者心理需求，緩解患者心理壓力。（三）陪住、探視制度1.嚴(yán)格執(zhí)行陪住、探視制度，根據(jù)患者病情確定是否允許陪住或探視。2.陪住人員應(yīng)遵守病房管理制度，協(xié)助護(hù)理人員做好患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理。3.探視人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)探視，保持病房安靜，不得影響患者休息和治療。（四）物資設(shè)備管理1.建立病房物資設(shè)備管理制度，定期對病房物資設(shè)備進(jìn)行清點(diǎn)、檢查、維護(hù)和保養(yǎng)。2.確保病房物資設(shè)備完好備用，及時補(bǔ)充短缺物資。3.對貴重物資設(shè)備應(yīng)建立使用登記制度，專人負(fù)責(zé)管理。九、消毒隔離制度（一）消毒隔離管理組織成立消毒隔離管理小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各科室護(hù)士長及感控護(hù)士為成員。負(fù)責(zé)制定消毒隔離管理制度、工作計劃，并組織實施、監(jiān)督和評價。（二）消毒隔離措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保各項護(hù)理操作的無菌環(huán)境。2.加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，定期對病房空氣、物體表面、地面等進(jìn)行消毒，使用合格的消毒劑，按照規(guī)定的濃度、劑量和方法進(jìn)行消毒。3.做好醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌工作，根據(jù)物品的性質(zhì)選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。4.加強(qiáng)患者的隔離管理，對傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，做到洗手或使用手消毒劑。（三）消毒隔離監(jiān)測1.定期對消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑濃度等的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。2.對消毒隔離監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)消毒隔離工作質(zhì)量。十、護(hù)理文書書寫制度（一）護(hù)理文書書寫要求1.護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀護(hù)理文書。2.護(hù)理文書內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、護(hù)理評估、護(hù)理措施、護(hù)理效果評價等，記錄應(yīng)具體、詳細(xì)、有針對性。3.護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書寫，眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽名清晰可辨。（二）護(hù)理文書書寫規(guī)范1.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息，應(yīng)繪制準(zhǔn)確、清晰。2.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行者簽名等，應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3.護(hù)理記錄單：記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等情況，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)。4.手術(shù)護(hù)理記錄單：記錄手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等情況，應(yīng)完整、準(zhǔn)確。（三）護(hù)理文書保管與查閱1.護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，防止丟失、損壞。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱護(hù)理文書時，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)，不得擅自復(fù)印、外借護(hù)理文書。十一、分級護(hù)理制度（一）分級護(hù)理的定義與適用范圍分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情和自理能力，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別，為患者提供不同級別的護(hù)理服務(wù)。適用于本公司/組織內(nèi)所有住院患者。（二）各級護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)與工作要求1.特級護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：同護(hù)理分級制度中的特級護(hù)理要點(diǎn)。工作要求：安排專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，制定并執(zhí)行護(hù)理計劃，確?；颊甙踩?。2.一級護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：同護(hù)理分級制度中的一級護(hù)理要點(diǎn)。工作要求：每小時巡視患者，實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，做好病情觀察和護(hù)理記錄，滿足患者生活需