PAGE病例編輯規(guī)范制度匯編一、總則（一）目的為了確保病例編輯的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本病例編輯規(guī)范制度匯編。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及病例編輯工作的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門等。（三）基本原則1.遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，準(zhǔn)確反映患者病情和診療過程。2.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例信息合法、合規(guī)。3.堅(jiān)持客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的原則，嚴(yán)禁虛假記錄和隱匿信息。4.保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格保密病例中的敏感信息。二、病例編輯人員職責(zé)（一）臨床醫(yī)師1.負(fù)責(zé)書寫患者的病歷，包括病史、癥狀、體征、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容，確保記錄準(zhǔn)確、清晰、完整。2.在診療過程中及時(shí)記錄患者的病情變化、檢查結(jié)果、治療措施及效果評(píng)估等信息。3.按照規(guī)定的時(shí)間和要求完成病歷的書寫，并對(duì)病歷的質(zhì)量負(fù)責(zé)。4.配合病案管理部門進(jìn)行病歷的整理、歸檔和保管工作。（二）醫(yī)技科室人員1.準(zhǔn)確、及時(shí)地出具各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。2.將檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，確保臨床診療工作的順利進(jìn)行。3.協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和解讀，提供專業(yè)的意見和建議。（三）病案管理人員1.負(fù)責(zé)病例的收集、整理、分類、歸檔和保管工作，確保病例資料的完整性和安全性。2.對(duì)病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的錯(cuò)誤和不規(guī)范之處。3.按照規(guī)定的程序和要求提供病例查閱、復(fù)印等服務(wù)，保障患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。4.定期對(duì)病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院的管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。三、病例編輯基本要求（一）書寫規(guī)范1.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行，不得隨意增減或涂改。確需修改的，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）內(nèi)容要求1.病史：應(yīng)詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.癥狀、體征：應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地記錄患者的癥狀、體征表現(xiàn)，避免主觀臆斷和模糊不清的描述。3.診斷：應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷名稱應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。4.治療計(jì)劃：應(yīng)根據(jù)患者的病情制定合理的治療方案，包括治療方法、藥物使用、手術(shù)治療等，并記錄治療過程中的變化和調(diào)整情況。5.檢查、檢驗(yàn)報(bào)告：應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地粘貼或記錄在病歷中，并注明檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目、時(shí)間、結(jié)果等信息。（三）時(shí)間要求1.門診病歷：應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成書寫。2.急診病歷：應(yīng)在接診后及時(shí)完成書寫，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.住院病歷：應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。四、病例編輯流程（一）門診病例編輯流程1.患者就診時(shí)，臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查等，并將相關(guān)信息記錄在門診病歷本上。2.根據(jù)患者的病情，開具必要的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單。3.患者完成檢查、檢驗(yàn)后，臨床醫(yī)師及時(shí)獲取檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，并將結(jié)果記錄在病歷中。4.綜合分析患者的病情，做出診斷，制定治療計(jì)劃，并記錄在病歷中。5.門診病歷書寫完成后，由臨床醫(yī)師簽字確認(rèn)，并交由患者保存。（二）住院病例編輯流程1.患者入院時(shí)，臨床醫(yī)師及時(shí)書寫入院記錄，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。2.主治醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，提出診斷和治療意見，并記錄在病程記錄中。3.科主任或副主任醫(yī)師在患者入院后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房，對(duì)患者的診斷和治療方案進(jìn)行審核，并記錄在病程記錄中。4.手術(shù)科室的患者，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前書寫手術(shù)記錄，包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、術(shù)后處理等內(nèi)容。術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師及時(shí)書寫術(shù)后首次病程記錄，記錄患者術(shù)后的生命體征、傷口情況、引流情況等。5.患者住院期間，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)記錄病程記錄，包括病情觀察、治療措施調(diào)整、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。6.患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)書寫出院記錄，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。7.病案管理人員在患者出院后及時(shí)收集、整理病歷資料，進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范。對(duì)不符合要求的病歷，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行修改。8.病歷資料整理完成后，病案管理人員按照規(guī)定的分類方法進(jìn)行歸檔，妥善保管。五、病例編輯質(zhì)量控制（一）內(nèi)部審核1.臨床醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.科室內(nèi)部應(yīng)建立病歷質(zhì)量檢查制度，由科室主任或上級(jí)醫(yī)師定期對(duì)本科室的病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促臨床醫(yī)師進(jìn)行整改。3.醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，定期對(duì)全院的病歷進(jìn)行抽查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施和建議。（二）外部審核1.衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會(huì)可能會(huì)對(duì)醫(yī)院的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，醫(yī)院應(yīng)積極配合，及時(shí)整改存在的問題。2.醫(yī)院可以邀請(qǐng)外部專家對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的病歷書寫經(jīng)驗(yàn)和方法，提高病歷質(zhì)量。（三）反饋與整改1.對(duì)于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)臨床醫(yī)師，并提出具體的整改意見和要求。2.臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)反饋的問題進(jìn)行認(rèn)真整改，并將整改情況及時(shí)反饋給科室和病案管理部門。3.病案管理部門應(yīng)對(duì)病歷整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決，病歷質(zhì)量得到有效提高。六、病例編輯安全與保密（一）安全管理1.病例編輯工作應(yīng)在安全的環(huán)境下進(jìn)行，確保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、存儲(chǔ)設(shè)備等的安全，防止病例信息丟失、損壞或泄露。2.定期對(duì)病例編輯系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，安裝必要的安全防護(hù)軟件，防止病毒、黑客等攻擊。3.對(duì)病例編輯過程中產(chǎn)生的電子文檔和紙質(zhì)文檔，應(yīng)妥善保存，備份存儲(chǔ)，防止因意外事件導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（二）保密措施1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院的保密制度，保護(hù)患者的隱私和病例信息安全。2.病例編輯人員應(yīng)嚴(yán)格控制對(duì)病例信息的訪問權(quán)限，僅限授權(quán)人員查閱和使用病例資料。3.在病例查閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行操作，確?；颊唠[私不被泄露。4.對(duì)涉及患者隱私的病例信息，應(yīng)進(jìn)行加密處理，防止信息在傳輸和存儲(chǔ)過程中被竊取。七、病例編輯相關(guān)培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定病例編輯相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織臨床醫(yī)師、醫(yī)技科室人員、病案管理人員等參加培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語、法律法規(guī)、信息技術(shù)等方面的知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：由醫(yī)院內(nèi)部的專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，講解病例編輯的相關(guān)知識(shí)和技能。2.外部培訓(xùn)：邀請(qǐng)衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的病例編輯規(guī)范和要求。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供的在線課程，讓工作人員自主學(xué)習(xí)病例編輯相關(guān)知識(shí)。4.案例分析：通過分析實(shí)際病例，提高工作人員對(duì)病歷書寫中常見問題的認(rèn)識(shí)和處理能力。（三）教育考核1.建立病例編輯相關(guān)知識(shí)和技能的考核制度，定期對(duì)工作