PAGE處方書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為規(guī)范處方書寫行為，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內所有開具處方的醫(yī)師、藥師以及相關管理人員。3.基本原則處方書寫應當遵循安全、有效、經濟的原則，準確、規(guī)范、完整地記錄患者的診療信息，確保醫(yī)療質量和患者安全。二、處方開具規(guī)范1.處方格式處方內容包括前記、正文和后記。前記應當包括醫(yī)療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文應當包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記應當包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。3.藥品名稱書寫醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。4.劑量、規(guī)格、用法、用量、療程書寫藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。療程應當根據病情和藥物治療特點合理確定，一般不得超過藥品說明書規(guī)定的最長療程。5.處方書寫要求處方字跡應當清楚，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。三、處方審核規(guī)范1.審核流程藥師應當對處方進行審核，審核內容包括處方規(guī)范性、用藥適宜性等。藥師在審核處方時，應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。2.審核結果處理對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，藥師應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。對于用藥不適宜處方，藥師應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。四、處方調配規(guī)范1.調配流程藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥師調配處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.調配注意事項對貴重藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品等分別登記賬卡。調配藥品時，應當檢查藥品的批準文號，并注意藥品的有效期，以確保使用安全。藥品調配齊全后，與處方逐一核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法，準確、規(guī)范地書寫標簽。對需特殊保存條件的藥品應加貼醒目標簽，以提示患者注意，如低溫保存、避光保存、冷藏保存等。調配好一張?zhí)幏降乃兴幤泛笤僬{配下一張?zhí)幏?，以免發(fā)生差錯。五、處方核對規(guī)范1.核對流程調配完成的處方應當由另一名藥師進行核對。核對內容包括處方與調配的藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量、數(shù)量等是否一致，核對無誤后簽名或加蓋專用簽章。核對人員應當認真核對處方內容，逐一核對調配的藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否與處方一致，確保調配準確無誤。2.核對重點核對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量是否與處方一致，尤其注意特殊藥品的調配是否符合規(guī)定。核對藥品的有效期，避免使用過期藥品。核對藥品的質量，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質、變色、渾濁等異常情況，不得調配發(fā)放。核對用藥的合理性，如發(fā)現(xiàn)用藥不適宜情況，應當及時與處方醫(yī)師溝通。六、處方發(fā)藥規(guī)范1.發(fā)藥流程核對無誤的處方，藥師應當準確、快速地將藥品發(fā)放給患者，并進行用藥交代與指導。發(fā)藥時，應當呼喚患者姓名，核對患者身份，無誤后再發(fā)藥。向患者交付藥品時，應當同時告知患者每種藥品的用法、用量、注意事項等，耐心解答患者的疑問。2.發(fā)藥注意事項發(fā)藥時應注意尊重患者隱私，避免在發(fā)藥窗口大聲談論患者病情。對患者提出的有關用藥問題，應當給予耐心、細致的解答，如患者仍有疑問，應當及時請?zhí)幏结t(yī)師給予進一步解釋。對于特殊管理的藥品，應當按照相關規(guī)定進行發(fā)放，并做好發(fā)放記錄。七、處方保存規(guī)范1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存要求處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。八、監(jiān)督管理1.內部監(jiān)督本公司/組織內部設立專門的處方質量監(jiān)督小組，定期對處方書寫、審核、調配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對違反本制度的醫(yī)師、藥師及相關管理人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關部門的監(jiān)督檢查，如實提供有關資料和信息。對于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行整改，并將整改情況報告相關部門。九、培訓與考核1.培訓計劃定期組織醫(yī)師、藥師及相關管理人員參加處方書寫規(guī)范制度的培訓，培訓內容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、書寫要求、審核要點、調配規(guī)范等。培訓方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，以提高培訓效果。2.考核機制建立處方書