PAGE護(hù)理文件管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理文件管理，確保護(hù)理文件的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性，為醫(yī)療護(hù)理工作提供可靠依據(jù)，保障患者合法權(quán)益，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的各種護(hù)理文件的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理文件管理合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：護(hù)理文件應(yīng)如實(shí)記錄患者的護(hù)理過程和病情變化，不得虛假、偽造。3.準(zhǔn)確完整原則：記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，涵蓋護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)，不得遺漏重要信息。4.及時有效原則：護(hù)理文件應(yīng)及時書寫、整理和歸檔，確保信息的時效性，以便為臨床決策提供及時支持。5.保密安全原則：妥善保管護(hù)理文件，防止信息泄露，確?；颊唠[私和醫(yī)療信息安全。二、護(hù)理文件的分類與內(nèi)容（一）護(hù)理病歷1.入院護(hù)理評估單患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、聯(lián)系方式等。健康史：既往疾病史、過敏史、家族史等。身體評估：生命體征、一般狀況、各系統(tǒng)檢查等。心理社會評估：心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、社會環(huán)境等。護(hù)理問題及措施：根據(jù)評估結(jié)果確定護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。2.護(hù)理計劃單護(hù)理診斷：明確患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。預(yù)期目標(biāo)：針對護(hù)理診斷設(shè)定可觀察、可測量的預(yù)期目標(biāo)。護(hù)理措施：包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等具體措施。評價：定期對護(hù)理效果進(jìn)行評價，根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整護(hù)理計劃。3.護(hù)理記錄單日期與時間：準(zhǔn)確記錄護(hù)理操作及患者病情變化的具體時間。生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。出入量：包括飲水量、飲食量、尿量、大便量等。病情觀察：如意識狀態(tài)、傷口情況、引流情況、用藥反應(yīng)等。護(hù)理措施及效果：記錄執(zhí)行的護(hù)理措施及患者的反應(yīng)和效果。簽名：執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士簽名。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容：包括護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物治療、檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目等。起始日期與時間：醫(yī)囑開始執(zhí)行的日期和時間。停止日期與時間：醫(yī)囑停止執(zhí)行的日期和時間。醫(yī)師簽名：開具醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。執(zhí)行時間與簽名：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時間和簽名。2.臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容：臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，如臨時用藥、特殊檢查、手術(shù)等。開具日期與時間：醫(yī)師開具醫(yī)囑的日期和時間。執(zhí)行時間與簽名：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時間和簽名。（三）交班報告1.日間交班報告患者總數(shù)：當(dāng)日在院患者總數(shù)。新入院患者：姓名、診斷、入院時間、病情簡介等。手術(shù)患者：手術(shù)名稱、時間、術(shù)后情況等。危重患者：生命體征、病情變化、特殊護(hù)理措施等。出院、轉(zhuǎn)出患者：姓名、去向等。待手術(shù)患者：準(zhǔn)備情況等。書寫者簽名：交班護(hù)士簽名。2.夜間交班報告同日間交班報告內(nèi)容，重點(diǎn)記錄夜間患者病情變化及護(hù)理情況。（四）護(hù)理文件的其他補(bǔ)充資料1.護(hù)理會診記錄會診原因：提出會診的科室及理由。會診時間：會診進(jìn)行的具體時間。會診專家：參與會診的專家姓名及職稱。會診意見：專家對患者護(hù)理問題提出的建議和意見。執(zhí)行情況：護(hù)士對會診意見的執(zhí)行情況記錄。2.患者健康教育記錄教育時間：對患者進(jìn)行健康教育的時間。教育內(nèi)容：包括疾病知識、治療方法、康復(fù)指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理調(diào)適等方面的教育內(nèi)容?；颊叻磻?yīng)：患者對健康教育的理解和接受程度，以及患者提出的問題和建議。簽名：實(shí)施健康教育的護(hù)士簽名。3.護(hù)理差錯事故登記報告發(fā)生時間：護(hù)理差錯事故發(fā)生的具體時間。差錯事故內(nèi)容：詳細(xì)描述差錯事故的經(jīng)過和造成的后果。原因分析：對差錯事故發(fā)生原因進(jìn)行分析。處理措施：采取的糾正措施和預(yù)防措施。報告人簽名：發(fā)現(xiàn)差錯事故的護(hù)士簽名。三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.護(hù)理文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有錯誤，應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，在上方書寫正確內(nèi)容，并簽名、注明日期。2.采用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。記錄應(yīng)具體、準(zhǔn)確、客觀，避免使用模糊不清、模棱兩可的語言。（二）書寫時間1.護(hù)理病歷應(yīng)在患者入院后及時完成，一般要求入院護(hù)理評估單在患者入院24小時內(nèi)完成，護(hù)理計劃單根據(jù)評估結(jié)果及時制定。2.護(hù)理記錄單應(yīng)隨時記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，要求及時、準(zhǔn)確。一般情況下，一級護(hù)理患者至少每小時記錄一次，二級護(hù)理患者至少每2小時記錄一次，三級護(hù)理患者至少每3小時記錄一次。病情變化時應(yīng)隨時記錄。3.醫(yī)囑單應(yīng)及時開具和執(zhí)行，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時核對并執(zhí)行，在執(zhí)行時間欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間，并簽名。4.交班報告應(yīng)在交班前完成書寫，并由交班護(hù)士簽名。日間交班報告應(yīng)在上午下班前完成，夜間交班報告應(yīng)在下午下班前完成。（三）簽名規(guī)范1.護(hù)理文件上的簽名應(yīng)使用全名，不得使用化名或縮寫。2.執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)的護(hù)理文件上簽名，以示負(fù)責(zé)。3.護(hù)士長應(yīng)對護(hù)理文件進(jìn)行審核，并在審核后簽名。四、護(hù)理文件的審核與修改（一）審核制度1.護(hù)士完成護(hù)理文件書寫后，應(yīng)由科室護(hù)士長或高年資護(hù)士進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括記錄的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等。2.護(hù)士長應(yīng)定期對本科室護(hù)理文件進(jìn)行檢查和審核，每月至少一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促護(hù)士進(jìn)行整改。3.護(hù)理部應(yīng)定期對全院護(hù)理文件進(jìn)行抽查審核，每季度至少一次，對存在的共性問題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。（二）修改規(guī)定1.護(hù)理文件書寫過程中如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)按照上述書寫要求進(jìn)行修改。2.已歸檔的護(hù)理文件原則上不得修改。如因特殊原因確需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、修改人簽名及修改原因。修改處應(yīng)加蓋科室公章。3.嚴(yán)禁偽造、篡改護(hù)理文件。如發(fā)現(xiàn)有偽造、篡改行為，將按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。五、護(hù)理文件的保管與存儲（一）保管要求1.護(hù)理文件應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。2.各科室應(yīng)設(shè)置專門的護(hù)理文件存放柜，保持存放環(huán)境清潔、干燥、通風(fēng)，避免文件受潮、發(fā)霉、變質(zhì)。3.護(hù)理文件應(yīng)按類別、時間順序進(jìn)行整理，放置整齊有序，便于查找和使用。（二）存儲方式1.紙質(zhì)護(hù)理文件應(yīng)分類裝訂成冊，按年度、月份順序排列，專柜存放。保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于30年。2.電子護(hù)理文件應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)安全可靠，定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失。電子護(hù)理文件應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，確保信息安全。3.對于涉及患者隱私的護(hù)理文件，應(yīng)嚴(yán)格保密，按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行管理。六、護(hù)理文件的查閱與借閱（一）查閱制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護(hù)理文件時，應(yīng)填寫查閱申請單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到護(hù)理文件保管部門查閱。2.查閱護(hù)理文件時，應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將文件帶出保管場所。查閱人員應(yīng)愛護(hù)文件，不得涂改、損壞、丟失文件。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時將文件歸還保管部門，并在查閱登記本上簽名。（二）借閱規(guī)定1.因特殊情況確需借閱護(hù)理文件時，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱護(hù)理文件時，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，借閱期限一般不得超過一周。借閱人員應(yīng)妥善保管文件，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在文件上涂改、標(biāo)記、污損。3.借閱期滿后，借閱人員應(yīng)按時歸還文件，如因特殊原因需要延期歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。七、護(hù)理文件的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.護(hù)理部應(yīng)制定護(hù)理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)護(hù)理文件的書寫規(guī)范、審核要求、保管存儲等方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的書寫水平和質(zhì)量意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括書寫規(guī)范、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面。3.加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫過程的監(jiān)控，護(hù)士長應(yīng)隨時檢查本科室護(hù)士的護(hù)理文件書寫情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。4.定期對護(hù)理文件質(zhì)量進(jìn)行評估考核，采用自評、科室互評、護(hù)理部抽查等方式，對護(hù)理文件的質(zhì)量進(jìn)行全面評價。（二）考核辦法1.護(hù)理文件考核納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，與科室和護(hù)士的績效考核