PAGE病案室管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案室管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織病案室的所有工作人員以及與病案管理相關(guān)的其他部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把提高病案質(zhì)量放在首位，保證病案能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療過程和患者病情。3.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息不被泄露，同時(shí)保障病案實(shí)體的安全。4.高效便捷原則：優(yōu)化工作流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供及時(shí)有效的服務(wù)。二、病案室人員管理（一）人員配備1.根據(jù)病案室工作任務(wù)和規(guī)模，合理配備病案管理人員，包括病案整理員、編碼員、審核員、統(tǒng)計(jì)員等。2.各類人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)證書。（二）崗位職責(zé)1.病案整理員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、裝訂和歸檔工作。核對病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，確保病案順序正確。對破損、缺失的病案資料及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和修復(fù)。2.編碼員崗位職責(zé)按照國際疾病分類（ICD）等標(biāo)準(zhǔn)，對病案中的疾病診斷、手術(shù)操作等進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。定期參加編碼培訓(xùn)，掌握編碼規(guī)則的更新和變化。對編碼工作中遇到的問題及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通解決。3.審核員崗位職責(zé)對編碼后的病案進(jìn)行審核，檢查編碼的準(zhǔn)確性和合理性。審核病案的書寫質(zhì)量，包括病歷內(nèi)容的完整性、邏輯性、規(guī)范性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)人員，并跟蹤整改情況。4.統(tǒng)計(jì)員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，按照要求定期生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。保管統(tǒng)計(jì)資料，建立統(tǒng)計(jì)檔案。（三）人員培訓(xùn)1.制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織病案室人員參加專業(yè)培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)知識(shí)、技能操作、法律法規(guī)等方面。2.鼓勵(lì)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢。3.對新入職人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使其熟悉病案室工作流程和規(guī)章制度。（四）績效考核1.根據(jù)崗位職責(zé)和工作目標(biāo)，制定績效考核方案，對病案室人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面。3.將績效考核結(jié)果與薪酬、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，激勵(lì)人員積極工作，提高工作質(zhì)量和效率。三、病案收集與整理（一）病案收集1.明確病案收集的范圍，包括住院病案、門診病案、急診病案等。2.規(guī)定病案收集的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保病案及時(shí)、完整地收集到病案室。3.與臨床科室建立有效的溝通機(jī)制，定期督促臨床科室按時(shí)提交病案。4.對特殊情況（如死亡病案、疑難復(fù)雜病案等）的收集進(jìn)行特殊規(guī)定和處理。（二）病案整理1.制定病案整理的標(biāo)準(zhǔn)和流程，按照一定的順序?qū)Σ“纲Y料進(jìn)行排列。2.檢查病案資料的完整性，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄等。3.對病案中的紙張進(jìn)行整理，去除多余的紙張和訂書釘?shù)取Ｋ?、病案編碼與審核（一）病案編碼1.編碼員應(yīng)嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。2.對于復(fù)雜的疾病診斷和手術(shù)操作，編碼員應(yīng)查閱相關(guān)資料或與臨床醫(yī)生溝通，準(zhǔn)確編碼。3.建立編碼質(zhì)量控制機(jī)制，定期對編碼工作進(jìn)行檢查和評估。（二）病案審核1.審核員應(yīng)認(rèn)真審核編碼后的病案，檢查編碼是否準(zhǔn)確、合理，病歷書寫是否規(guī)范。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與編碼員和臨床醫(yī)生溝通，要求其進(jìn)行整改。3.審核合格的病案方可進(jìn)入下一道流程。五、病案存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.病案室應(yīng)具備適宜的存儲(chǔ)環(huán)境，保持溫度、濕度適宜，通風(fēng)良好。2.配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案實(shí)體的安全。（二）存儲(chǔ)方式1.根據(jù)病案的類型和使用頻率，采用不同的存儲(chǔ)方式，如紙質(zhì)病案采用密集架存儲(chǔ)，電子病案采用服務(wù)器存儲(chǔ)等。2.對紙質(zhì)病案進(jìn)行分類存放，按照年份、科室等進(jìn)行排列，便于查找和管理。（三）病案保管期限1.嚴(yán)格按照國家規(guī)定的病案保管期限進(jìn)行保管，不得擅自銷毀病案。2.定期對病案保管情況進(jìn)行檢查，確保病案的完整性和安全性。六、病案借閱與復(fù)印管理（一）借閱管理1.制定病案借閱制度，明確借閱的范圍、流程和審批權(quán)限。2.借閱人員需填寫借閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批后，方可借閱病案。3.病案借閱期限一般不得超過規(guī)定時(shí)間，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損毀病案。（二）復(fù)印管理1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等申請復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定提供有效證件和相關(guān)證明材料。2.病案室工作人員應(yīng)按照申請內(nèi)容，準(zhǔn)確復(fù)印相關(guān)病案資料，并進(jìn)行核對和登記。3.復(fù)印病案應(yīng)收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。七、病案統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)工作1.統(tǒng)計(jì)員應(yīng)按照規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式和內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確地收集和整理病案數(shù)據(jù)。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)來源于原始病案，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。3.定期對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、手術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。（二）分析工作1.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為醫(yī)院管理提供有價(jià)值的信息。2.分析內(nèi)容包括疾病譜變化、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用等方面，為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。3.定期撰寫病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向上級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門匯報(bào)。八、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確病案質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)和要求，如病歷書寫規(guī)范、編碼準(zhǔn)確性、資料完整性等。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）質(zhì)量控制措施1.建立病案質(zhì)量檢查制度，并定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查。2.采用自查、互查、抽查等方式，對病案質(zhì)量進(jìn)行全面評估。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)人員，并督促其進(jìn)行整改。4.將病案質(zhì)量納入績效考核體系，對質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。九、信息安全管理（一）信息安全制度1.建立病案室信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任和工作流程。2.加強(qiáng)對工作人員的信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和技能。（二）信息安全措施1.對電子病案系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，定期將數(shù)據(jù)備份到存儲(chǔ)介質(zhì)，并異地存放。3.嚴(yán)格控制用戶權(quán)限，對不同人員設(shè)置不同的訪問級別，確保病案信息的安全性。4.加強(qiáng)對移動(dòng)存儲(chǔ)