PAGE醫(yī)院病例室制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病例室管理，規(guī)范病例資料的收集、整理、保管、借閱等工作，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于醫(yī)院病例室及涉及病例資料管理、使用的各科室和工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例室工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：保證病例資料記錄準(zhǔn)確、內(nèi)容完整，如實(shí)反映患者診療過程。3.安全保密原則：加強(qiáng)病例資料的安全管理，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化工作流程，提高病例資料的管理和使用效率，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要。二、病例資料的收集與整理（一）收集要求1.各科室應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將患者的各類診療資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，整理后移交至病例室。2.移交的病例資料應(yīng)確保信息完整、字跡清晰、簽字齊全，符合病歷書寫規(guī)范要求。3.對(duì)于急診、搶救等特殊情況的病歷，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)資料，并及時(shí)移交。（二）整理流程1.病例室工作人員接收各科室移交的病例資料后，首先進(jìn)行初步核對(duì)，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.按照病歷的類別、時(shí)間順序等進(jìn)行分類整理，對(duì)于同一患者的不同階段病歷進(jìn)行合并裝訂。3.對(duì)病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并督促整改。4.在病歷首頁(yè)加蓋病例室專用章，注明病歷歸檔日期。（三）質(zhì)量控制1.病例室定期對(duì)收集整理的病例資料進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、資料完整性等。2.建立質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)于存在質(zhì)量問題的病歷，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，要求限期整改，并跟蹤整改情況。3.將病例資料質(zhì)量納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，促進(jìn)各科室提高病歷書寫質(zhì)量。三、病例資料的保管（一）保管環(huán)境1.病例室應(yīng)具備適宜的保管環(huán)境，保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度符合規(guī)定要求。2.配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，確保病例資料安全。（二）存儲(chǔ)方式1.病例資料應(yīng)按照類別、年份、編號(hào)等進(jìn)行有序存儲(chǔ)，便于查找和管理。2.采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的存儲(chǔ)方式，電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。3.對(duì)于紙質(zhì)病歷，應(yīng)存放在專用的病歷柜中，病歷柜應(yīng)定期進(jìn)行清潔和維護(hù)。（三）保管期限1.按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，確定各類病例資料的保管期限。2.一般情況下，門診病歷保管期限不少于15年，住院病歷保管期限不少于30年。3.對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保管期限。（四）盤點(diǎn)與清查1.病例室定期對(duì)病例資料進(jìn)行盤點(diǎn)清查，確保賬物相符。2.每年至少進(jìn)行一次全面盤點(diǎn)，記錄盤點(diǎn)結(jié)果，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理。3.建立盤點(diǎn)清查檔案，保存盤點(diǎn)記錄和處理情況等資料。四、病例資料的借閱（一）借閱范圍1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，醫(yī)院內(nèi)部工作人員可借閱病例資料。2.外部單位因司法、行政等工作需要借閱病例資料的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病例資料名稱、借閱期限等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病例室。3.病例室工作人員對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合規(guī)定的予以辦理借閱手續(xù)。4.借閱人憑有效證件到病例室領(lǐng)取病例資料，并在借閱登記本上簽字確認(rèn)。（三）借閱期限1.一般借閱期限不超過[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病例資料，借閱期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）歸還要求1.借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病例資料，歸還時(shí)應(yīng)保持資料完好無(wú)損。2.病例室工作人員對(duì)歸還的病例資料進(jìn)行檢查核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。3.如發(fā)現(xiàn)病例資料有損壞、丟失等情況，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、病例資料的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印與復(fù)制范圍1.患者本人或其代理人、法定繼承人等可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷資料中的客觀部分，如門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等。2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，可以依法查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。（二）申請(qǐng)流程1.申請(qǐng)人填寫復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)表，注明申請(qǐng)內(nèi)容、患者基本信息等。2.提供有效身份證明，患者本人申請(qǐng)的需提供身份證原件，代理人申請(qǐng)的需提供患者授權(quán)委托書及代理人身份證原件，法定繼承人申請(qǐng)的需提供相關(guān)證明材料。3.申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病例室。（三）復(fù)印與復(fù)制操作1.病例室工作人員按照規(guī)定對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制操作。2.復(fù)印或復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋病例室專用章，并注明復(fù)印或復(fù)制日期。3.收取相應(yīng)的復(fù)印或復(fù)制費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行。（四）記錄與存檔1.建立復(fù)印或復(fù)制登記本，詳細(xì)記錄申請(qǐng)人信息、申請(qǐng)內(nèi)容、復(fù)印或復(fù)制日期等。2.將復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)表、身份證明材料等相關(guān)資料存檔保管，保存期限按照病歷保管期限執(zhí)行。六、病例資料的保密與安全管理（一）保密制度1.病例室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露病例資料中的患者隱私信息。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個(gè)人提供病例資料。3.在工作中涉及病例資料查閱、借閱、復(fù)印等操作時(shí)，應(yīng)采取必要的保密措施，防止信息泄露。（二）安全管理1.加強(qiáng)病例室的安全防范措施，安裝監(jiān)控設(shè)備，確保工作區(qū)域安全。2.對(duì)病例資料的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)火災(zāi)、水災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障等突發(fā)事件，確保病例資料安全。（三）人員培訓(xùn)1.定期組織病例室工作人員參加保密和安全管理培訓(xùn)，提高保密意識(shí)和安全防范能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、保密制度、安全操作規(guī)程等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保工作人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。七、病例資料信息化管理（一）信息化建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病例資料信息化建設(shè)，建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例資料的電子化管理。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要。3.確保電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.各科室負(fù)責(zé)本科室患者電子病歷數(shù)據(jù)的錄入工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)。2.病例室工作人員對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和維護(hù)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。3.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。（三）信息安全1.加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的信息安全管理，采取加密、訪問控制、防火墻等技術(shù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露和惡意攻擊。2.定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.制定電子病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)方案，確保數(shù)據(jù)在出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立病例室管理監(jiān)督小組，定期對(duì)病例室工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組檢查內(nèi)容包括病例資料收集整理、保管、借閱、復(fù)印等工作的執(zhí)行情況，以及保密與安全管理等方面。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核制度1.建立病例室工作考核制度，將病例室工作質(zhì)量納入科室績(jī)效考核體系。2.考核指標(biāo)包括病例資料完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，病歷書寫質(zhì)量，保密與安全管理