PAGE病案信息管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案信息管理，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案信息管理的部門(mén)、科室及人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等，確保病案信息管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則病案信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的診療過(guò)程，不得篡改、偽造或隱匿病案信息。3.安全保密原則采取有效措施保障病案信息的安全，防止信息泄露、丟失或被非法獲取。對(duì)涉及患者隱私的信息嚴(yán)格保密。4.便捷高效原則優(yōu)化病案信息管理流程，提高工作效率，確保醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和連續(xù)性，方便患者及醫(yī)護(hù)人員查詢(xún)和使用病案信息。二、病案信息管理職責(zé)分工（一）醫(yī)院管理層1.負(fù)責(zé)制定病案信息管理的總體戰(zhàn)略和政策，確保病案信息管理工作與醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)相一致。2.提供必要的資源支持，包括人力、物力和財(cái)力，保障病案信息管理工作的順利開(kāi)展。3.監(jiān)督病案信息管理工作的執(zhí)行情況，對(duì)重大問(wèn)題進(jìn)行決策和協(xié)調(diào)。（二）病案管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)和保管工作，確保病案的完整性和有序性。2.建立病案信息檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)護(hù)人員、患者及相關(guān)部門(mén)查詢(xún)病案信息。3.對(duì)病案信息進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。4.負(fù)責(zé)病案的借閱、復(fù)印管理，按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，保證病案的合理使用和安全。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病案的書(shū)寫(xiě)、整理和提交，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.配合病案管理部門(mén)做好病案的質(zhì)量控制工作，接受病案管理部門(mén)的指導(dǎo)和監(jiān)督。3.按照規(guī)定及時(shí)將出院患者的病案提交至病案管理部門(mén)。（四）信息技術(shù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)建立和維護(hù)病案信息管理系統(tǒng)，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。2.對(duì)病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)支持和維護(hù)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)問(wèn)題。3.根據(jù)業(yè)務(wù)需求，對(duì)病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和升級(jí)，提高系統(tǒng)的功能和性能。（五）其他相關(guān)部門(mén)1.財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)審核病案信息管理工作的經(jīng)費(fèi)預(yù)算和費(fèi)用支出，確保經(jīng)費(fèi)合理使用。2.審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)病案信息管理工作進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查制度執(zhí)行情況和經(jīng)費(fèi)使用的合規(guī)性。3.醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床科室與病案管理部門(mén)之間的工作關(guān)系，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理。三、病案信息的收集與整理（一）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者出院后[具體時(shí)間]內(nèi)，將完整的病案資料提交至病案管理部門(mén)。病案資料應(yīng)包括住院病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.病案資料應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)格式，字跡清晰，內(nèi)容完整。嚴(yán)禁使用非規(guī)范簡(jiǎn)化字、自造字和錯(cuò)別字。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地粘貼在病案相應(yīng)位置，報(bào)告結(jié)果應(yīng)清晰可讀，并有檢查檢驗(yàn)科室的蓋章和報(bào)告日期。（二）整理流程1.病案管理部門(mén)收到臨床科室提交的病案資料后，首先對(duì)病案的完整性進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)病案資料不完整，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，要求補(bǔ)充完善。2.按照病案首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等順序?qū)Σ“纲Y料進(jìn)行排序整理。對(duì)于紙張大小不一致的資料，應(yīng)進(jìn)行折疊或粘貼，使其規(guī)格統(tǒng)一。3.對(duì)病案中的各種記錄進(jìn)行核對(duì)，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。如發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)與臨床科室聯(lián)系更正。4.在病案首頁(yè)上加蓋病案管理專(zhuān)用章，并填寫(xiě)病案編號(hào)、歸檔日期等相關(guān)信息。四、病案信息的歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔方式1.采用紙質(zhì)病案和電子病案相結(jié)合的歸檔方式。紙質(zhì)病案按照一定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裝訂成冊(cè)，建立病案庫(kù)進(jìn)行存儲(chǔ)。2.電子病案應(yīng)按照相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)，存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲(chǔ)環(huán)境要求1.病案庫(kù)應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[具體溫度范圍]，濕度控制在[具體濕度范圍]。2.病案庫(kù)應(yīng)配備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施，確保病案的安全存儲(chǔ)。3.電子病案存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)具備可靠的硬件設(shè)備和安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，采取數(shù)據(jù)加密、訪(fǎng)問(wèn)控制等技術(shù)措施保障數(shù)據(jù)安全。（三）病案編號(hào)管理1.病案編號(hào)應(yīng)具有唯一性，由病案管理部門(mén)統(tǒng)一編制。編號(hào)應(yīng)包含年份、科室代碼、流水號(hào)等信息，便于識(shí)別和管理。2.病案編號(hào)一經(jīng)確定，不得隨意更改。如因特殊情況需要更改，應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批程序，并做好相關(guān)記錄。五、病案信息的檢索與利用（一）檢索系統(tǒng)建設(shè)1.病案管理部門(mén)應(yīng)建立完善的病案信息檢索系統(tǒng)，支持多種檢索方式，如按病案編號(hào)、患者姓名、住院日期等進(jìn)行檢索。2.檢索系統(tǒng)應(yīng)具備快速、準(zhǔn)確的檢索功能，能夠在短時(shí)間內(nèi)提供所需的病案信息。同時(shí)，應(yīng)提供檢索結(jié)果的預(yù)覽和打印功能，方便用戶(hù)獲取病案資料。（二）利用權(quán)限管理1.醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.病案借閱期限一般不得超過(guò)[具體天數(shù)]，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)印、摘抄病案內(nèi)容。3.患者或其代理人因需要查閱、復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件和相關(guān)證明材料，到病案管理部門(mén)辦理申請(qǐng)手續(xù)。病案管理部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)，并加蓋病案管理專(zhuān)用章。4.涉及司法、保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)需要查閱病案時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定辦理手續(xù)，病案管理部門(mén)應(yīng)予以配合。六、病案信息的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，各項(xiàng)信息應(yīng)與病案內(nèi)其他記錄一致。診斷、治療經(jīng)過(guò)等記錄應(yīng)清晰、邏輯連貫，能夠反映患者的病情變化和診療過(guò)程。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)規(guī)范、完整，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，并有相應(yīng)的分析和診斷意見(jiàn)。醫(yī)囑單應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，用藥合理，劑量準(zhǔn)確，并有醫(yī)生簽名。（二）質(zhì)量控制措施1.病案管理部門(mén)定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽樣的方式抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確性、資料完整性等。2.建立病案質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室，并要求限期整改。臨床科室應(yīng)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3.開(kāi)展病案質(zhì)量培訓(xùn)工作，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病案書(shū)寫(xiě)水平和質(zhì)量意識(shí)。4.將病案質(zhì)量納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行督促整改，并與科室績(jī)效掛鉤。七、病案信息的安全管理（一）安全管理制度1.建立健全病案信息安全管理制度，明確各部門(mén)和人員在病案信息安全管理方面的職責(zé)和權(quán)限。2.加強(qiáng)對(duì)病案信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶(hù)權(quán)限管理，嚴(yán)格控制對(duì)系統(tǒng)的訪(fǎng)問(wèn)。對(duì)系統(tǒng)操作人員進(jìn)行身份認(rèn)證和授權(quán)，防止非法訪(fǎng)問(wèn)和數(shù)據(jù)泄露。3.定期對(duì)病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.制定完善的數(shù)據(jù)備份策略，定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.建立數(shù)據(jù)恢復(fù)演練機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)遭遇丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。（三）保密措施1.對(duì)涉及患者隱私的病案信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁任何人員泄露患者的個(gè)人信息和診療信息。2.在病案信息的收集、整理、存儲(chǔ)、檢索、利用等過(guò)程中，采取必要的保密措施，如對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行密封保管，對(duì)電子病案進(jìn)行加密存儲(chǔ)等。3.加強(qiáng)對(duì)工作人員的保密教育，提高保密意識(shí)，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。八、病案信息的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病案數(shù)量、病種分布、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)例數(shù)等。2.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。（二）分析方法與應(yīng)用1.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病案信息進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等，挖掘病案信息中的潛在規(guī)律和問(wèn)題。2.將病案信息統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理