PAGE門診病歷管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷管理工作，包括病歷的書寫、收集、整理、歸檔、保存、查閱、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保門診病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷資料泄露、丟失或損壞。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員查閱使用。二、門診病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）內(nèi)容要求1.門診病歷首頁應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。3.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）書寫質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和反饋。2.對門診病歷書寫質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和督促改進(jìn)；對情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。三、門診病歷收集與整理（一）收集要求1.門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者就診結(jié)束后及時完成病歷書寫，并將病歷交予門診病歷管理人員。2.門診病歷管理人員應(yīng)當(dāng)每日定時收集門診病歷，確保病歷收集的完整性和及時性。（二）整理要求1.門診病歷管理人員收到病歷后，應(yīng)當(dāng)對病歷進(jìn)行初步整理，檢查病歷內(nèi)容是否完整、書寫是否規(guī)范。2.對于不符合要求的病歷，應(yīng)當(dāng)及時返回門診醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充或修改。3.按照病歷的就診日期、科別等進(jìn)行分類整理，確保病歷順序清晰，便于后續(xù)歸檔和查閱。四、門診病歷歸檔（一）歸檔流程1.門診病歷管理人員將整理好的病歷按照規(guī)定的歸檔方法進(jìn)行歸檔。2.歸檔時應(yīng)當(dāng)建立病歷索引，記錄病歷的基本信息，如患者姓名、就診日期、病歷號等，以便快速查找病歷。3.病歷歸檔應(yīng)當(dāng)按照年度、月份、日期順序排列，確保病歷存放有序，便于管理和查閱。（二）歸檔存儲方式1.門診病歷應(yīng)當(dāng)采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行存儲。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。3.電子病歷應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲和管理，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯。五、門診病歷保存（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的原則上不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）保存期間管理1.在病歷保存期間，應(yīng)當(dāng)定期對病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病歷的完整性和可讀性。2.對于破損、褪色等影響病歷質(zhì)量的病歷，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。3.嚴(yán)格控制病歷的借閱和復(fù)印，防止病歷丟失或損壞。六、門診病歷查閱（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。2.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員及其他非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員查閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并在病歷檔案室工作人員的陪同下查閱。3.患者本人或其代理人查閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并填寫查閱申請表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。（二）查閱流程1.查閱人員應(yīng)當(dāng)在病歷檔案室工作人員的協(xié)助下，按照規(guī)定的查閱范圍和方式進(jìn)行查閱。2.查閱過程中不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)當(dāng)及時將病歷歸還病歷檔案室，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。七、門診病歷借閱（一）借閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。2.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員及其他非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員借閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并在病歷檔案室工作人員的陪同下借閱。3.患者本人或其代理人借閱門診病歷時，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并填寫借閱申請表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人員應(yīng)當(dāng)在病歷檔案室工作人員的協(xié)助下，按照規(guī)定的借閱范圍和方式進(jìn)行借閱。2.借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱過程中不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4.借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)當(dāng)及時將病歷歸還病歷檔案室，并在借閱登記本上簽字確認(rèn)。八、門診病歷復(fù)?。ㄒ唬?fù)印權(quán)限1.患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因辦理相關(guān)手續(xù)需要復(fù)印門診病歷時，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理復(fù)印手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。（二）復(fù)印流程1.病歷檔案室工作人員應(yīng)當(dāng)按照患者或其代理人的申請，認(rèn)真核對申請復(fù)印的病歷資料內(nèi)容，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。2.復(fù)印的病歷資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。3.復(fù)印費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診病歷復(fù)印登記制度，詳細(xì)記錄復(fù)印病歷的患者姓名、病歷號、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印日期、復(fù)印申請人等信息。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全門診病歷管理監(jiān)督檢查制度，定期對門診病歷管理工作進(jìn)行檢查和評估。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、收集整理情況、歸檔保存情況、查閱借閱復(fù)印管理情況等。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門和人員限期整改。（二）考核評價1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診病歷管理工作納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，定期進(jìn)行考核評價。2.考核評價內(nèi)容包括病歷