PAGE護士查對制度規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范護士在醫(yī)療護理工作中的查對行為，確保患者身份、醫(yī)囑、藥品、器械等信息準確無誤，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各護理單元的護士在執(zhí)行各項護理操作及醫(yī)囑處理過程中的查對工作。（三）基本原則1.準確性原則：護士應嚴格按照查對制度的要求，對各類信息進行細致核對，確保準確無誤。2.雙人核對原則：在關鍵環(huán)節(jié)，如給藥、輸血等，必須由兩名護士同時進行核對，相互監(jiān)督。3.身份識別原則：在執(zhí)行護理操作前，必須準確識別患者身份，并使用至少兩種核對方式，如姓名、床號、住院號等。4.及時查對原則：各項護理操作及醫(yī)囑處理應及時進行查對，不得提前或拖延。二、患者身份查對（一）住院患者身份識別1.入院時：患者辦理入院手續(xù)后，護士應在患者手腕佩戴唯一標識的腕帶，腕帶上應注明患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等信息。護士核對患者身份時，應同時核對腕帶信息及患者病歷信息，確保準確無誤。2.轉(zhuǎn)科時：患者轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室護士應與轉(zhuǎn)入科室護士共同核對患者身份，包括腕帶信息、病歷信息等，并在病歷上注明轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室等信息。轉(zhuǎn)入科室護士接收患者后，應再次核對患者身份，確認無誤后進行后續(xù)護理工作。3.手術患者身份識別：手術患者在術前，護士應與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者身份，包括腕帶信息、病歷信息、手術部位標識等。手術過程中，巡回護士應在患者手術部位粘貼標識，并與手術醫(yī)生再次核對手術部位，確保手術準確無誤。術后，護士應在患者返回病房后，再次核對患者身份，確認無誤后進行術后護理。4.急診患者身份識別：急診患者在就診時，護士應立即核對患者身份，可通過詢問患者姓名、家屬姓名、查看身份證等方式進行確認。在搶救過程中，護士應在患者手腕佩戴臨時標識，注明患者基本信息及搶救情況，待患者病情穩(wěn)定后，更換為正式腕帶。（二）門診患者身份識別1.掛號時：患者掛號時，工作人員應核對患者身份信息，確保掛號信息準確無誤。2.就診時：護士在為門診患者進行護理操作前，應核對患者身份，可通過詢問患者姓名、查看病歷等方式進行確認。對于復診患者，應核對患者之前的就診記錄及病歷信息，確?；颊呱矸菁安∏闇蚀_無誤。（三）身份識別的核對方式1.主動詢問：護士在核對患者身份時，應主動詢問患者姓名、年齡、出生日期等信息，與腕帶及病歷信息進行核對。2.查看標識：仔細查看患者手腕佩戴的腕帶標識及病歷上的患者信息標識，確保信息一致。3.核對床頭卡：在病房內(nèi)，核對患者床頭卡信息與腕帶及病歷信息是否一致。三、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)囑錄入核對1.醫(yī)囑錄入人員：醫(yī)生下達醫(yī)囑后，應由專人負責錄入醫(yī)囑系統(tǒng)。錄入人員在錄入醫(yī)囑前，應仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等，確保錄入信息準確無誤。2.錄入核對流程：錄入人員錄入醫(yī)囑后，應再次核對錄入信息，并與醫(yī)生下達的醫(yī)囑進行比對。核對無誤后，在醫(yī)囑錄入系統(tǒng)中簽字確認。同時，錄入人員應將錄入的醫(yī)囑信息打印出來，交由責任護士進行核對。（二）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄核對1.責任護士：責任護士在接收醫(yī)囑打印單后，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者信息、醫(yī)囑項目、劑量、用法、用藥時間等。核對時，應與醫(yī)囑錄入系統(tǒng)中的信息進行比對，確保轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑準確無誤。2.轉(zhuǎn)抄核對流程：責任護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本上簽字確認。同時，應將轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑信息與電子醫(yī)囑系統(tǒng)進行再次核對，核對無誤后，方可執(zhí)行醫(yī)囑。（三）醫(yī)囑執(zhí)行核對1.執(zhí)行護士：執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者信息、醫(yī)囑項目、劑量、用法、用藥時間等。核對時，應與醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本及電子醫(yī)囑系統(tǒng)中的信息進行比對，確保執(zhí)行的醫(yī)囑準確無誤。2.執(zhí)行核對流程：執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格按照醫(yī)囑要求進行操作。操作完成后，應在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字確認，并注明執(zhí)行時間。同時，執(zhí)行護士應將執(zhí)行情況及時反饋給責任護士，責任護士應定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行檢查核對，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。（四）醫(yī)囑停止核對1.醫(yī)生下達停止醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者病情變化，下達停止醫(yī)囑后，應及時通知責任護士。2.責任護士核對停止醫(yī)囑：責任護士在接到停止醫(yī)囑通知后，應認真核對停止醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者信息、醫(yī)囑項目等。核對無誤后，在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本及電子醫(yī)囑系統(tǒng)中注明停止時間，并簽字確認。同時，責任護士應通知執(zhí)行護士停止執(zhí)行相關醫(yī)囑。3.執(zhí)行護士核對停止醫(yī)囑：執(zhí)行護士在接到停止醫(yī)囑通知后，應再次核對停止醫(yī)囑內(nèi)容，確保停止執(zhí)行的醫(yī)囑準確無誤。核對無誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止執(zhí)行時間，并簽字確認。四、藥品查對（一）藥品領取核對1.藥房發(fā)藥人員：藥房發(fā)藥人員在發(fā)放藥品時，應嚴格按照醫(yī)囑核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量等信息。核對無誤后，在藥品發(fā)放單上簽字確認，并將藥品發(fā)放給護士。2.護士領取藥品核對：護士在領取藥品時，應認真核對藥品發(fā)放單上的信息，包括患者信息、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量等。核對時，應與醫(yī)囑內(nèi)容進行比對，確保領取的藥品準確無誤。核對無誤后，護士在藥品領取單上簽字確認。（二）藥品使用核對1.給藥前核對：護士在給藥前，應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。核對時，應認真檢查藥品的質(zhì)量、有效期等信息，確保藥品安全有效。核對無誤后，方可給藥。2.給藥過程中核對：在給藥過程中，護士應再次核對患者身份及藥品信息，確保給藥準確無誤。同時，應密切觀察患者用藥反應，如有異常情況，應及時處理。3.給藥后核對：給藥后，護士應再次核對患者身份及藥品信息，確認給藥準確無誤。同時，應觀察患者用藥效果及不良反應，如有異常情況，應及時報告醫(yī)生并記錄。（三）藥品保管核對1.藥品儲存環(huán)境核對：護士應定期檢查藥品儲存環(huán)境，包括溫度、濕度、光線等，確保藥品儲存條件符合要求。對于易受溫度、濕度影響的藥品，應按照藥品說明書要求進行儲存。2.藥品有效期核對：護士應定期檢查藥品有效期，對于臨近有效期的藥品，應及時通知藥房進行更換。同時，應將過期藥品及時清理，按照醫(yī)院規(guī)定進行處理。3.藥品數(shù)量核對：護士應定期核對藥品數(shù)量，確保藥品數(shù)量準確無誤。對于短缺或積壓的藥品，應及時報告藥房及護士長，以便及時補充或調(diào)整。五、器械查對（一）器械使用前核對1.器械準備人員：器械準備人員在準備器械時，應嚴格按照手術或操作要求核對器械的名稱、規(guī)格、數(shù)量、性能等信息。核對無誤后，將器械整理包裝，并在器械清單上簽字確認。2.護士使用前核對：護士在使用器械前，應認真核對器械清單上的信息，包括器械名稱、規(guī)格、數(shù)量等。核對時，應與手術或操作要求進行比對，確保使用的器械準確無誤。核對無誤后，護士在器械使用記錄上簽字確認。（二）器械使用過程中核對1.手術或操作過程中核對：在手術或操作過程中，護士應密切關注器械的使用情況，確保器械使用正確、安全。同時，應與手術醫(yī)生或操作人員及時溝通，如有器械短缺或損壞等情況，應及時補充或更換。2.器械清點核對：在手術或操作結(jié)束后，護士應與手術醫(yī)生或操作人員共同進行器械清點核對，確保器械數(shù)量準確無誤。清點核對時，應按照器械清單逐一核對，如有不符，應及時查找原因并記錄。（三）器械使用后核對1.器械清洗消毒核對：器械使用后，護士應按照醫(yī)院規(guī)定對器械進行清洗消毒。清洗消毒過程中，應核對器械的名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保清洗消毒的器械準確無誤。清洗消毒完成后，護士在器械清洗消毒記錄上簽字確認。2.器械保養(yǎng)核對：護士應定期對器械進行保養(yǎng)，包括檢查器械的性能、潤滑、防銹等。保養(yǎng)過程中，應核對器械的名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保保養(yǎng)的器械準確無誤。保養(yǎng)完成后，護士在器械保養(yǎng)記錄上簽字確認。六、輸血查對（一）輸血申請核對1.醫(yī)生申請輸血：醫(yī)生根據(jù)患者病情需要申請輸血時，應填寫輸血申請單，注明患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷、輸血原因、輸血種類、血量等信息。2.護士核對輸血申請單：護士在接收輸血申請單后，應認真核對申請單上的信息，包括患者信息、輸血原因、輸血種類、血量等。核對時，應與患者病歷信息進行比對，確保輸血申請準確無誤。核對無誤后，護士在輸血申請單上簽字確認，并將申請單提交給輸血科。（二）輸血前核對1.輸血科配血核對：輸血科工作人員在配血時，應嚴格按照輸血操作規(guī)程核對患者血型、交叉配血結(jié)果等信息。核對無誤后，在配血報告單上簽字確認，并將血液制品發(fā)放給護士。2.護士輸血前核對：護士在輸血前，應嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、劑量。核對時，應認真檢查血袋的完整性、血液質(zhì)量、有效期等信息，確保輸血安全有效。核對無誤后，方可輸血。（三）輸血過程中核對1.輸血過程中觀察：在輸血過程中，護士應密切觀察患者的輸血反應，包括體溫、脈搏、血壓、呼吸等變化。如有異常情況，應及時停止輸血，并報告醫(yī)生進行處理。2.輸血速度核對：護士應嚴格按照醫(yī)囑控制輸血速度，確保輸血速度適宜。在輸血過程中，應定期核對輸血速度，如有不符，應及時調(diào)整。（四）輸血后核對1.輸血后觀察：輸血后，護士應繼續(xù)觀察患者的生命體征及輸血反應，如有異常情況，應及時報告醫(yī)生并記錄。2.輸血記錄核對：護士應在輸血結(jié)束后，認真核對輸血記錄，包括輸血時間、輸血種類、血量、輸血反應等信息。核對無誤后，在輸血記錄單上簽字確認。七、護理記錄查對（一）護理記錄書寫核對1.責任護士書寫護理記錄：責任護士應按照護理記錄書寫規(guī)范，及時、準確、完整地記錄患者的病情變化、護理措施及效果等信息。書寫過程中，應認真核對患者信息及護理記錄內(nèi)容，確保記錄準確無誤。2.護理記錄審核核對：護理記錄書寫完成后，應由上級護士或護士長進行審核核對。審核核對時，應重點檢查護理記錄的準確性、完整性、邏輯性等，如有問題，應及時通知責任護士進行修改。審核核對無誤后，在護理記錄上簽字確認。（二）護理記錄與醫(yī)囑核對1.護理記錄與醫(yī)囑一致性核對：護士應定期核對護理記錄與醫(yī)囑的一致性，確保護理記錄中的護理措施及效果與醫(yī)囑要求相符。核對時，應認真檢查護理記錄中的用藥、治療、護理等信息，與醫(yī)囑內(nèi)容進行比對，如有不符，應及時查找原因并糾正。2.護理記錄與病情變化核對：護士應根據(jù)患者的病情變化及時更新護理記錄，確保護理記錄反映患者的真實情況。核對時，應認真檢查護理記錄中的病情描述、生命體征等信息，與患者實際情況進行比對，如有不符，應及時修改。八、查對制度的執(zhí)行與監(jiān)督（一）培訓與教育1.新護士培訓：新護士入職后，應接受系統(tǒng)的查對制度培訓，包括患者身份查對、醫(yī)囑查對、藥品查對、器械查對、輸血查對、護理記錄查對等內(nèi)容。培訓結(jié)束后，應進行考核，確保新護士掌握查對制度的要求及操作流程。2.在職護士繼續(xù)教育：醫(yī)院應定期組織在職護士進行查對制度的繼續(xù)教育，包括新知識、新技術、新要求等方面的培訓。同時，應通過案例分析、模擬演練等方式，提高護士的查對意識及操作技能。（二）監(jiān)督與檢查1.護士長定期檢查：護士長應定期對本科室護士的查對制度執(zhí)行情況進行檢查，包括護理操作記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥品管理等方面。檢查過程中，應及時發(fā)現(xiàn)問題并督促護士進行整改，確保查對制度的有效執(zhí)行。2.護理部不定期抽查：護理部應不定期對全院各科室護士的查對制度執(zhí)行情況進行抽查，包括重點科室、重點環(huán)節(jié)等方面。抽查過程中，如發(fā)現(xiàn)問題，應及時反饋給科室護士長，并要求科室進行整改。同時，護理部應將抽查結(jié)果進行全院通報，以促進各科室查對制度的有效執(zhí)行。（三）問題反饋與整改1.問題反饋：對于