擴(kuò)張性心肌病護(hù)理查房演講人01病例匯報(bào)02護(hù)理評(píng)估03護(hù)理診斷04護(hù)理措施實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整05護(hù)理效果評(píng)價(jià)（截至3月15日，入院第5天）06健康教育與出院指導(dǎo)07討論與總結(jié)目錄01病例匯報(bào)患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“活動(dòng)后氣促伴雙下肢水腫1月，加重3天”于2024年3月10日收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)煙酒嗜好，家族中無(wú)明確心臟病史。此次發(fā)病前1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓即感氣促，休息后緩解，未予重視；近3天癥狀加重，平地行走50米即氣促，夜間需高枕臥位，伴雙下肢凹陷性水腫（脛前至踝部），尿量減少（約500ml/日），無(wú)胸痛、暈厥，無(wú)咳嗽咳痰，遂急診入院。輔助檢查及診斷入院時(shí)生命體征：T36.5℃，P108次/分（律不齊），R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?92%（未吸氧）。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP4200pg/ml（正常<100），肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常<0.04），血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性早搏；心臟超聲提示左心室擴(kuò)大（左室舒張末內(nèi)徑68mm，正常<55mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常>50%），室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，二尖瓣中度反流；胸部CT示雙肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液。結(jié)合病史、癥狀及檢查，診斷為“擴(kuò)張型心肌?。―CM）、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）”。當(dāng)前治療及護(hù)理現(xiàn)狀入院后予一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食（每日鈉攝入<2g），持續(xù)低流量吸氧（2L/min）；藥物治療包括：呋塞米20mgbid（靜推）、螺內(nèi)酯20mgqd（口服）利尿，培哚普利2mgqd（口服，目標(biāo)劑量4mg）改善心室重構(gòu)，美托洛爾緩釋片11.875mgqd（口服，目標(biāo)劑量47.5mg）控制心率，胺碘酮0.2gtid（口服，3天后調(diào)整為0.2gbid）抗心律失常，氯化鉀緩釋片1gtid補(bǔ)鉀。目前患者主訴夜間仍需半臥位，氣促評(píng)分（mMRC）3分（“平地行走100米或數(shù)分鐘后即需停下喘氣”），雙下肢水腫（脛前凹陷1cm，按壓后3秒復(fù)原），24小時(shí)尿量約1200ml，今晨體重較入院時(shí)下降1.5kg，未訴心悸、頭暈。02護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估1.心功能狀態(tài)：根據(jù)NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)，活動(dòng)耐力極差；LVEF28%提示嚴(yán)重收縮功能障礙；BNP顯著升高反映容量負(fù)荷過(guò)重。2.癥狀體征：呼吸困難（夜間陣發(fā)性、高枕臥位）、體液潴留（雙下肢水腫、胸腔積液、尿量減少）、心率增快（108次/分）及心律失常（偶發(fā)室早）為主要表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：低鉀（3.5mmol/L）、低鈉（132mmol/L）與利尿劑使用相關(guān)，需警惕電解質(zhì)紊亂加重心律失常風(fēng)險(xiǎn)；BNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（入院時(shí)4200pg/ml，3月12日復(fù)查3500pg/ml）提示容量負(fù)荷部分緩解。心理社會(huì)評(píng)估患者為退休工人，與配偶同住，子女在外工作，經(jīng)濟(jì)來(lái)源為退休金（月收入4000元）。入院后反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能活多久”“會(huì)不會(huì)突然去世”，夜間睡眠差（每日約4小時(shí)），易驚醒，家屬反映其近1周情緒低落，拒絕參與病房活動(dòng)。心理評(píng)估（PHQ-9抑郁量表）得分12分（中度抑郁），GAD-7焦慮量表得分10分（中度焦慮）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.血栓栓塞：左室擴(kuò)大、心腔內(nèi)血流緩慢，結(jié)合房顫風(fēng)險(xiǎn)（雖目前為竇性心律，但DCM患者5年房顫發(fā)生率約30%），需警惕左室附壁血栓形成（心臟超聲未提示血栓，但需動(dòng)態(tài)觀察）。2.猝死風(fēng)險(xiǎn)：LVEF<35%、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏為心源性猝死高危因素，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.藥物副作用：呋塞米可能導(dǎo)致低鉀（已補(bǔ)鉀但血鉀仍偏低），培哚普利可能引起干咳（目前未出現(xiàn)），美托洛爾可能加重乏力（患者主訴“全身沒(méi)力氣”），胺碘酮需監(jiān)測(cè)QT間期（入院心電圖QTc460ms，正常<450ms）及甲狀腺功能（計(jì)劃2周后復(fù)查）。03護(hù)理診斷護(hù)理診斷1（一）氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：SpO?92%，氣促評(píng)分3分，雙肺底濕啰音）。2（二）體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時(shí)尿量<1500ml，體重下降未達(dá)目標(biāo)[每日體重應(yīng)減少0.5-1kg]）。3（三）活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：平地行走50米即氣促，日常生活需他人協(xié)助）。4（四）潛在并發(fā)癥：心律失常/心源性猝死、血栓栓塞、電解質(zhì)紊亂與心肌重構(gòu)、心電不穩(wěn)定、利尿劑使用相關(guān)。5（五）焦慮/抑郁與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：PHQ-912分，GAD-710分，睡眠障礙）。04護(hù)理措施實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整改善氣體交換的護(hù)理1.體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂，減少回心血量；夜間睡眠時(shí)加用軟枕支撐背部，避免因體位變動(dòng)誘發(fā)氣促。2.氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)SpO?目標(biāo)≥95%；若活動(dòng)后SpO?<90%，臨時(shí)增加至3L/min（需醫(yī)生評(píng)估）；每日清潔鼻導(dǎo)管，避免堵塞。3.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮腹部，頻率8-10次/分），每次10分鐘，每日3次，改善肺通氣效率。010203控制體液過(guò)多的護(hù)理1.容量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確至10ml），入量=前1日尿量+500ml（約1500ml/日），限制飲水（用有刻度的水杯，標(biāo)注每日限量）；飲食中避免腌制食品（如咸菜、醬菜），用低鈉鹽替代普通鹽（每日<2g），早餐可食無(wú)鹽面包，午餐/晚餐搭配新鮮蔬菜（如冬瓜、絲瓜）。2.利尿劑觀察：呋塞米靜推時(shí)間>2分鐘（避免耳毒性），給藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)每小時(shí)>50ml）；螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用需警惕高鉀（但當(dāng)前血鉀偏低，暫不調(diào)整）；每日晨起空腹、排尿后測(cè)體重（穿相同衣物），目標(biāo)每日體重下降0.5-1kg，若連續(xù)2日體重未降或增加，需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。3.皮膚護(hù)理：雙下肢水腫處用軟枕墊高（高于心臟水平），每2小時(shí)翻身1次，觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損（目前脛前皮膚菲薄，無(wú)壓瘡）；避免用力搓洗，用溫水清潔后涂抹保濕乳。提升活動(dòng)耐力的護(hù)理制定階梯式活動(dòng)計(jì)劃（根據(jù)患者耐受度動(dòng)態(tài)調(diào)整）：1.臥床期（第1-3天）：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（護(hù)士/家屬協(xié)助），每日3次，每次5分鐘（上肢：肩、肘、腕；下肢：髖、膝、踝）；2.坐起期（第4-5天）：搖高床頭至60，坐于床沿5分鐘/次，每日2次，監(jiān)測(cè)心率（活動(dòng)后心率較靜息時(shí)增加<20次/分）、SpO?（≥92%）；3.室內(nèi)行走期（第6天起）：在護(hù)士攙扶下沿病房走廊行走10米/次，每日2次，逐步增加至20米/次；活動(dòng)過(guò)程中若出現(xiàn)氣促加重（評(píng)分>4分）、心率>120次/分或下降<50次/分、頭暈，立即停止并取半臥位休息。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察QT間期、室早頻率），每2小時(shí)記錄1次心率、心律；若出現(xiàn)室速（連續(xù)3個(gè)以上室早）、R-on-T現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備除顫儀。012.血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組10次，每日5組），促進(jìn)下肢靜脈回流；若LVEF持續(xù)<35%（計(jì)劃1月后復(fù)查超聲），需評(píng)估抗凝指征（如華法林或新型口服抗凝藥），提前向患者講解抗凝注意事項(xiàng)（如避免碰撞、觀察牙齦/鼻出血）。023.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）、血鈉（目標(biāo)135-145mmol/L），若血鉀<3.5mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h）；指導(dǎo)患者多攝入含鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）。03心理支持護(hù)理1.認(rèn)知干預(yù)：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋DCM的病程（“心臟像被吹大的氣球，收縮力減弱，但通過(guò)藥物和生活方式調(diào)整可以延緩進(jìn)展”），展示同類(lèi)患者規(guī)范治療后LVEF提升的案例（如某患者2年內(nèi)LVEF從30%升至40%）；3.家庭參與：邀請(qǐng)配偶參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其陪伴時(shí)避免說(shuō)“你怎么又喘了”等負(fù)面語(yǔ)言，改為“今天看起來(lái)比昨天精神些”“我們一起數(shù)呼吸，慢慢來(lái)”；2.情緒疏導(dǎo)：每日下午固定時(shí)間與患者溝通15分鐘（如16:00-16:15），鼓勵(lì)其表達(dá)擔(dān)憂(yōu)（“您最擔(dān)心的是突然去世嗎？”），用“我理解您的害怕”“我們會(huì)24小時(shí)監(jiān)測(cè)您的心跳”等共情語(yǔ)句回應(yīng)；4.睡眠干預(yù)：夜間22:00后關(guān)閉病房大燈，調(diào)暗床頭燈；指導(dǎo)患者睡前聽(tīng)輕音樂(lè)（推薦自然白噪音），若仍失眠，遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦5mg（需評(píng)估呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理效果評(píng)價(jià)（截至3月15日，入院第5天）護(hù)理效果評(píng)價(jià)（截至3月15日，入院第5天）（一）氣體交換：SpO?穩(wěn)定在95%-97%（未吸氧時(shí)93%），夜間可平臥（高枕），氣促評(píng)分降至2分（“平地行走100米需停下喘氣”）。（二）體液管理：24小時(shí)尿量1800-2000ml，雙下肢水腫減輕（脛前凹陷0.5cm，按壓后1秒復(fù)原），體重較入院時(shí)下降3kg（65kg→62kg），血鈉136mmol/L，血鉀4.2mmol/L。（三）活動(dòng)耐力：可坐于床沿10分鐘/次（每日3次），完成被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)后無(wú)氣促加重。（四）并發(fā)癥：心電監(jiān)護(hù)未捕捉到室速，QTc450ms（較前縮短）；未出現(xiàn)皮膚破損、牙齦出血；血鉀、血鈉正常。（五）心理狀態(tài)：PHQ-9評(píng)分降至8分（輕度抑郁），GAD-7評(píng)分降至6分（輕度焦慮），夜間睡眠5-6小時(shí)，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“下次復(fù)查心臟超聲是什么時(shí)候”。06健康教育與出院指導(dǎo)疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解DCM的病因（可能與病毒感染、免疫異常相關(guān)）、臨床表現(xiàn)（氣促、水腫、乏力）及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（若不規(guī)范治療，5年死亡率約50%），強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)、慢進(jìn)展”的關(guān)鍵。用藥指導(dǎo)11.嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量（如美托洛爾需逐步加量，突然停藥可能誘發(fā)心衰加重）；22.識(shí)別藥物副作用：培哚普利若出現(xiàn)持續(xù)性干咳（>1周）需就診；美托洛爾若出現(xiàn)頭暈、乏力加重（影響日常生活）需調(diào)整；胺碘酮需每3月查甲狀腺功能（避免甲亢/甲減）；33.備藥提醒：家中常備呋塞米、氯化鉀，若單日尿量<1000ml或體重增加>1kg，可臨時(shí)加用呋塞米20mg（需聯(lián)系主管醫(yī)生確認(rèn)）。日常生活管理1.飲食：低鹽（每日<5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高蛋白（魚(yú)、蛋、豆制品），每日飲水量=前1日尿量+500ml（用帶刻度的水壺標(biāo)記）；A2.活動(dòng)：出院后1月內(nèi)以室內(nèi)活動(dòng)為主（如緩慢散步10分鐘/次，每日2次），避免提重物（>5kg）、爬樓梯；3月后根據(jù)復(fù)查L(zhǎng)VEF調(diào)整（若LVEF>35%，可嘗試太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）；B3.自我監(jiān)測(cè)：每日晨起測(cè)體重（固定時(shí)間、衣物）、心率（靜息5分鐘后測(cè)量），記錄尿量；若出現(xiàn)“3天內(nèi)體重增加>2kg”“靜息心率>100次/分或<55次/分”“夜間不能平臥”，立即就診。C隨訪計(jì)劃出院后2周復(fù)查BNP、血鉀、心電圖；1月后復(fù)查心臟超聲（評(píng)估LVEF）；每3月門(mén)診隨訪，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量；若植入ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器），需每6月程控儀器。07討論與總結(jié)護(hù)理難點(diǎn)與改進(jìn)1.患者早期對(duì)“限鹽限水”依從性差（曾偷吃家屬帶來(lái)的醬牛肉），后續(xù)通過(guò)“飲食日記”（記錄每日攝入的鹽、水）和家屬監(jiān)督，依從性提升至90%；未來(lái)可制作“低鹽食譜卡”供患者參考。2.活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施初期患者因