PAGE規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療文書管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門在醫(yī)療活動中形成的各類醫(yī)療文書的管理。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)療文書的書寫、管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保其具有法律效力。2.真實(shí)性原則：如實(shí)記錄患者病情、診療過程及結(jié)果，不得偽造、篡改或隱匿醫(yī)療文書。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)療活動全過程的各項(xiàng)記錄，保證文書內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。4.及時(shí)性原則：及時(shí)書寫、審核、歸檔醫(yī)療文書，不得拖延。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和書寫要求進(jìn)行文書書寫，確保規(guī)范統(tǒng)一。二、醫(yī)療文書的分類與定義（一）病歷1.住院病歷：是指患者住院期間由經(jīng)治醫(yī)師書寫的全部醫(yī)療資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.門診病歷：是指患者在門診就診時(shí)形成的醫(yī)療記錄，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。（二）護(hù)理文書1.護(hù)理記錄：是護(hù)士對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2.護(hù)理交班報(bào)告：是護(hù)士交班時(shí)對患者病情、護(hù)理措施及特殊情況等進(jìn)行的書面交接記錄。（三）醫(yī)技檢查報(bào)告1.檢驗(yàn)報(bào)告：包括血液、尿液、生化、免疫等各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告。2.影像檢查報(bào)告：如X光、CT、MRI、超聲等檢查的影像診斷報(bào)告。3.病理檢查報(bào)告：對病變組織進(jìn)行病理診斷的報(bào)告。（四）其他醫(yī)療文書1.醫(yī)療知情同意書：如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，是患者或其法定代理人對醫(yī)療行為的授權(quán)和認(rèn)可。2.醫(yī)療證明文件：如診斷證明書、病假證明等。三、醫(yī)療文書的書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病歷由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有上級醫(yī)師審核、修改并簽名。護(hù)理文書由具備執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。2.書寫工具：應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.書寫內(nèi)容：應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）病歷書寫規(guī)范1.住院病歷住院病案首頁：應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，做到準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得空項(xiàng)。入院記錄：包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容，書寫應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。病程記錄：應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書應(yīng)詳細(xì)告知患者手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，由患者或其法定代理人簽字確認(rèn)。麻醉同意書應(yīng)記錄麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等，醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)下達(dá)、執(zhí)行和停止，并有醫(yī)師簽名。輔助檢查報(bào)告單：應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合判斷。體溫單：應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況，繪制清晰、規(guī)范。2.門診病歷：應(yīng)簡明扼要記錄患者就診情況，包括癥狀、體征、診斷、治療措施等，初診病歷應(yīng)書寫詳細(xì)，復(fù)診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化及治療效果。（三）護(hù)理文書書寫規(guī)范1.護(hù)理記錄單：應(yīng)客觀記錄患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等，采用PIO格式書寫，即護(hù)理問題（Problem）、護(hù)理措施（Intervention）、護(hù)理效果（Outcome）。2.醫(yī)囑執(zhí)行單：應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。3.手術(shù)護(hù)理記錄單：應(yīng)記錄手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況，包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中護(hù)理措施及患者生命體征變化等。4.護(hù)理交班報(bào)告：應(yīng)重點(diǎn)突出，簡潔明了，書寫患者病情、護(hù)理措施及特殊情況等，由交班護(hù)士簽字確認(rèn)。（四）醫(yī)技檢查報(bào)告書寫規(guī)范1.檢驗(yàn)報(bào)告：應(yīng)注明檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、檢驗(yàn)醫(yī)師簽名等，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、可靠，如有異常結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師。2.影像檢查報(bào)告：應(yīng)詳細(xì)描述影像表現(xiàn)，作出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論，報(bào)告醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識，報(bào)告應(yīng)加蓋醫(yī)院專用章。3.病理檢查報(bào)告：應(yīng)包括病理標(biāo)本類型、病理診斷結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等，病理診斷應(yīng)明確、規(guī)范，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行會診。（五）其他醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.醫(yī)療知情同意書：應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的格式，詳細(xì)告知患者醫(yī)療行為的相關(guān)信息，由患者或其法定代理人充分理解后簽字確認(rèn)。2.醫(yī)療證明文件：診斷證明書應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映患者病情及診斷情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。病假證明應(yīng)根據(jù)患者病情合理開具，注明請假期限。四、醫(yī)療文書的審核與修改（一）審核制度1.科室內(nèi)部審核：經(jīng)治醫(yī)師書寫完成的病歷等醫(yī)療文書，應(yīng)由上級醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，審核后應(yīng)簽字確認(rèn)。2.科室間審核：涉及多科室協(xié)作的醫(yī)療文書，如會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，相關(guān)科室應(yīng)相互審核，確保文書內(nèi)容準(zhǔn)確、銜接順暢。3.職能部門審核：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門應(yīng)定期對醫(yī)療文書進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。（二）修改規(guī)定1.書寫過程中的修改：文書書寫過程中如需修改，應(yīng)在原內(nèi)容上劃雙線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。2.歸檔后的修改：歸檔后的醫(yī)療文書原則上不得修改，如確需修改，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，由原書寫人提出修改理由，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并注明修改日期、修改人簽名等。修改處應(yīng)加蓋修正章或簽名并注明修改時(shí)間。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。五、醫(yī)療文書的歸檔與保管（一）歸檔要求1.及時(shí)歸檔：各類醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核后及時(shí)歸檔，住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)整理歸檔。2.分類歸檔：按照病歷、護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報(bào)告等類別進(jìn)行分類整理，分別歸檔存放。3.順序排列：病歷應(yīng)按照住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等順序排列；護(hù)理文書應(yīng)按照護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理交班報(bào)告等順序排列；醫(yī)技檢查報(bào)告應(yīng)按照檢查時(shí)間先后順序排列。（二）保管制度1.保管期限：住院病歷的保管期限為30年，門診病歷的保管期限為15年，醫(yī)療知情同意書、醫(yī)療證明文件等其他醫(yī)療文書的保管期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.保管方式：醫(yī)療文書應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種形式進(jìn)行保管。紙質(zhì)文書應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照檔案管理要求進(jìn)行分類、編號、上架存放，確保檔案安全、完整。電子文書應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.查閱與借閱：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書查閱與借閱制度，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱或借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，查閱或借閱人員不得擅自更改、復(fù)制、傳播醫(yī)療文書內(nèi)容。查閱或借閱后應(yīng)及時(shí)歸還，確保文書安全。六、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：醫(yī)療文書應(yīng)涵蓋醫(yī)療活動全過程的各項(xiàng)記錄，不得遺漏重要信息。2.準(zhǔn)確性：文書內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可靠，診斷明確，治療措施合理。3.規(guī)范性：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和書寫要求進(jìn)行文書書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文。4.及時(shí)性：及時(shí)書寫、審核、歸檔醫(yī)療文書，不得拖延。（二）考核辦法1.定期檢查：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門定期對各科室醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)。2.不定期抽查：職能部門不定期對醫(yī)療文書進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、危重患者病歷及重要醫(yī)療文書的質(zhì)量。3.量化考核：制定醫(yī)療文書質(zhì)量量化考核標(biāo)準(zhǔn)，對每份醫(yī)療文書進(jìn)行評分，將考核結(jié)果納入科室和個(gè)人績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。（三）持續(xù)改進(jìn)1.問題反饋：對檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療文書質(zhì)量問題，及時(shí)向相關(guān)科室和個(gè)人反饋，分析原因，提出整改意見。2.培訓(xùn)教育：定期組織醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和書寫能力。針對存在的共性問題，開展專項(xiàng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.跟蹤整改：對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，不斷提高醫(yī)療文書質(zhì)量。七、醫(yī)療文書的保密與安全（一）保密制度1.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，妥善保管患者醫(yī)療文書，不得泄露患者隱私信息。2.信息系統(tǒng)安全：加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，防止醫(yī)療文書信息被非法獲取或篡改。3.對外提供規(guī)定：因法定事由需要對外提供患者醫(yī)療文書的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，確保信息提供合法、合規(guī)，并對提供的信息進(jìn)行必要的技術(shù)處理，保護(hù)患者隱私。（二）安全管理1.防火防盜：病歷檔案室應(yīng)配備必要的防火、防盜設(shè)施，確保醫(yī)療文