康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范演講人2026-01-0701康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范ONE康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范在多年的康復(fù)醫(yī)療與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速、慢性病患病率攀升以及民眾健康需求升級(jí)，康復(fù)醫(yī)療與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已從“可選項(xiàng)”變?yōu)椤氨剡x項(xiàng)”。然而，服務(wù)供給的快速增長(zhǎng)與規(guī)范化建設(shè)的滯后之間的矛盾日益凸顯——部分機(jī)構(gòu)存在服務(wù)定位模糊、流程銜接不暢、質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題，不僅影響了服務(wù)對(duì)象的獲得感，更制約了行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。在此背景下，制定并踐行一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范，既是保障服務(wù)質(zhì)量的“壓艙石”，也是推動(dòng)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“導(dǎo)航儀”。本文將結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與政策要求，從內(nèi)涵定位、服務(wù)全流程、資源配置、質(zhì)量控制等維度，系統(tǒng)闡述康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心規(guī)范，以期為從業(yè)者提供參考，讓每一位服務(wù)對(duì)象都能得到專業(yè)、溫暖、有尊嚴(yán)的照護(hù)。02服務(wù)規(guī)范的內(nèi)涵與定位：明確“為何做、為誰(shuí)做、做什么”O(jiān)NE服務(wù)規(guī)范的內(nèi)涵與定位：明確“為何做、為誰(shuí)做、做什么”康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范，并非簡(jiǎn)單的“醫(yī)療+養(yǎng)老”疊加，而是以老年人、失能/半失能人群、術(shù)后康復(fù)者、慢性病需長(zhǎng)期照護(hù)者等為核心服務(wù)對(duì)象，以“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)-安寧療護(hù)”全周期服務(wù)為鏈條，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）、整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)、生活自理能力提升、生活質(zhì)量改善的系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)體系。其核心定位可概括為“三個(gè)融合”：1醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的深度融合傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中，醫(yī)療支持往往滯后于照護(hù)需求；而康復(fù)醫(yī)療若脫離生活場(chǎng)景，則難以實(shí)現(xiàn)功能維持。規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需打破“醫(yī)”“養(yǎng)”壁壘：一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室護(hù)理站、開通綠色就診通道、配備康復(fù)器材，實(shí)現(xiàn)“小病不出機(jī)構(gòu)、慢病持續(xù)管理”；另一方面，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需延伸服務(wù)至社區(qū)和家庭，提供居家康復(fù)指導(dǎo)、適老化改造建議，讓康復(fù)融入日常生活。例如，針對(duì)腦卒中后遺癥老人，康復(fù)治療師需與養(yǎng)老護(hù)理員共同制定計(jì)劃：白天在機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法（PT）改善肢體功能，晚間由護(hù)理員協(xié)助進(jìn)行日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練（如穿衣、如廁），確?？祻?fù)效果持續(xù)。2功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的協(xié)同提升康復(fù)醫(yī)療的核心是“功能重建”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則需在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“生活品質(zhì)”。服務(wù)對(duì)象的需求不僅是“活著”，更是“有質(zhì)量地活”。規(guī)范需明確：對(duì)失能老人，優(yōu)先通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥，維持現(xiàn)有功能；對(duì)部分功能恢復(fù)者，需結(jié)合其興趣愛好（如書法、園藝）設(shè)計(jì)作業(yè)療法（OT），在“康復(fù)游戲化”中提升生活參與感；對(duì)臨終患者，則需整合安寧療護(hù)，通過(guò)疼痛管理、心理疏導(dǎo)維護(hù)生命尊嚴(yán)。我曾接觸一位帕金森病老人，初期僅關(guān)注肢體震顫的藥物治療，后期加入音樂(lè)療法和手工藝訓(xùn)練后，不僅震顫頻率降低，更重拾了為家人編織圍巾的樂(lè)趣——這正是功能與生活質(zhì)量協(xié)同提升的生動(dòng)體現(xiàn)。3專業(yè)規(guī)范與人文關(guān)懷的有機(jī)統(tǒng)一康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的對(duì)象多為生理或心理脆弱群體，規(guī)范既是“技術(shù)標(biāo)尺”，也是“情感指南”。在技術(shù)層面，需嚴(yán)格遵循《康復(fù)醫(yī)學(xué)診療指南》《老年人照護(hù)服務(wù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)估、治療、護(hù)理的科學(xué)性；在人文層面，則要求服務(wù)者具備“同理心”：對(duì)認(rèn)知障礙老人用“懷舊療法”喚起記憶，對(duì)抑郁傾向者主動(dòng)傾聽而非簡(jiǎn)單說(shuō)教，對(duì)家屬提供“喘息服務(wù)”與心理支持。某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)曾推行“康復(fù)故事墻”，記錄老人從依賴到自理的轉(zhuǎn)變歷程，這種“用細(xì)節(jié)傳遞溫度”的做法，讓規(guī)范有了“人情味”。03服務(wù)對(duì)象與需求評(píng)估：精準(zhǔn)定位“服務(wù)起點(diǎn)”O(jiān)NE服務(wù)對(duì)象與需求評(píng)估：精準(zhǔn)定位“服務(wù)起點(diǎn)”服務(wù)對(duì)象的異質(zhì)性決定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)必須“因人施策”。規(guī)范的首要環(huán)節(jié)是建立科學(xué)的需求評(píng)估體系，通過(guò)多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估，明確服務(wù)對(duì)象的“核心需求清單”，避免“一刀切”的服務(wù)模式。1服務(wù)對(duì)象的分類與特征界定根據(jù)照護(hù)依賴程度和健康需求，服務(wù)對(duì)象可劃分為四類（詳見表1），每類對(duì)象的“痛點(diǎn)”與“需求優(yōu)先級(jí)”存在顯著差異：表1：康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)象分類及特征1服務(wù)對(duì)象的分類與特征界定|類別|人群特征|核心需求||-------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||健康活力老人|60歲以上、無(wú)重大慢性病、生活自理|預(yù)防保健、健康監(jiān)測(cè)、社交娛樂(lè)||慢性病管理老人|患高血壓、糖尿病等慢性病需長(zhǎng)期管理|病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防||失能/半失能老人|因疾病、衰老導(dǎo)致肢體或認(rèn)知功能障礙，部分依賴照護(hù)|功能康復(fù)、生活照護(hù)、壓瘡/跌倒預(yù)防||術(shù)后/重癥康復(fù)者|術(shù)后（如骨科、神經(jīng)外科）或重癥后需功能恢復(fù)|專科康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥管理|2多維度需求評(píng)估工具與流程需求評(píng)估需采用“量表+臨床觀察+家屬訪談”三位一體模式，確保結(jié)果客觀全面。常用工具包括：-日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估：采用Barthel指數(shù)，評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等10項(xiàng)基礎(chǔ)能力，得分≥60分為輕度依賴，41-59分為中度，≤40分為重度依賴；-認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA），區(qū)分正常、輕度認(rèn)知障礙（MCI）、癡呆；-跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Morse跌倒評(píng)估量表，從跌倒史、用藥、步態(tài)等6項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，≥50分為高風(fēng)險(xiǎn)；2多維度需求評(píng)估工具與流程-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用NRS2002，結(jié)合BMI、近期體重變化、飲食攝入等，篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估流程需遵循“初次評(píng)估-動(dòng)態(tài)評(píng)估-末期評(píng)估”閉環(huán)：-初次評(píng)估：入住/服務(wù)啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)完成，建立“健康檔案”，明確基線水平；-動(dòng)態(tài)評(píng)估：慢性病老人每月1次，失能/康復(fù)者每2周1次，根據(jù)病情變化（如感染、功能進(jìn)展）及時(shí)調(diào)整服務(wù)計(jì)劃；-末期評(píng)估：服務(wù)周期結(jié)束（如出院、轉(zhuǎn)介）時(shí)，對(duì)比初期與末期評(píng)估結(jié)果，總結(jié)服務(wù)效果。03020501042多維度需求評(píng)估工具與流程例如，一位股骨骨折術(shù)后老人，初次評(píng)估顯示ADL評(píng)分35分（重度依賴）、Morse跌倒評(píng)分70分（高風(fēng)險(xiǎn)），動(dòng)態(tài)評(píng)估中通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練逐步提升至60分（輕度依賴），末期評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)降至30分，服務(wù)計(jì)劃從“被動(dòng)照護(hù)”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)輔助訓(xùn)練”，精準(zhǔn)匹配了康復(fù)進(jìn)程。3需求導(dǎo)向的服務(wù)計(jì)劃制定評(píng)估結(jié)果需轉(zhuǎn)化為“個(gè)性化服務(wù)包”，明確“服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)容、頻率、責(zé)任主體”。服務(wù)計(jì)劃需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性）：-目標(biāo)設(shè)定：如“8周內(nèi)通過(guò)PT訓(xùn)練，獨(dú)立平地行走10米（輔助器具：四腳杖）”；-內(nèi)容組合：針對(duì)失能老人，可能包含“每日PT訓(xùn)練1次+ADL輔助2次+中藥泡足改善循環(huán)1次”；-責(zé)任分工：康復(fù)治療師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，護(hù)理員負(fù)責(zé)生活照護(hù)，社工負(fù)責(zé)心理支持，家屬參與家庭康復(fù)指導(dǎo)。某機(jī)構(gòu)曾為一位糖尿病足老人制定“控糖-康復(fù)-照護(hù)”三位一體計(jì)劃：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整降糖方案，康復(fù)治療師進(jìn)行下肢循環(huán)訓(xùn)練，護(hù)理員每日足部檢查與護(hù)理，3個(gè)月后患者潰瘍愈合，步行能力提升——這正是需求導(dǎo)向計(jì)劃的實(shí)踐價(jià)值。04服務(wù)內(nèi)容與模式創(chuàng)新：構(gòu)建“全周期、多場(chǎng)景”服務(wù)矩陣ONE服務(wù)內(nèi)容與模式創(chuàng)新：構(gòu)建“全周期、多場(chǎng)景”服務(wù)矩陣康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力在于“內(nèi)容的整合性”與“模式的適應(yīng)性”。規(guī)范需覆蓋醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、心理、社會(huì)支持五大領(lǐng)域，并根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求在不同場(chǎng)景（機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭）靈活組合。1核心服務(wù)內(nèi)容：五大維度全覆蓋1.1醫(yī)療服務(wù)-基礎(chǔ)醫(yī)療：常見病/多發(fā)病診療（如上呼吸道感染、高血壓急癥）、慢性病管理（血糖、血壓監(jiān)測(cè)與用藥調(diào)整）、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（每周定期巡診）；-專科醫(yī)療：針對(duì)骨科術(shù)后、神經(jīng)疾病（腦卒中、帕金森）等，聯(lián)合外科、神經(jīng)科醫(yī)生制定專科方案，如關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)需骨科與康復(fù)科協(xié)作，預(yù)防深靜脈血栓；-中醫(yī)醫(yī)療：推廣針灸、推拿、艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù)，適用于頸肩腰腿痛、中風(fēng)后遺癥等，如某機(jī)構(gòu)通過(guò)“針灸+康復(fù)訓(xùn)練”組合，使80%腦癱患兒肌張力改善。1核心服務(wù)內(nèi)容：五大維度全覆蓋1.2康復(fù)服務(wù)-物理治療（PT）：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練（如使用平衡杠、減重步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)），改善運(yùn)動(dòng)功能；01-作業(yè)治療（OT）：通過(guò)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（如穿衣、用筷）、手工藝制作（如串珠、編織）、環(huán)境適應(yīng)改造（如安裝扶手），提升生活自理能力；02-言語(yǔ)治療（ST）：針對(duì)失語(yǔ)癥（腦卒中后）、構(gòu)音障礙（帕金森?。?，進(jìn)行口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)言理解與表達(dá)訓(xùn)練，幫助重建溝通能力；03-認(rèn)知康復(fù)：針對(duì)認(rèn)知障礙老人，采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶力游戲）、現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向療法（如日期、時(shí)間定向訓(xùn)練），延緩認(rèn)知衰退。041核心服務(wù)內(nèi)容：五大維度全覆蓋1.3生活照護(hù)服務(wù)-基本照護(hù)：根據(jù)ADL評(píng)估結(jié)果，提供分級(jí)照護(hù)（輕度輔助、部分依賴、完全依賴），包括進(jìn)食、洗漱、更衣、如廁、助行等；-?？普兆o(hù)：壓瘡護(hù)理（使用減壓床墊、定期翻身）、管路護(hù)理（胃管、尿管）、失禁護(hù)理（使用紙尿褲、皮膚保護(hù)劑），預(yù)防并發(fā)癥；-營(yíng)養(yǎng)支持：由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后制定膳食方案（如糖尿病餐、低鹽低脂餐、流質(zhì)/半流質(zhì)餐），吞咽障礙老人需進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練并調(diào)整食物性狀（如糊狀、勻漿膳）。1核心服務(wù)內(nèi)容：五大維度全覆蓋1.4心理與社會(huì)支持服務(wù)-心理評(píng)估與干預(yù)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查情緒問(wèn)題，通過(guò)認(rèn)知行為療法（CBT）、音樂(lè)療法、團(tuán)體心理疏導(dǎo)緩解焦慮抑郁；-社會(huì)參與支持：組織興趣小組（書法、合唱、手工）、節(jié)日活動(dòng)（重陽(yáng)節(jié)聯(lián)歡、生日會(huì)）、社區(qū)志愿者互動(dòng)，減少孤獨(dú)感；-家庭支持：每月開展照護(hù)技能培訓(xùn)（如翻身技巧、康復(fù)輔助器具使用），建立家屬微信群實(shí)時(shí)溝通，提供“喘息服務(wù)”（短期托養(yǎng)）緩解照護(hù)壓力。1核心服務(wù)內(nèi)容：五大維度全覆蓋1.5健康管理與教育服務(wù)-健康檔案管理：建立電子健康檔案，記錄病史、診療經(jīng)過(guò)、康復(fù)進(jìn)展、用藥情況，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)-醫(yī)院-社區(qū)信息共享；-健康教育：定期舉辦健康講座（如“防跌倒技巧”“糖尿病飲食”）、發(fā)放科普手冊(cè)、提供個(gè)體化健康處方（如運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、戒煙指導(dǎo)）；-預(yù)防服務(wù)：接種流感疫苗、肺炎疫苗，開展骨密度篩查（預(yù)防骨質(zhì)疏松），提供居家環(huán)境評(píng)估與適老化改造建議（如去除門檻、安裝扶手）。2服務(wù)模式創(chuàng)新：適配多元場(chǎng)景需求2.1機(jī)構(gòu)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)康復(fù)中心或醫(yī)務(wù)室，配備康復(fù)器材、醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)中有醫(yī)”。此模式適用于重度失能、術(shù)后康復(fù)需專業(yè)照護(hù)的老人，優(yōu)勢(shì)在于“醫(yī)療資源零距離”。例如，某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院合作設(shè)立“康復(fù)病區(qū)”，醫(yī)院派駐康復(fù)團(tuán)隊(duì)駐點(diǎn)，老人可享受“三級(jí)醫(yī)院診斷+機(jī)構(gòu)康復(fù)+養(yǎng)老照護(hù)”一站式服務(wù)，平均住院日縮短40%。2服務(wù)模式創(chuàng)新：適配多元場(chǎng)景需求2.2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，整合社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)站、日間照料中心資源，提供“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)”下沉服務(wù)。典型形式包括：-日間康復(fù)照護(hù)中心：老人白天接受康復(fù)訓(xùn)練和午餐，晚上回家居住，適合半失能老人；-家庭醫(yī)生簽約+上門服務(wù)：為行動(dòng)不便老人提供上門康復(fù)（PT/OT）、醫(yī)療護(hù)理（換藥、導(dǎo)尿）、健康監(jiān)測(cè)（血壓、血糖）服務(wù)，某社區(qū)通過(guò)此模式使失能老人壓瘡發(fā)生率從18%降至5%。2服務(wù)模式創(chuàng)新：適配多元場(chǎng)景需求2.3居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，通過(guò)智能設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀、跌倒報(bào)警器）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老人生命體征，康復(fù)治療師通過(guò)視頻指導(dǎo)進(jìn)行居家訓(xùn)練，護(hù)理人員定期上門服務(wù)。例如，某平臺(tái)為術(shù)后老人配備“康復(fù)包”（含彈力帶、平衡墊、訓(xùn)練視頻），治療師每周3次視頻評(píng)估，護(hù)理員每周2次上門換藥，老人滿意度達(dá)92%。2服務(wù)模式創(chuàng)新：適配多元場(chǎng)景需求2.4智慧化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式01運(yùn)用AI、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提升服務(wù)效率：02-智能康復(fù)評(píng)估：通過(guò)動(dòng)作捕捉系統(tǒng)分析老人運(yùn)動(dòng)軌跡，量化評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力，替代傳統(tǒng)人工評(píng)估，誤差率降低60%；03-遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診：基層機(jī)構(gòu)遇到疑難病例時(shí)，可通過(guò)5G系統(tǒng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)，避免老人奔波；04-跌倒預(yù)警系統(tǒng)：在老人臥室、衛(wèi)生間安裝毫米波雷達(dá)，通過(guò)步態(tài)分析識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提前發(fā)出警報(bào)。05服務(wù)流程與質(zhì)量控制：打造“標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯”服務(wù)鏈條ONE服務(wù)流程與質(zhì)量控制：打造“標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯”服務(wù)鏈條規(guī)范的服務(wù)流程是質(zhì)量的保障，科學(xué)的質(zhì)量控制是持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需建立“全流程標(biāo)準(zhǔn)化管理”體系，確保每個(gè)環(huán)節(jié)有章可循、每個(gè)結(jié)果可追溯。1標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程：從“入院到出院”的閉環(huán)管理1.1入院/服務(wù)對(duì)接流程1-咨詢與評(píng)估：家屬/老人提出服務(wù)需求后，由專人接待，介紹服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書；2-初步評(píng)估：24小時(shí)內(nèi)完成健康史采集、體格檢查、功能評(píng)估（ADL、認(rèn)知等），建立健康檔案；3-制定計(jì)劃：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、護(hù)理員、社工）共同討論，形成個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，與家屬/老人確認(rèn)后執(zhí)行；4-建檔與交接：錄入信息系統(tǒng)，將評(píng)估結(jié)果、服務(wù)計(jì)劃同步至各服務(wù)單元，實(shí)現(xiàn)“一戶一檔、信息共享”。1標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程：從“入院到出院”的閉環(huán)管理1.2服務(wù)執(zhí)行流程010203-日常服務(wù)：護(hù)理人員按計(jì)劃執(zhí)行生活照護(hù)、醫(yī)療護(hù)理，康復(fù)治療師按約定時(shí)間開展PT/OT/ST，社工組織文娛活動(dòng)，各環(huán)節(jié)記錄《服務(wù)記錄單》（時(shí)間、內(nèi)容、對(duì)象、反應(yīng)）；-跨學(xué)科協(xié)作：每周召開病例討論會(huì)，由康復(fù)師匯報(bào)功能進(jìn)展，醫(yī)生調(diào)整治療方案，護(hù)理員反饋照護(hù)難點(diǎn)，共同優(yōu)化服務(wù)計(jì)劃；-應(yīng)急處理：建立突發(fā)疾病（如心梗、腦卒中）應(yīng)急預(yù)案，開通“急救綠色通道”，護(hù)理人員掌握心肺復(fù)蘇、海姆立克急救法，配備急救藥箱和AED（自動(dòng)體外除顫器）。1標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程：從“入院到出院”的閉環(huán)管理1.3出院/轉(zhuǎn)介流程-末期評(píng)估：服務(wù)周期結(jié)束前3天，完成功能評(píng)估、滿意度調(diào)查，對(duì)比初期與末期結(jié)果；01-效果總結(jié)：出具《服務(wù)效果報(bào)告》，明確功能改善情況（如“Barthel指數(shù)提升25分”）、現(xiàn)存問(wèn)題及后續(xù)建議；01-轉(zhuǎn)介與隨訪：對(duì)需繼續(xù)康復(fù)者，轉(zhuǎn)介至上級(jí)醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)站；對(duì)居家老人，提供居家康復(fù)指導(dǎo)包（含訓(xùn)練視頻、聯(lián)系方式），并每周1次電話隨訪，持續(xù)3個(gè)月。012質(zhì)量控制體系：構(gòu)建“三級(jí)質(zhì)控+持續(xù)改進(jìn)”機(jī)制2.1一級(jí)質(zhì)控：服務(wù)單元自控-護(hù)理人員/康復(fù)治療師：每日自查服務(wù)記錄完整性、操作規(guī)范性（如無(wú)菌技術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度）；-科室負(fù)責(zé)人：每周抽查10%服務(wù)記錄，現(xiàn)場(chǎng)觀察服務(wù)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改并記錄《質(zhì)控檢查表》。2質(zhì)量控制體系：構(gòu)建“三級(jí)質(zhì)控+持續(xù)改進(jìn)”機(jī)制2.2二級(jí)質(zhì)控：職能部門督查-質(zhì)控部門：每月開展全院質(zhì)控，內(nèi)容包括：病歷書寫規(guī)范性（如評(píng)估報(bào)告完整性）、設(shè)備使用安全性（如康復(fù)器材維護(hù)記錄）、服務(wù)對(duì)象滿意度（現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷或電話訪談）；-專項(xiàng)檢查：每季度針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如跌倒預(yù)防、壓瘡護(hù)理）開展專項(xiàng)督查，通報(bào)問(wèn)題并督促整改。2質(zhì)量控制體系：構(gòu)建“三級(jí)質(zhì)控+持續(xù)改進(jìn)”機(jī)制2.3三級(jí)質(zhì)控：外部評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)-第三方評(píng)估：每年邀請(qǐng)行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)保部門、三甲醫(yī)院開展服務(wù)質(zhì)量評(píng)審，采用《康復(fù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》（含醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、管理4個(gè)維度、30條指標(biāo)）；-PDCA循環(huán)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，分析問(wèn)題根源（如“跌倒發(fā)生率高”可能源于環(huán)境評(píng)估不足），制定改進(jìn)計(jì)劃（P-實(shí)施），檢查改進(jìn)效果（D-檢查），標(biāo)準(zhǔn)化有效措施（A-處理），進(jìn)入下一輪循環(huán)。例如，某機(jī)構(gòu)通過(guò)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)“壓瘡發(fā)生率超標(biāo)”，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)“護(hù)理人員翻身記錄不完整”，改進(jìn)措施包括：使用智能翻身提醒手環(huán)、記錄電子化、增加培訓(xùn)考核，3個(gè)月后壓瘡發(fā)生率從12%降至3%，形成《翻身操作規(guī)范》在全院推廣。06人員配備與能力建設(shè)：夯實(shí)“人才支撐”基礎(chǔ)ONE人員配備與能力建設(shè)：夯實(shí)“人才支撐”基礎(chǔ)康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量，歸根結(jié)底取決于服務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與人文情懷。規(guī)范需明確人員配置標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)與培訓(xùn)體系，打造“懂醫(yī)療、會(huì)康復(fù)、有愛心”的復(fù)合型團(tuán)隊(duì)。1人員配置標(biāo)準(zhǔn)：按需定崗、人崗匹配根據(jù)服務(wù)對(duì)象規(guī)模與需求，配備以下人員（詳見表2），確保“事事有人管、人人有專責(zé)”：表2：康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人員配置標(biāo)準(zhǔn)（參考）|機(jī)構(gòu)類型|服務(wù)對(duì)象規(guī)模|必備人員配置||---------------------|------------------|----------------------------------------------------------------------------------||養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)康復(fù)中心|50-100張床位|康復(fù)醫(yī)師1名（中級(jí)以上）、康復(fù)治療師（PT/OT/ST）2-3名、護(hù)士2名、護(hù)理員5-8名、社工1名|1人員配置標(biāo)準(zhǔn)：按需定崗、人崗匹配|社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心|覆蓋3000-5000人|全科醫(yī)師1名、康復(fù)治療師1-2名、護(hù)士2名、護(hù)理員3-5名、健康管理師1名||居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)|500戶以上|醫(yī)生2名（兼職）、康復(fù)治療師3名（兼職）、護(hù)理員10名、健康管理師2名、調(diào)度員1名|2崗位職責(zé)與能力要求2.1康復(fù)醫(yī)師-職責(zé)：負(fù)責(zé)康復(fù)診斷、制定康復(fù)計(jì)劃、開具康復(fù)處方、指導(dǎo)康復(fù)治療師工作；-能力要求：持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、康復(fù)醫(yī)學(xué)中級(jí)以上職稱，熟悉神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)等常見疾病診療規(guī)范。2崗位職責(zé)與能力要求2.2康復(fù)治療師（PT/OT/ST）-職責(zé)：根據(jù)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施PT（運(yùn)動(dòng)療法）、OT（作業(yè)療法）、ST（言語(yǔ)治療），記錄訓(xùn)練過(guò)程，評(píng)估康復(fù)效果；-能力要求：持有康復(fù)治療師資格證，定期參加繼續(xù)教育（如每年不少于40學(xué)時(shí)），掌握智能康復(fù)設(shè)備操作（如康復(fù)機(jī)器人）。2崗位職責(zé)與能力要求2.3護(hù)理人員-職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施醫(yī)療護(hù)理（如換藥、輸液）、觀察病情變化、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練；-能力要求：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證，掌握老年常見病護(hù)理、急救技能，具備良好溝通能力。2崗位職責(zé)與能力要求2.4養(yǎng)老護(hù)理員-職責(zé)：提供生活照護(hù)（喂飯、洗澡、助行）、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練、觀察老人身心狀態(tài)；-能力要求：經(jīng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)并取得證書（初級(jí)以上），掌握失能照護(hù)、心理疏導(dǎo)技巧。2崗位職責(zé)與能力要求2.5社工與心理師-職責(zé)：組織文娛活動(dòng)、提供心理疏導(dǎo)、鏈接社會(huì)資源（如志愿者、法律援助）；-能力要求：社工需持社會(huì)工作者職業(yè)資格證，心理師需持心理咨詢師證書，熟悉老年心理特點(diǎn)。3培訓(xùn)與考核體系：打造“學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)”5.3.1崗前培訓(xùn)：新員工需完成80學(xué)時(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：-理論知識(shí)：老年生理心理特點(diǎn)、康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)；-實(shí)操技能：ADL評(píng)估、翻身叩背、康復(fù)器材使用、急救技術(shù)；-人文關(guān)懷：溝通技巧、臨終關(guān)懷、認(rèn)知障礙老人照護(hù)方法。5.3.2在崗培訓(xùn)：-定期培訓(xùn)：每月1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如“腦卒中后康復(fù)新進(jìn)展”），每季度1次技能考核（如“模擬跌倒急救”）；-進(jìn)修學(xué)習(xí)：每年選派10%-15%骨干人員至三甲醫(yī)院康復(fù)科、先進(jìn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)修，帶回新技術(shù)、新理念；-案例討論：每周召開典型案例分析會(huì)，如“重度認(rèn)知障礙老人進(jìn)食困難干預(yù)”，通過(guò)實(shí)戰(zhàn)提升解決問(wèn)題能力。3培訓(xùn)與考核體系：打造“學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)”5.3.3考核激勵(lì)：-績(jī)效考核：將服務(wù)質(zhì)量（如壓瘡發(fā)生率、老人滿意度）、技能水平（如考核成績(jī)）、繼續(xù)教育學(xué)分納入考核，與薪酬晉升掛鉤；-榮譽(yù)評(píng)選：每年開展“最美康復(fù)師”“金牌護(hù)理員”評(píng)選，通過(guò)樹立榜樣激發(fā)團(tuán)隊(duì)活力。07設(shè)施設(shè)備與環(huán)境管理：營(yíng)造“安全、舒適、便捷”的服務(wù)場(chǎng)景ONE設(shè)施設(shè)備與環(huán)境管理：營(yíng)造“安全、舒適、便捷”的服務(wù)場(chǎng)景適宜的設(shè)施設(shè)備與人性化的環(huán)境設(shè)計(jì)，是提升服務(wù)對(duì)象生活質(zhì)量、保障服務(wù)安全的重要基礎(chǔ)。規(guī)范需從空間布局、設(shè)備配置、環(huán)境細(xì)節(jié)等方面，打造“有溫度、無(wú)障礙”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)場(chǎng)景。1場(chǎng)地規(guī)劃與功能分區(qū)機(jī)構(gòu)場(chǎng)地需遵循“醫(yī)養(yǎng)分離、動(dòng)靜結(jié)合”原則，劃分五大功能區(qū)（詳見表3），避免醫(yī)療活動(dòng)干擾養(yǎng)老生活，確保服務(wù)流程高效順暢。表3：康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)功能分區(qū)與要求1場(chǎng)地規(guī)劃與功能分區(qū)|功能區(qū)|設(shè)置要求|示例||------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------||醫(yī)療康復(fù)區(qū)|獨(dú)立設(shè)置，遠(yuǎn)離老人休息區(qū)，配備治療床、康復(fù)器材、搶救設(shè)備，地面防滑、無(wú)障礙|PT訓(xùn)練室（平行杠、減重步態(tài)儀）、OT室（工作臺(tái)、模擬廚房）||生活照護(hù)區(qū)|按失能程度分層設(shè)置，每床配備呼叫系統(tǒng)、床邊桌、扶手，走廊寬度≥1.5米便于輪椅通行|4人間病房（帶獨(dú)立衛(wèi)生間、洗浴間）、認(rèn)知專區(qū)（安全圓角設(shè)計(jì)）|1場(chǎng)地規(guī)劃與功能分區(qū)|功能區(qū)|設(shè)置要求|示例||文娛活動(dòng)區(qū)|光線充足、通風(fēng)良好，配備沙發(fā)、電視、棋牌、書畫工具，定期組織集體活動(dòng)|活動(dòng)室（節(jié)日裝飾、興趣角）、閱覽室（大字書、老花鏡）|01|行政辦公區(qū)|相對(duì)獨(dú)立，設(shè)置接待大廳、評(píng)估室、檔案室，保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私|接待區(qū)（輪椅通道、休息座椅）、評(píng)估室（隔音、私密性）|01|輔助功能區(qū)|包括廚房（營(yíng)養(yǎng)配餐室）、洗衣房（防感染設(shè)計(jì)）、衛(wèi)生間（無(wú)障礙設(shè)施）|廚房（低鹽低脂食譜、軟食制作區(qū)）、衛(wèi)生間（扶手、緊急呼叫）|012設(shè)備配置與維護(hù)管理-診斷類：電子血壓計(jì)、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧儀；-治療類：輸液泵、霧化器、理療儀（中頻電療儀、低頻脈沖電療儀）；-搶救類：急救箱（含腎上腺素、阿托品等急救藥品）、AED、氧氣瓶。6.2.1基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備：1-運(yùn)動(dòng)類：康復(fù)訓(xùn)練階梯、平衡杠、彈力帶、功率自行車；-作業(yè)類：模擬餐具（粗柄勺、防滑碗）、手功能訓(xùn)練套件、認(rèn)知訓(xùn)練軟件；-輔助類：輪椅（普通/電動(dòng)）、助行器（四腳杖/腋杖）、護(hù)理床（帶防褥瘡氣墊）。6.2.2康復(fù)專業(yè)設(shè)備：22設(shè)備配置與維護(hù)管理6.2.3智能適老化設(shè)備：CDFEAB-輔助類：自動(dòng)喂飯機(jī)、智能藥盒（定時(shí)提醒服藥）、語(yǔ)音控制系統(tǒng)（燈光、窗簾）。-專人負(fù)責(zé)：建立設(shè)備臺(tái)賬，記錄采購(gòu)日期、型號(hào)、維保記錄；-操作培訓(xùn)：新設(shè)備投入使用前，對(duì)使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。-監(jiān)測(cè)類：智能床墊（監(jiān)測(cè)心率、呼吸、離床報(bào)警）、智能手環(huán)（定位、一鍵呼叫）；設(shè)備管理要求：-定期維護(hù)：每日使用前檢查性能，每月由專業(yè)人員校準(zhǔn)（如心電監(jiān)護(hù)儀），每年全面檢修；ABCDEF3環(huán)境細(xì)節(jié)與安全管理6.3.1無(wú)障礙設(shè)計(jì)：-地面：采用防滑地磚，坡道坡度≤1:12，兩側(cè)設(shè)置扶手；-通道：走廊寬度≥1.5米，門洞寬度≥0.9米（方便輪椅通行），門把手采用杠桿式（便于手部無(wú)力老人操作）；-衛(wèi)生間：坐便器兩側(cè)安裝L型扶手（高度70cm），淋浴區(qū)設(shè)置座椅、防滑墊，緊急呼叫按鈕安裝在易觸及位置。6.3.2安全防護(hù)：-用電安全：電源插座帶保護(hù)門，電線隱藏在墻角或線槽內(nèi)，避免老人絆倒；-消防安全：配備煙感報(bào)警器、噴淋系統(tǒng)，走廊、樓梯間設(shè)置應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志，每半年組織1次消防演練；3環(huán)境細(xì)節(jié)與安全管理-用藥安全：實(shí)行“專人管理、專柜存放、雙人核對(duì)”，口服藥單劑量包裝，避免錯(cuò)服、漏服。6.3.3人文環(huán)境營(yíng)造：-色彩設(shè)計(jì)：公共區(qū)域采用暖色調(diào)（如米黃、淺橙），營(yíng)造溫馨氛圍；醫(yī)療區(qū)采用冷色調(diào)（如淺藍(lán)），緩解緊張情緒；-標(biāo)識(shí)系統(tǒng)：采用圖文結(jié)合的標(biāo)識(shí)（如“衛(wèi)生間”圖標(biāo)配文字），字體放大、對(duì)比度高，方便認(rèn)知障礙老人識(shí)別；-個(gè)人空間：允許老人擺放個(gè)人物品（如照片、綠植），房間內(nèi)可安裝夜燈（避免夜間起夜時(shí)跌倒），增強(qiáng)歸屬感。08安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防控：筑牢“生命健康”防線ONE安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防控：筑牢“生命健康”防線康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)象多為高危人群，跌倒、壓瘡、誤吸、用藥安全等風(fēng)險(xiǎn)事件頻發(fā)。規(guī)范需建立“全員參與、全程覆蓋”的風(fēng)險(xiǎn)防控體系，將風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。1常見風(fēng)險(xiǎn)類型與評(píng)估工具1.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)-高危人群：高齡（≥80歲）、平衡功能障礙、服用降壓/安眠藥、有跌倒史；-評(píng)估工具：Morse跌倒評(píng)估量表（≥50分為高風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)合環(huán)境評(píng)估（地面是否濕滑、通道有無(wú)障礙物）。1常見風(fēng)險(xiǎn)類型與評(píng)估工具1.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)-高危人群：失能、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁；-評(píng)估工具：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（≤18分為高風(fēng)險(xiǎn)），觀察皮膚完整性（如骶尾部、足跟有無(wú)發(fā)紅、破損）。1常見風(fēng)險(xiǎn)類型與評(píng)估工具1.3誤吸風(fēng)險(xiǎn)-高危人群：吞咽功能障礙（腦卒中、帕金森?。⒁庾R(shí)不清、鼻飼飲食；-評(píng)估工具：洼田飲水試驗(yàn)（≥3級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)），進(jìn)食時(shí)觀察有無(wú)咳嗽、喘憋、聲音嘶啞。1常見風(fēng)險(xiǎn)類型與評(píng)估工具1.4用藥風(fēng)險(xiǎn)-高危因素：多種藥物聯(lián)用（≥5種）、肝腎功能減退、自行增減藥量；-評(píng)估方法：用藥史核查（記錄藥物名稱、劑量、用法），potentialdruginteraction（藥物相互作用）篩查。2風(fēng)險(xiǎn)防控措施：從“預(yù)防到處置”的全鏈條管理2.1跌倒預(yù)防-訓(xùn)練干預(yù)：平衡功能訓(xùn)練（如太極站樁、重心轉(zhuǎn)移），肌力訓(xùn)練（如靠墻靜蹲）。03-人員干預(yù)：高風(fēng)險(xiǎn)老人使用助行器或輪椅，轉(zhuǎn)移時(shí)有人協(xié)助，避免獨(dú)自行走；02-環(huán)境干預(yù)：保持地面干燥，衛(wèi)生間、走廊安裝扶手，夜間開啟床頭燈；012風(fēng)險(xiǎn)防控措施：從“預(yù)防到處置”的全鏈條管理2.2壓瘡預(yù)防01-體位管理：每2小時(shí)翻身1次（使用30側(cè)臥位），骨隆突處（骶尾部、髖部）使用減壓墊；02-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，大小便失禁后及時(shí)清洗，涂抹護(hù)臀霜；03-營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜），無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2風(fēng)險(xiǎn)防控措施：從“預(yù)防到處置”的全鏈條管理2.3誤吸預(yù)防-飲食調(diào)整：吞咽障礙老人采用稠糊狀食物（如米粉、肉泥），避免稀薄液體（如水、湯）；1-進(jìn)食體位：取坐位或半臥位（床頭抬高30-45），進(jìn)食后保持體位30分鐘再躺下；2-吞咽訓(xùn)練：由ST指導(dǎo)進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如鼓腮、舌部按摩），增強(qiáng)吞咽功能。32風(fēng)險(xiǎn)防控措施：從“預(yù)防到處置”的全鏈條管理2.4用藥安全-處方管理：醫(yī)生開具處方時(shí)遵循“最小有效劑量、最少藥物品種”，避免使用不必要的藥物；-給藥管理：護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、中、后查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法），鼻飼藥物碾碎后用溫水溶解；-監(jiān)測(cè)與教育：觀察用藥后反應(yīng)（如降壓藥后有無(wú)低血壓、安眠藥后有無(wú)嗜睡），向老人及家屬講解藥物注意事項(xiàng)（如“飯后服用”“避免突然停藥”）。3應(yīng)急預(yù)案與處置流程3.1跌倒應(yīng)急預(yù)案21-立即處置：老人跌倒后，立即輕扶（避免強(qiáng)行拉拽），詢問(wèn)有無(wú)疼痛、活動(dòng)障礙，檢查有無(wú)皮膚破損、出血；-記錄與上報(bào)：填寫《不良事件報(bào)告單》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)質(zhì)控部門，分析原因并整改。-評(píng)估分級(jí)：意識(shí)清楚、無(wú)損傷者，協(xié)助休息并觀察；意識(shí)不清、懷疑骨折/出血者，立即撥打120，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生；33應(yīng)急預(yù)案與處置流程3.2突發(fā)疾病應(yīng)急預(yù)案010203-心梗/腦卒中：立即讓老人平臥，保持呼吸道通暢，給予吸氧，舌下含服硝酸甘油（心梗），避免搬動(dòng)，等待120急救；-窒息：采用海姆立克急救法（站位/臥位沖擊腹部），清除口腔異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開。7.3.3應(yīng)急演練：每半年組織1次綜合應(yīng)急演練（如“模擬老人跌倒后心?！保?，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，優(yōu)化流程。09質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：推動(dòng)“服務(wù)迭代”升級(jí)ONE質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：推動(dòng)“服務(wù)迭代”升級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)服務(wù)效果的“試金石”，持續(xù)改進(jìn)是提升服務(wù)水平的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。規(guī)范需建立“多維度、常態(tài)化”的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，通過(guò)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)服務(wù)迭代，讓服務(wù)質(zhì)量螺旋上升。1評(píng)價(jià)主體與指標(biāo)體系1.1評(píng)價(jià)主體-內(nèi)部評(píng)價(jià)：機(jī)構(gòu)質(zhì)控部門、服務(wù)對(duì)象及家屬、員工自我評(píng)價(jià)；-外部評(píng)價(jià)：第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、行業(yè)監(jiān)管部門、社會(huì)公眾。8.1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)（詳見表4），涵蓋“過(guò)程-結(jié)果-體驗(yàn)”三個(gè)維度，確保評(píng)價(jià)全面客觀。表4：康復(fù)醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系|維度|指標(biāo)名稱|計(jì)算方式|目標(biāo)值||------------|---------------------------------------|-------------------------------------------|--------------|1評(píng)價(jià)主體與指標(biāo)體系1.1評(píng)價(jià)主體|過(guò)程指標(biāo)|ADL評(píng)估完成率|完成ADL評(píng)估例數(shù)/總服務(wù)例數(shù)×100%|≥95%|1||康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行率|實(shí)際訓(xùn)練次數(shù)/計(jì)劃訓(xùn)練次數(shù)×100%|≥90%|2||壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率|完成壓瘡評(píng)估例數(shù)/長(zhǎng)期臥床例數(shù)×100%|≥100%|3|結(jié)果指標(biāo)|壓瘡發(fā)生率|發(fā)生壓瘡例數(shù)/長(zhǎng)期臥床例數(shù)×100%|≤5%|4||跌倒發(fā)生率|發(fā)生跌倒例數(shù)/總服務(wù)例數(shù)×100%|≤1%|51評(píng)價(jià)主體與指標(biāo)體系1.1評(píng)價(jià)主體STEP1STEP2STEP3||功能改善率（Barthel指數(shù)提升≥10分）|Barthel指數(shù)提升≥10分例數(shù)/康復(fù)訓(xùn)練例數(shù)×100%|≥70%||體驗(yàn)指標(biāo)|服務(wù)對(duì)象滿意度|滿意及以上例數(shù)/總調(diào)查例數(shù)×100%|≥90%|||家屬