2026年高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試心血管內(nèi)科(001)(副高級)新考綱必刷題精析一、單項選擇題(共25題)1、以下哪一項是心房顫動的首選治療藥物?A.阿司匹林B.胺碘酮C.硝酸甘油D.氫氯噻嗪答案：B.胺碘酮解析：胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，廣泛用于治療各種心律失常，尤其是心房顫動。阿司匹林主要用于抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成；硝酸甘油主要用于緩解心絞痛；氫氯噻嗪是一種利尿劑，主要用于治療高血壓和水腫。因此，胺碘酮是心房顫動的首選治療藥物。2、以下哪一項是高血壓患者的危險因素?A.年齡小于40歲B.無家族史C.男性吸煙史D.低鹽飲食答案：C.男性吸煙史解析：吸煙是高血壓患者的重要危險因素，吸煙會導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，并增加心血管疾病的風險。年齡小于40歲、無家族史和低鹽飲食均屬于高血壓的保護性輸出量顯著減少，可導(dǎo)致腦缺血缺氧，從而引發(fā)阿-斯綜合征。心房顫動(A選項)一般不會直接引發(fā)阿-斯綜合征；室上性心動過速(C選項)若心室率不是極快且持續(xù)時6、急性心肌梗死時，以下哪種酶學(xué)指標最早升高?C.乳酸脫氫酶(LDH)解析：急性心肌梗死時，肌酸激酶同工酶(CK-MB)在起病后3-8小時開始升高，是最早升高的酶學(xué)指標之一。肌鈣蛋白(cTn)(B選項)一般在起病后2-4小時開始升高，但相比CK-MB稍晚；乳酸脫氫酶(LDH)(C選項)在起病后8-18小時開始升高；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(D選項)在起7、下列關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI時“門-球時間”最新共識，直接PCI的“門-球時間”目標值應(yīng)≤90min;對發(fā)病≤120min內(nèi)能完成PCI的中心，推薦≤60min,但全國質(zhì)控標準仍以≤90min為合格線，故選C。8、男，68歲，既往高血壓、糖尿病，因“陣發(fā)性心悸3年，再發(fā)1小時”就診。100次/分，QRS形態(tài)不變，恢復(fù)竇律后ECG示顯性預(yù)激(δ波)。該患者最可能的電生理機制是B.房室結(jié)雙徑路伴快-慢型折返C.房室折返性心動過速(順向型)D.房室折返性心動過速(逆向型)解析：老年男性，顯性預(yù)激(δ波)病史，發(fā)作時為規(guī)則窄QRS心動過速，迷走刺激可終止，符合順向型房室折返性心動過速(ORT,正路前傳型)特點：沖動經(jīng)房室結(jié)現(xiàn)δ波，故排除A、B;逆向型AVRT(旁道前傳)應(yīng)呈寬QRS,與題意不符，故選C。9、某患者，男性，65歲，診斷為慢性心力衰竭，左心室射血分數(shù)35%,NYHA心功物?B.纈沙坦C.沙庫巴曲纈沙坦解析：根據(jù)2022年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)心力衰竭管理指南，替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的首選藥物，善患者預(yù)后。β受體阻滯劑(如美托洛爾)雖為HFrEF基礎(chǔ)治療，但ARNI在AC10、女性患者，72歲，診斷為非瓣膜性房顫，既往有高血壓病史、2型糖尿病及充分分解析：CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)中：年齡65-74歲(1分)、高血壓(1分)、糖尿病(1分)、心力衰竭(1分)、女性(1分),總分1+1+1+1+1=5分。CHA2DS2-VASc評分≥2分的女性房顫患者需口服抗凝治療(如華法林或直接口服抗凝藥),以預(yù)防腦卒中。本例患者評分5分，屬于高風險，必須抗凝治療。B.右心室游離壁C.室間隔游離壁，多見于梗死后1周內(nèi)，占心臟破裂的90%左右。其典型表現(xiàn)為患者病情穩(wěn)定后C.常伴有左心室壁均勻性增厚D.主動脈瓣口面積<1.0cm2即為重度狹窄15、患者，男，68歲，因“反復(fù)活動后心悸、氣短3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病史8年。查體：BP150/90mmHg,雙下肢輕度水腫。超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)A.擴張型心肌病D.風濕性心臟病伴二尖瓣關(guān)閉不全力衰竭癥狀(活動后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難),查體有肺淤血、心尖部收縮期雜音(心肌收縮力下降致二尖瓣相對關(guān)閉不全),超聲提示左室擴大、LVEF降低(<50%)及史及瓣膜典型改變，本例二尖瓣僅輕度反流，不符合。該患者最符合缺血性心肌病(冠心病導(dǎo)致的心肌缺血、纖維化、心室重構(gòu)),是慢性心力衰竭的常見原因，故選B。16、患者，女，72歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院，疼痛放射至左肩及左臂，伴大汗、惡心。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV,肌鈣蛋白I升高6倍正常值上限。入院后1小時給予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服，并行急診冠脈造影示前降支近端95%狹窄，予藥物球囊擴張并植入藥物洗脫支架。術(shù)后24小時出現(xiàn)持續(xù)性低血壓(BP85/50mmHg),心率120次/分，頸靜脈怒張，心音低鈍，A.心源性休克C.室間隔穿孔D.急性二尖瓣反流解析：本例為急性心肌梗死行PCI術(shù)后24小時突發(fā)低血壓、心動過速、頸靜脈怒張、心音低鈍、奇脈，為典型心臟壓塞(心包填塞)三聯(lián)征(Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠)+奇脈表現(xiàn)。心臟壓塞多繼發(fā)于心肌梗死后心肌破裂，尤其是老年女性、術(shù)后早期，常在24-72小時出現(xiàn)。心源性休克雖然也可致低血壓，但常伴最支持心臟壓塞診斷。需緊急行床旁超聲心動17、急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時內(nèi)死亡的主要原因是A.心律失常解析：急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時內(nèi)死亡的主要原因是心律失常，尤其是室性心動過速和心室顫動。心律失常會導(dǎo)致心臟泵血功能嚴重18、關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標準，正確的是和(或)舒張壓≥90mmHg。選項A正確，選項B要求兩者同時滿足，而實際上只要滿足其中一個即可診斷。選項C和D的數(shù)值不符合高血壓的診斷標準。C.靜脈注射利多卡因解析：該患者室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓),應(yīng)立即進行同步直流電復(fù)律。藥物治療(如胺碘酮、利多卡因)僅適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，阿托品用于測下仍可使用(如DAPA-HF、EMPEROR-Preserved研究均納入NYHAII-IV級患者),故驗?A.Valsalva動作(用力期)B.吸入硝酸甘油D.握拳動作(等長握拳30s)大因素包括：前負荷下降(下蹲→立位)、后負荷下降(硝酸甘油)、心肌收縮力增強 (Valsalva用力期)。等長握拳可提高后負荷、升高血壓，使壓差減小、雜音減弱，故22、男，58歲，急性前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)12h內(nèi)，擬行直接PCI。術(shù)前已予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg,肝素100U/kg靜脈推注后活化凝血時間(ACT)為220s。按現(xiàn)行指南，下一步抗凝策略首選：A.追加普通肝素至ACT≥250sB.改用比伐盧定負荷+持續(xù)靜注C.追加依諾肝素0.3mg/kgivD.不追加任何抗凝，直接上臺造影且ACT≥200s,無需額外追加抗凝即可安全手術(shù)，繼續(xù)追加肝素不減少缺血事件反增出血風險。比伐盧定僅用于肝素誘導(dǎo)血小板減少(23、患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛2周，加重1小時”入院。既往高血壓病史C.不穩(wěn)定型心絞痛E.急性心包炎背向上抬高(提示前壁心肌缺血),肌鈣蛋白I升高(心肌損傷標志物),符合急性前壁體血壓差異；急性心包炎心電圖多表現(xiàn)為廣泛ST段弓背向下抬D.所有慢性心力衰竭患者均應(yīng)使用性心力衰竭患者均應(yīng)使用，如支氣管哮喘急性發(fā)作期、嚴重心動過緩(心率<50次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(未安裝起搏器)等患者禁用或慎用。慢性心力衰竭急性加重25、患者，男，64歲，因“反復(fù)胸痛3個月，加重6小時”入院。既往有陳舊性前壁心肌梗死、2型糖尿病。體檢：血壓90/60mmHg,雙肺底濕啰音，心率110次/分，導(dǎo)聯(lián)Q波形成伴ST段抬高0.3mV。心臟超聲提示左室射血分數(shù)30%,二尖瓣中-重度反mol/L(個),鉀4.2mmol/L?，F(xiàn)擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)并考慮二尖瓣干預(yù)。A.靜脈推注呋塞米40mg利尿B.立即給予替格瑞洛負荷劑量180mg患者為急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克(CS),表現(xiàn)為低血壓、組織灌注治性低氧血癥，否則不首先使用。首選應(yīng)立即給予血管收縮藥(去甲腎上腺素為I類推薦)維持足夠的灌注壓(收縮壓≥90mmHg),以便后續(xù)安全完成急診PCI及潛在的二尖瓣干預(yù)(如經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù))。二、多項選擇題(共20題)1、關(guān)于急性心肌梗死的早期診斷和心電圖改變，下列哪些描述是正確的?A.超急性期心電圖可表現(xiàn)為T波高尖，持續(xù)時間短暫B.ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最早出現(xiàn)的是ST段弓背向上抬高C.病理性Q波出現(xiàn)通常提示心肌已發(fā)生不可逆壞死D.僅憑心電圖表現(xiàn)即可確診急性心肌梗死，無需結(jié)合心肌酶學(xué)指標A正確：超急性期(發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi))心電圖可出現(xiàn)T波高尖，為心肌缺血C正確：病理性Q波(寬度≥0.04s,深度≥1/4R波)提示心肌全層壞死，為壞死D錯誤：心電圖是急性心肌梗死診斷的重要依據(jù)，但必須結(jié)合臨床癥狀(如胸痛)和心肌損傷標志物(如cTnI/T、CK-MB)升高才能確診，僅靠心電圖可能漏診非ST段D.SGLT2抑制劑(如達格列凈)已被指南推薦用于HFrEF患者，無論是否合并糖B正確：β受體阻滯劑(如美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛)雖長期改善預(yù)免誘發(fā)急性心衰加重。C錯誤：醛固酮拮抗劑(如螺內(nèi)酯、依普利酮)不僅適用于NYHAII~IV級，也推薦用于LVEF≤35%的NYHAⅡ級患者，尤其是心梗后或合并糖尿病者。D正確：近年多項研究(如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced)證實SGLT2抑制劑可顯著降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院風險，無論是否合并糖尿病，已納入2022年A.首選血栓抽吸裝置以減少遠端栓塞風險B.冠脈內(nèi)注射腺苷可減輕微循環(huán)障礙C.直接支架植入前常規(guī)預(yù)擴張可減少無復(fù)流發(fā)生D.GPⅡb/IIla受體拮抗劑如替羅非班經(jīng)冠脈或靜脈途徑給藥均可使用A.血栓抽吸可降低血栓負荷，減少微栓塞及無復(fù)流發(fā)生率(Ia類推薦，A級證據(jù))。B.冠脈內(nèi)腺苷(140μg/kg·min)可擴張微血管、減少缺血-再灌注損傷，改善微血管功能(Ia類推薦，B級證據(jù))。C.錯誤。常規(guī)預(yù)擴張可能增加血栓/碎片向遠端栓塞的風險；在無復(fù)流高?；颊?大血栓負荷、長病變等)傾向直接支架植入(Directstenting),避免過度預(yù)擴。D.GPIb/IIIa拮抗劑可降低血栓性微血管栓塞并改善血流；既可冠脈內(nèi)給藥(首選)也可靜脈給藥(Ia類推薦，A級證據(jù))。4、下列因素可作為評估慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，正確的有：B.左心室射血分數(shù)(LVEF)>50%C.高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)持續(xù)升高D.24小時尿鈉排泄量<50mmol/LA.NYHA分級越差，提示心功能儲備越低，預(yù)后越差(IV級患者年死亡率可達30B.錯誤。LVEF>50%提示射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF),相對射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)而言死亡率較低，并非預(yù)后不良獨立危險因素。C.系統(tǒng)性炎癥(hs-CRP升高)與心肌重構(gòu)、內(nèi)皮功能損害相關(guān)，是獨立的不良預(yù)后因素。D.低尿鈉(<50mmol/24h)提示鈉潴留、淤血狀態(tài)嚴重，是失代償及短期再住院/死亡的獨立預(yù)測因子。5、下列關(guān)于胺碘酮的描述，正確的有哪些?A.能夠抑制鈉通道B.對房顫和房撲有良好的轉(zhuǎn)復(fù)作用C.可增加心肌細胞的自律性D.是廣譜抗心律失常藥物解析：胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，主要通過抑制鈉通道、鉀通道和鈣通道來發(fā)揮作用，對房顫和房撲有良好的轉(zhuǎn)復(fù)作用，且能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。但它并不增加心肌細胞的自律性，因此選項C錯誤。6、下列關(guān)于高血壓診斷標準的描述，正確的是哪些?D.單次血壓測量結(jié)果高于正常即可診斷為高血壓測平均值≥130/80mmHg(B正確);家庭自測血壓≥135/85mmHg(C正確)。而單次血壓測量結(jié)果高于正常并不能直接診斷為高血壓，需多次測量確認(D錯誤)。7、下列哪些情況可直接導(dǎo)致急性主動脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)“脈壓顯著增大、水沖脈”等周圍血管征?A.感染性心內(nèi)膜炎致主動脈瓣穿孔B.主動脈夾層逆行撕裂累及主動脈瓣C.單純風濕性主動脈瓣狹窄并鈣化D.主動脈瓣退行性變伴重度鈣化現(xiàn)水沖脈、毛細血管搏動等周圍血管征。感染性心內(nèi)膜炎(A)、主動脈夾層(B)及外傷性瓣膜脫垂(E)均可突然造成瓣葉穿孔、撕脫或連枷，產(chǎn)生急性重度風濕性主動脈瓣狹窄并鈣化(C)及退行性鈣化(D)主要表現(xiàn)為A.室間隔非對稱性肥厚，舒張末期厚度≥15mm,與左室后壁厚度比≥1.3B.收縮期二尖瓣前葉前向運動(SAM現(xiàn)象)導(dǎo)致左室流出道狹窄C.彩色多普勒可見左室流出道五彩鑲嵌的高速射流，連續(xù)波多普勒測得峰值壓差D.二尖瓣口脈沖多普勒呈“限制性”充盈模式，E/A>2且E峰減速時間<150msE.左房擴大、左室舒張末期內(nèi)徑通常明顯增大(≥60mm)患者左室腔通常呈高動力性收縮，室腔縮小或正常，而非明顯擴大，故E錯誤。9、患者男性，68歲，因”持續(xù)性胸痛6小時”入院，診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死。急診行冠狀動脈造影顯示左前降支近段完全閉塞，成功植入藥物支架1枚。術(shù)后第3天，患者突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸，查體：BP85/50雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音向腋下傳導(dǎo)。床旁超聲心動圖A.患者最可能發(fā)生了急性心肌梗死后乳頭肌斷裂導(dǎo)C.外科手術(shù)治療(二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術(shù))是首選治療方案D.若患者血流動力學(xué)暫時穩(wěn)定，可考慮延期手術(shù)(心肌梗死后4-6周)E.該患者二尖瓣反流的機制主要為功能性反流，與左室擴大有關(guān)選項A:患者急性心肌梗死后第3天出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克體征，新出現(xiàn)急性乳頭肌斷裂(常為后內(nèi)側(cè)乳頭肌)導(dǎo)致的急性二尖瓣反流。這是STEMI后嚴重但相對少見的機械并發(fā)癥(發(fā)生率約1%),多發(fā)生在下壁心梗后3-7天。因此該選項正確。選項B:患者出現(xiàn)心源性休克(BP85/50mmHg),IABP是重要的機械循環(huán)支持手件。根據(jù)指南，急性二尖瓣反流合并心源性休克時應(yīng)盡早植入IABP。因此該選項正(IABP、ECMO等)穩(wěn)定病情，而非立即手術(shù)。因此”首選”表述不準確，該選項錯誤。選項D:對于血流動力學(xué)能夠維持穩(wěn)定的患者，延期手術(shù)策略(心肌梗死后4-6周)可使梗死心肌愈合、心功能部分恢復(fù)，顯著降低手術(shù)風險。這是近年來循證醫(yī)學(xué)支選項E:該患者二尖瓣反流的主要機制是乳頭肌斷裂導(dǎo)致的器質(zhì)性反流，而非功能性反流(后者多見于左室擴大、瓣環(huán)擴張)。超聲顯示左房內(nèi)徑正常也支持急性器質(zhì)考點延伸：急性心肌梗死后機械并發(fā)癥包括游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，是心血管內(nèi)科危重癥處理的難點。副高級考試要求考生掌床表現(xiàn)與鑒別診斷；(2)血流動力學(xué)評估與支持治療；(3)外科手術(shù)時機選擇；(4)多A.沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)可用于HFrEF患者替代ACEI/ARB,降低心血管死亡和心衰住院風險B.達格列凈等SGLT2抑制劑在HFrEF患者中應(yīng)盡早使用，無論是否合并糖尿病C.維立西呱(Vericiguat)適用于近期發(fā)生心衰失代償事件的HFrEF患者，以降D.伊伐布雷定適用于所有HFrEF患者，可替代β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)治療E.地高辛在慢性HFrEF患者中常規(guī)使用可改善長期預(yù)后本題考查心力衰竭藥物治療新進展及指南更新要點，反映2021-2023年降低HFrEF(LVEF≤40%)患者心血管死亡或心衰住院風險20%。2021ESC心衰指南推薦ARNI作為HFrEF患者的一線治療，替代ACEI/ARB(I類推薦)。因此該選項正確。列凈)在HFrEF患者中可顯著降低心血管死亡和心衰住院風險，獲益獨立于降糖作用。生心衰失代償事件(因心衰住院或需靜脈利尿劑)的HFrEF患者心血管死亡和心衰住院風險。2021ESC指南對近期失代償?shù)腍FrEF患者給予IIb類推薦。因此該選項正確。選項D:伊伐布雷定通過減慢心率改善HFrEF患者預(yù)后，但SHIFT研究入選的是竇性心律且心率≥70次/分、已使用最大耐受劑量β受體阻滯劑的患者。指南明確指出70次/分時加用(IIa類推薦)。因此該選項錯誤。顫或經(jīng)標準治療后仍有癥狀的患者(IIb類推薦)。因此該選項錯誤。體阻滯劑+MRA+SGLT2抑制劑),理解各類新藥的循證證據(jù)、適用人群及使用時機，體現(xiàn)11、關(guān)于急性心肌梗死早期再灌注治療，下列哪些說法是正確的?A.發(fā)病12小時內(nèi)接受直接PCI可顯著降低死亡率B.門球時間(door-to-balloontime)應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)C.溶栓治療適用于無法在120分鐘內(nèi)完成PCI的患者D.溶栓后應(yīng)常規(guī)行急診冠狀動脈造影以評估再灌根據(jù)《2023年中國急性心肌梗死診治指南》及國際指南(如ACC/AHA),急性心肌梗死的再灌注治療是核心策略。直接PCI是首選，應(yīng)在發(fā)病12小時內(nèi)實施，門球時間≤90分鐘是質(zhì)量控制指標(A、B正確)。若無法及時行PCI,溶栓是合理替代方案，推薦在發(fā)病12小時內(nèi)、且預(yù)計門球時間>120分鐘時使用(C正確)。溶栓后應(yīng)于24小時12、下列哪些情況屬于心力衰竭加重的高危征象?A.心率持續(xù)>120次/分且伴低血壓D.BNP水平升高但較前無明顯變化A項：心率>120次/分伴低血壓提示交感神經(jīng)過度激活與心輸出量綜合征”高危特征(正確)。C項：持續(xù)低氧血癥(SpO?<90%)提示肺淤血或呼吸衰竭，是心衰惡化的標志(正重”的高危征象(錯誤)。13、關(guān)于肥厚型梗阻性心肌病患者的超聲心動圖特征，下列敘述正確的是A.室間隔非對稱性增厚，舒張末期厚度≥15mm,且與左心室后壁厚度B.二尖瓣前葉收縮期前向運動(SAM征)并造成左心室流出道梗阻C.左心室收縮末期主動脈瓣提前關(guān)閉現(xiàn)象消失B正確：SAM(systolicanteriormotion)現(xiàn)象是該病特有的二尖瓣前葉向前運D錯誤：肥厚型梗阻性心肌病伴SAM導(dǎo)致的二后壁),而非中央反流。時，下列關(guān)于術(shù)前雙聯(lián)抗血小板藥物使用的推薦正確的是A.阿司匹林負荷劑量為150-300mg(口服嚼服)B.替格瑞洛負荷劑量為180mg,需與阿司匹林同時給予C.氯吡格雷600mg可作為替格瑞洛的替代方案A正確：國內(nèi)外指南均建議STEMI擬行直接PCI者在首次醫(yī)療接觸時盡早口服阿司匹林負荷150-300mg。B正確：除非有禁忌，術(shù)前應(yīng)優(yōu)先使用P2Y12受體拮抗劑，替格瑞洛180mg口服C正確：對于無法獲得替格瑞洛或存在禁忌者，氯吡格雷600mg可作為替代。D錯誤：已接受300mg氯吡格雷的患者，通常無需追加額外300mg,重復(fù)負荷可A.依那普利B.美托洛爾C.地高辛解析：依那普利(ACEI類)、美托洛爾(β受體阻滯劑)及螺內(nèi)酯(醛固酮受體拮抗劑)均被證實可顯著降低心衰患者死亡率及再住院率，改善長期預(yù)后；而地高辛僅用于控制癥狀(如改善心功能和減少住院),但對死亡率無明確益處，故不選。16、房顫患者需要長期抗凝治療的指征包括?C.既往有缺血性卒中或TIA病史●C項：缺血性卒中/TIA病史屬于高危因素(CHA2DS2-VASc中卒中史占2分),必●D項：機械瓣膜置換術(shù)后患者必須終身抗凝(通常用華法林),與CHA2DS2-VASc17、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI術(shù)后，關(guān)于抗血小板治療的A.若無禁忌癥，應(yīng)盡早給予阿司匹林負荷劑量300mg嚼服B.接受PCI治療的患者，術(shù)前應(yīng)予替格瑞洛負荷劑量180mg或氯吡格雷負荷劑量C.雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)時長通常推薦為至少12個月D.若患者合并高出血風險，可考慮縮短DAPT療程至3-6個月E.替格瑞洛因其起效快、作用強，可作為首選解析：●A選項錯誤：阿司匹林的負荷劑量應(yīng)為300mg,但對于既往未服用過的患者，急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》)推薦，為進一步加快起效，阿司匹林負荷劑量可為300mg,但若使用替格瑞洛時，阿司匹林負荷劑量應(yīng)為100-300mg。但最核心的標準方案仍是300mg。經(jīng)過核對，權(quán)威指南(如ACC/AHA)對于初始治療的推薦仍是阿司匹林162-325mg負荷，然后每日81-325mg維持。選項表述中的“300mg”在中國指南中常見，但并非絕對錯誤。本題E選項明確指向替格·B選項正確：這是目前的標準治療方案。替格瑞洛(180mg)或普拉格雷(60mg)在禁忌，才選用氯吡格雷(600mg)?！選項正確：對于接受PCI治療的ACS患者，標準DAPT(阿司匹林+P2Y12抑制劑)時長為12個月，以預(yù)防支架內(nèi)血栓和主要不良心血管事件?！馜選項正確：根據(jù)個體化治療原則，對于高出血風險(HBR)患者，權(quán)衡血栓與出血風險后，DAPT療程可縮短至3-6個月?；颊叩膬?yōu)選P2Y12抑制劑(無禁忌癥情況下)。A.B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的升高程度與心力衰B.診斷急性心力衰竭時，NT-proBNP>1800pg/mL提示心力衰竭可能性C.經(jīng)治療后BNP/NT-proBNP水平下降可作為心力衰竭治D.心肌肌鈣蛋白(cTn)升高僅見于急性冠脈綜合征，心力衰竭患者E.可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)和半乳糖凝集素-3(Gal-3)可用于心亡等多種機制，常可出現(xiàn)cTn的輕度升高，并與預(yù)后不良相關(guān)。志物提供了額外的預(yù)后信息。19、關(guān)于急性心肌梗死早期再灌注治療策略，下列哪些說法是正確的?A.對于ST段抬高型心肌梗死(STEMI),若能在120分鐘內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),應(yīng)優(yōu)先選擇PCIB.于發(fā)病30分鐘內(nèi)無法實施PCI時，溶栓治療是可行的替代方案C.溶栓治療后無論是否成功，均應(yīng)在24小時內(nèi)常規(guī)行冠狀動脈造影D.采用溶栓治療的患者，若60分鐘內(nèi)胸痛緩解、ST段回落>50%,提示溶栓成功解析：者若能在120分鐘內(nèi)由具備資質(zhì)的團隊完成直接PCI,應(yīng)首選PCI,因其再通率高、出B正確：若不能在30分鐘內(nèi)送達能行PCI的醫(yī)院，應(yīng)立即啟動溶栓治療，以爭取C錯誤：溶栓后并非“常規(guī)”在24小時內(nèi)行冠脈造影，而是僅對溶栓失敗(胸痛持續(xù)、ST段無回落)或高?；颊?如再梗、心源性休克)推薦早期冠脈造影。D正確：溶栓成功的臨床標準包括：60~90分鐘內(nèi)胸痛明顯緩解、ST段抬高回落>20、關(guān)于心力衰竭的新型藥物治療，下列哪些敘述是正確的?A.SGLT2抑制劑(如達格列凈、恩格列凈)可顯著降低HFrEF患者的心血管死亡B.ARNI(沙庫巴曲纈沙坦)可替代ACEI或ARB用于HFrEF患者，以進一步降低死C.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑通過利尿、降低血壓和改善心肌代謝等多重機D.伊伐布雷定適用于竇性心律、心率≥70次/分、且NYHAII~Ⅲ級的HFrEF患者，低心血管死亡和心衰住院，效果獨立于糖尿病狀態(tài)，現(xiàn)已被C正確：SGLT2抑制劑通過促進尿糖排泄、減輕心臟負荷、改善心肌能量代謝(增D錯誤：伊伐布雷定是β受體阻滯劑的輔助治劑量β受體阻滯劑后心率仍≥70次/分的HFrEF患者，以進一步降低心衰住院風險。不三、共用題干單項選擇題(共15題)A.冠心病，心絞痛B.擴張型心肌病，心力衰竭(HFrEF)≥50%),與本例不符；心臟瓣膜病需有明確瓣膜結(jié)構(gòu)異常證據(jù)，僅心尖區(qū)雜音可能提示2、該患者首選的藥物治療是?A.ACEI+β受體阻滯劑B.利尿劑+地高辛D.β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑解析：HFrEF患者治療核心是改善預(yù)后，根據(jù)2022年ESC指南，ARNI(沙庫巴曲纈沙坦)已取代ACEI作為一線治療藥物，聯(lián)合β受體阻滯劑(如美托洛爾)和MRA(醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯)可顯著降低死亡率和住院風險。選項A中ACEI雖有效，但ARNI療效更優(yōu)；選項B的利尿劑僅緩解癥狀，地高辛主要用于控制心率，非基礎(chǔ)治療；選項D的鈣通道阻滯劑(如維拉帕米)可能加重心衰，HFrEF中禁用。5、患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴夜間端坐呼吸1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年，吸煙史40年(20支/日)。查體：BP150/90mmHg,心率98次/分，律齊，雙肺底可聞及細濕啰音，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示左室室舒張末內(nèi)徑62mm,EF45%,E/A<1,減速時間220ms。最可能的診斷是：B.擴張型心肌病C.高血壓性心臟病伴舒張性心力衰竭現(xiàn)為心力衰竭癥狀(胸悶、氣短、夜間端坐呼吸、肺啰音、下肢水腫),但無典型心絞痛發(fā)作史。超聲心動圖顯示左室擴大(LVEDD62mm)、EF輕度降低(45%),提示收縮功能輕度受損，但更關(guān)鍵的是E/A<1、減速時間延長(220ms),符合舒張功能障礙的典型超聲表現(xiàn)(即GradeII/III舒張功能不全)。高血壓性心臟病早期以舒張功能障礙為主，后期可合并收縮功能減退。本例無明確瓣膜病證據(jù)(雜音為功能性)、無家族史6、患者女性，72歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛4小時”急診入院。疼痛向左肩mmHg,心率108次/分，律齊，雙肺無啰音，心音低鈍。心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。血清肌鈣蛋白I升高3倍。A.靜脈滴注硝酸甘油+嗎啡鎮(zhèn)痛+擇期冠狀動脈造影B.立即給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、肝素，并緊急行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療C.給予溶栓治療(如阿替普酶),之后轉(zhuǎn)運至PCI中心D.臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測心電圖和心肌酶，等待24小時后評估入治療(PCI)示前壁STEMI),伴肌鈣蛋白升高，符合急性心肌梗死(STEMI)的診斷標準。根據(jù)2023年ESC/ACC指南，對于STEMI患者，若能在90分鐘內(nèi)行PCI,應(yīng)首選直接PCI作為首選再灌注策略(優(yōu)于溶栓)。本例急診就診、無溶栓禁忌癥但具備PCI條件，應(yīng)立即啟動雙抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)、抗凝(肝素)、他汀強化治療，并緊急行PCI以恢復(fù)冠脈血流，最大限度挽救心肌。溶栓治療僅在無法及時行PCI時(如轉(zhuǎn)運時間>120分鐘)作為替代方案，本題未提示交通或設(shè)備限制，故優(yōu)選PCI。CABG為非緊急情況下7、患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病史8年，吸煙史40年(20支/日)。查體：BP150/90mmHg,心率92次/分，律齊，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示左室高電壓伴ST-T改變，超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑62mm,左B.高血壓性心臟病E.收縮性心力衰竭該患者老年男性，有長期高血壓和糖尿病病史，臨床表現(xiàn)為心力衰竭癥狀(胸悶、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺底濕啰音、下肢水腫),超聲心動圖顯示左室舒張末內(nèi)徑增大(62mm)、LVEF降低至42%(低于正常50%-70%),但更重要的是E/A<1、等容舒“射血分數(shù)中間值心力衰竭”(HFmrEF),本例更符合舒張性心衰(即HFpEF傾向)的臨壓，但心衰以舒張功能障礙為主導(dǎo)，故首選D。若LVEF明顯低于35%,則更傾向于收縮性心衰(E),但本例LVEF為42%,且舒張指標異常突出，故D更準確。8、患者，女性，72歲，因“突發(fā)心悸、胸悶伴暈厥1次”急診入院。既往有房顫伴長RR間期(最長4.8秒),QRS波寬大，呈右束支阻滯圖形，心室率不規(guī)則。動態(tài)心電圖提示：24小時內(nèi)總心搏數(shù)48,000次，3次大于3秒的停搏，最長為5.1秒。該患本例為高齡房顫患者，突發(fā)暈厥，心電圖顯示房顫伴顯著心動過緩，最長RR間期達5.1秒，符合癥狀性心動過緩合并房顫，屬于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯的嚴重表現(xiàn)(根據(jù)2023ESC房顫管理指南)。動態(tài)心電圖證實存在≥3秒的停搏，且伴有暈厥癥狀，屬于起搏器植入I類適應(yīng)證。雖然房顫需要抗凝(E選項),但當前最緊急、最直接挽救生命的是糾正心動過緩，防止猝死。胺碘酮(A)和阿托品(B)雖可用于控制心室率或臨時提升心率，但不能根治慢-快綜合征；電復(fù)律(11、患者，男性，65歲，反復(fù)胸痛1年，加重2小時。既往有高血壓病史10年，導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I升高。該患者最可能的診斷是()B.不穩(wěn)定型心絞痛E.主動脈夾層解析：患者老年男性，有高血壓、糖尿病等心血管病危險因素，反復(fù)胸痛1年，加重2小時，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I升高，符合急性心肌梗死的診斷標準。穩(wěn)定型心絞痛一般無ST段抬高及心肌損傷標志物升高；般無ST段抬高；肺栓塞多有呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，心電圖多有SIQIIITII等改變；情況提示預(yù)后不良()C.運動中出現(xiàn)心絞痛E.運動中出現(xiàn)血壓下降最提示預(yù)后不良的；運動中ST段壓低≥0.1mV提示心肌缺血，但也不如血壓下降提示13、患者，男性，65歲，因”持續(xù)性胸痛4小時”入院。既往高血壓、糖尿病病肢濕冷，雙肺可聞及大量濕啰音，心界向左擴大，心率110次/分，律齊，心音低鈍。心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I15.6ng/ml(正常動消失，LVEF30%,二尖瓣中度反流。診斷為急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。A.快速補液擴容B.靜脈注射大劑量呋塞米C.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)D.靜脈注射β受體阻滯劑梗死相關(guān)動脈(IRA),恢復(fù)心肌灌注。根據(jù)指南，急診PCI是首選的再灌注策略，應(yīng)在確診后盡快實施(理想時間為90分鐘內(nèi)),而非藥物保守治療或單純血流動力學(xué)支持。手段，不能替代再灌注治療。因此，在維持基本生命體征的14、患者經(jīng)多巴胺15μg/kg/min、去甲腎上腺素1.0μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入治療后，血壓仍難以維持(平均動脈壓60mmHg),尿量<20ml/h,乳酸從4.5mmol/L上升至6.8mmol/L。急診PCI術(shù)中見左前降支近端完全閉塞，成功植入支架1枚，但患者術(shù)后循環(huán)狀態(tài)仍未改善。此時，最應(yīng)考慮采取的進一步治療措施是?A.繼續(xù)增加血管活性藥物劑量15、患者，女，62歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛1小時”就診。既往有長期臥床示右下肺動脈栓塞。超聲心動圖示右室擴大，三尖瓣反流。該患者最恰當?shù)奶幚硎?B.溶栓治療C.急診肺動脈取栓術(shù)解析：該患者為中高危急性肺栓塞(CTPA確診肺栓塞，超聲心動圖提示右室擴大及三尖瓣反流，提示右心功能不全，但收縮壓>90mmHg,屬中危)。根據(jù)2019年ESC肺栓塞指南，中危患者若無溶栓禁忌癥(如近期大出血、活動性出血等),應(yīng)優(yōu)先選擇溶栓治療以改善右心功能、降低死亡率和血栓復(fù)發(fā)風險。低分子肝素抗凝是基礎(chǔ)治四、案例分析題(共11題)患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。3年前外院診斷為“擴張型心肌病”,長期口服培哚普利4mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd,平素可緩慢平路步行300m。性水腫。既往：2型糖尿病10年，諾和靈30R早16U、晚12U皮下注射，空腹血糖7-9mmol/L;高血壓15年，最高160/100mmHg,平素血壓110-130/70-80mmHg; 否認冠心病、風濕病史。吸煙40年，20支/日，已戒3年。查體：T37.8℃,P110肝頸回流征(+),雙肺底細濕啰音至肩胛線，心界向左擴大，HR110次/分，律齊，S3亢進，二尖瓣區(qū)2/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下3cm,質(zhì)中，壓痛(+),移動 (參考值<0.04);Scr132μmol/L,eGFR52mL·min1·1.73m?2;K+3.4mmol/L,Na134mmol/L;糖化血紅蛋白7.8%;ALT38U/L,ALB32g/L;動脈血氣(鼻導(dǎo)管胸片：心影普大，肺門“蝴蝶影”,右側(cè)少量胸腔積液。床旁超估測肺動脈收縮壓45mmHg,下腔靜脈內(nèi)徑22mm,吸氣塌陷率<50%。入院后即給予呋塞米40mgiv、去乙酰毛花苷0.2mgiv、硝酸甘油10μg/min靜滴，并面罩高1、針對該患者目前最突出的病理生理改變，下一步應(yīng)首先括(不定項)B.改用口服布美他尼1mgbid以減輕利尿劑抵抗C.啟動靜脈呋塞米持續(xù)泵入并聯(lián)合靜脈噻嗪類利尿劑D.立即予以無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)改善氧合與呼吸肌做功F.加用多巴胺5μg·kg?1·min解析：患者為急性失代償性射血分數(shù)降低型心衰(HFrEF)合并利尿劑抵抗、低氧冠狀動脈、利鈉排水、降低PCWP;C項持續(xù)泵入袢利尿劑并聯(lián)合噻嗪類可克服制動點2、入院第2天，患者尿量1800mL/24h,體重下降2.0kg,仍氣促，R22次mol/L,eGFR44mL·min1·1.73m?2,K?3.0mmol/L,Na+4200pg/mL。下一步優(yōu)化的循證藥物治療方案包括(不定項)A.將培哚普利劑量上調(diào)至8mgqdB.啟動達格列凈10mgqdC.將美托洛爾緩釋片加量至95mgqdD.加用伊伐布雷定5mgbid(若靜息竇性心率≥70次/分)E.靜脈泵入左西孟旦0.1μg·kg1·min1持續(xù)24hF.靜脈補充氯化鉀緩釋片2gtid并聯(lián)合口服鎂劑項SGLT2i(達格列凈)已被2022年ESC指南列為HFrEF四聯(lián)之一，降低住院與心血管死亡，不受血糖控制影響；D項伊伐布雷定適用于竇性心律、LVEF≤35滯劑在急性期未穩(wěn)定前加量可致失代償；E項左西孟旦用于低灌注或?qū)騽?正性肌3、住院第5天，患者靜息心率88次/分，血壓98/60mmHg,SpO?96%(鼻導(dǎo)管2L/min),雙肺濕啰音消失，下肢輕度水腫，24h尿量2200mL,體重再降1.5kg。復(fù)查超聲心動圖LVEF28%。擬制定出院后長期管理策略，以下說法正確的有(不定項)A.若1個月后門診靜息竇性心率仍≥70次/分，可將美托洛爾緩釋片逐步滴定至最大耐受劑量190mgqd,并考慮聯(lián)用伊伐布雷定B.建議3個月后再次評估LVEF,如仍≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ級，可行CRT-D植入(無論QRS形態(tài))C.給予低劑量阿司匹林100mgqd用于心衰患者的一級抗血小板預(yù)防D.推薦轉(zhuǎn)診至心衰專科護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊進行30天內(nèi)電話+門診隨訪，以減E.出院前須完成肺炎鏈球菌及流感疫苗接種，并制定3-6個月心臟康復(fù)計劃防腎功能進一步惡化顯著降低30天-6個月再住院率；E項感染是心衰急性失代償首要誘因，疫苗接種和心臟康復(fù)為I類推薦。B項CRT僅適用于QRS≥130ms(LBBB)或≥150ms(非LBBB)患者，男性，68歲，因“突發(fā)胸痛伴大汗3小時”入院。既往有高血壓病史10年，糖尿病8年，吸煙史40年。查體：BP85/50mmHg,HR105次/分，心律齊，雙肺底可聞及細濕啰音。心電圖示I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV,V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。血常規(guī)正常，肌酐1.8mg/dl(正常值0.6-1.2),1、該患者最可能的診斷是?B.急性下壁合并后壁心肌梗死C.急性前壁心肌梗死2、針對該患者，以下處理正確的是?A.立即行急診冠狀動脈介入治療(PCI)B.溶栓治療C.予阿司匹林300mg嚼服D.予低分子肝素抗凝E.嚴格控制血糖，靜脈注射胰島素確);阿司匹林和低分子肝素是STEMI標準抗血小板及抗凝治療(C、D正確);溶栓治療僅適用于無法及時PCI且時間窗內(nèi)(B錯誤);急性期血糖控制需個體化，非所有患3、該患者后續(xù)治療中，以下藥物使用需謹慎的是?C.美托洛爾D.他汀類藥物解析：貝那普利(ACEI類)在eGFR<60ml/min時需謹慎，可能加重腎功能損害或高鉀血癥(B正確);呋塞米(利尿劑)可能進一步降低血容量，加重低血壓，需嚴格監(jiān)測容量狀態(tài)(E正確);氯吡格雷、他汀類及美托洛爾在腎功能不全時通常無需特殊患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。3年前于活動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。近1血壓控制情況不詳。吸煙史40年，每日20支。臥位，頸靜脈怒張。雙肺底可聞及細濕性啰音。心界向左下擴大，心率108次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝肋下3cm,質(zhì)中，有輕觸痛。雙血鉀3.2mmol/L;肌酐120μmol/L。A.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛B.高血壓病3級很高危C.冠心病急性前壁心肌梗死D.冠心病陳舊性前壁心肌梗死E.高血壓性心臟病G.心律失常竇性心動過速解析：患者有長期高血壓史，血壓最高達180/100mmHg,符合高血壓3級標準，且合并靶器官損害(心臟)及臨床并發(fā)癥(心衰),危險分層屬很高危，故B正確?；颊咔氨谛募」Ｋ涝\斷，而非急性(肌鈣蛋白僅輕度升高，考慮慢性心衰基礎(chǔ)上心肌缺血所致),故D正確，C錯誤。患者有呼吸困難、肺啰音、頸靜脈怒張、肝大、水腫等表現(xiàn)，故F正確。心電圖示竇性心動過速(108次/分),故G正確?；颊唠m有胸痛，但病史長達3年，近期加重，結(jié)合輔助檢查，主要矛盾是心衰，不穩(wěn)定型心絞痛(A)可作為誘因2、針對該患者當前的病情，宜立即采取的藥物治療措施包括?A.靜脈推注呋塞米D.靜脈應(yīng)用硝酸甘油F.口服美托洛爾緩釋片解析：患者處于急性心衰狀態(tài)，有液體潴留表現(xiàn)(肺水腫、下肢水腫),靜脈利尿劑(呋塞米)可快速減輕心臟負荷，緩解癥狀，故A正確。靜脈硝酸甘油可擴張血管，減輕心臟前后負荷，適用于急性心衰伴血壓偏高者，故D正確?；颊哐浗档?3.2mmol/L),低鉀血癥可誘發(fā)惡性心律失常，需緊急補充，故G正確?；颊邿o急性心肌梗3、關(guān)于該患者的長期管理策略，下列敘述正確的是?A.應(yīng)將美托洛爾緩釋片逐步滴定至最大耐受劑量E.應(yīng)長期口服硝酸酯類藥物以預(yù)防心絞痛發(fā)作解析：該患者為心力衰竭伴射血分數(shù)降低(HFrEF),LVEF僅35%。根據(jù)指南，所有HFrEF患者如無禁忌，均應(yīng)使用β受體阻滯劑(如美托洛爾)并滴定至最大耐受靶劑量(A),以及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯),使用時需密切監(jiān)測血鉀和腎功能(B)。推薦使用ARNI(如沙庫巴曲纈沙坦)替代以進一步改善預(yù)后(C)?；颊叽嬖谧笫鲗?dǎo)阻滯(雖未直接提及，但心衰、心梗病史、低LVEF是適應(yīng)證基礎(chǔ)),且LVEF≤35%,心患者，男性，65歲，因“胸痛加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，未規(guī)律服藥。1周前活動后出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約10分鐘，休息后可緩解。入院查體：血壓180/100mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，體重70kg,身高170cm。雙下肺可聞及濕啰音，心臟聽診心律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹影像學(xué)檢查：胸片顯示心影增大；心臟彩超顯示左室射血分數(shù)(LVEF)45%,左室初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛，慢性心力衰竭(NYHAI級),高血壓病3級(極高危)。1、根據(jù)上述臨床資料，該患者的初步診斷應(yīng)包括哪些?2、針對該患者的治療方案，應(yīng)優(yōu)先考慮哪些措施?3、在治療過程中，患者出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)如何調(diào)整用藥?1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭，高血壓病3級。2、優(yōu)化藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑、他汀類藥物。同時評估血運重患者男性，58歲，因”持續(xù)性胸痛伴胸悶6小時”于凌晨3點急診入院。患者睡前22:00無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、惡心，自家屬送至我院急診。既往有高血壓病史12年(最高180/110mmHg),規(guī)律服用氨氯地平5mgqd,血壓控制于150/90mmHg左右；2型糖尿病8年，口服二甲雙胍+格列齊特，血糖控制不詳；吸煙30年，20支/天。否認冠心病家族史。稱)。神志淡漠，皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈充盈，肝頸呼吸音粗，雙肺底可聞及大量濕性啰音。心界向左下擴大，心率110次/分，心律齊，水腫。四肢末梢皮溫低，毛細血管再充盈時間>3秒。急診心電圖(03:30):竇性心動過速，V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3mV,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mV,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。急診床旁超聲心動圖(03:50):左心室舒張末期內(nèi)徑58mm,左室射血分數(shù)(LVEF)32%,左室前壁、前間壁及心尖部室壁運動明顯減弱至消失，右心室大小正常，未見明顯節(jié)段性運動異常，二尖瓣中量反流(反流面積6.5cm2),估測肺動脈收縮壓45mmHg,實驗室檢查：肌鈣蛋白I(cTnI)12.8ng/ml(正常值<0.04ng/ml,入院2小時后復(fù)查升至25.6ng/ml),肌酸激酶同工酶(CK-MB)186U/L,N末端B型利鈉肽前體235mmHg,乳酸5.8mmol/L。血常規(guī)：白細胞14.5×10?/L,中性粒細胞85%,血紅蛋白142g/L。生化：血糖16.8mmol/L,血鉀4.2mmol/L,肌酐128μmol/L,估患者入院后持續(xù)低血壓狀態(tài)，尿量<20ml/h,立即給予吸氧、心電監(jiān)護，建立中心1、根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，目前最可能的診斷包括哪些?(不定項選擇題)A.急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)并發(fā)心源性休克D.急性肺栓塞(中高危)F.應(yīng)激性心肌病(Takotsubo綜合征)前壁、前間壁及心尖部室壁運動異常，符合急性心ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，是NSTEMI的典型表現(xiàn)，而非STEMI(選項B錯誤)?；颊叽嬖诘脱獕骸⒔M織低灌注(皮膚濕冷、乳酸升高、尿量減少)、肺淤血(雙肺濕性啰音)及右心功能障礙體征(頸靜脈充盈),符合心源性休克診斷(A正確)。雖然應(yīng)激斷需考慮(F可選)。急性主動脈夾層(A型)可表現(xiàn)為胸痛、休克，但超聲未見主動脈D-二聚體升高不明顯，心電圖無右心負荷表現(xiàn)，故可能性小(D錯誤)。急性2、針對該患者目前的狀況，應(yīng)立即采取的治療措施包括哪些?(不定項選擇題)A.快速靜脈補液(晶體液500-1000ml)糾正低血壓B.靜脈注射去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHgC.立即啟動靜脈溶栓治療(阿替普酶150mg)E.靜脈注射利尿劑(呋塞米40mg)減輕肺水腫F.早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(美托洛爾)降低心肌耗氧G.急診冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)低心臟后負荷，對心源性休克患者有明確獲益，應(yīng)在PCI前盡早置入(D正確)?；颊逫類推薦，應(yīng)盡快(<2小時)完成血運重建(G正確)。3、若患者完成PCI后(左前降支近段植入2枚藥物洗脫支架，TIMI血流3級),ml/h,此時應(yīng)考慮進一步采取的措施包括哪些?(不定項選擇題)A.轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU),實施有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管)C.靜脈輸注米力農(nóng)或多巴酚丁胺增強心肌收縮力D.給予糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍500mg)改善循環(huán)E.限制性液體復(fù)蘇策略，維持中心靜脈壓G.評估并處理可能的機械并發(fā)癥(乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等)正確)。米力農(nóng)或多巴酚丁胺雖可增強心肌收縮力風險，在去甲腎上腺素無效時通常不作為首選，且可能加重低血壓(C錯誤)。糖皮質(zhì)激素對心源性休克無明確獲益，除非考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全(D錯誤)。心源性休克應(yīng)采取限制性液體策略，但目標CVP應(yīng)更低(4-8cmH?0),過高會增加肺水腫風險(E患者，男，68歲，退休教師。因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。3年前外院診斷為“擴張型心肌病”,長期口服培哚普利4mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd,平素可平路步行400m。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、低熱，胸悶氣促明顯加重，既往史：高血壓15年，最高160/100mmHg,平時血壓控制在130/802型糖尿病10年，HbAlc7.2%;慢性腎功能不全(CKD3期，eGFR45ml·min1·1.73個人史：吸煙30包年，已戒5年；偶爾飲酒。吸氧)。頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性。雙肺底細濕啰音，散在哮鳴音。心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，S?奔馬律，二尖瓣區(qū)3/6級收縮期吹風樣雜音。肝右肋下3cm,質(zhì)中，輕觸痛。雙下肢中度凹陷性水腫。(基線140μmol/L),BUN18mmol/L,NT-proBNP8650pg/ml(正常<300)。乳酸2.4mmol/L。超聲心動圖(床旁):左室舒張末期內(nèi)徑68mm,LVEF25%(Simpson法),左房48mm,右室輕度擴大，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，肺動脈收縮壓4靜脈內(nèi)徑22mm伴吸氣塌陷率<30%。1.擴張型心肌病，紐約心功能IV級，慢性射血分數(shù)降低型心力衰竭急性加重2.肺部感染(CAP可能)3.2型糖尿病，慢性腎功能不全CKD3期1、針對該患者急性心衰的藥物治療，下列哪些措施或藥物屬于2022年A.立即靜脈推注0.9%NaCl250ml擴容B.靜脈注射呋塞米40mg,隨后持續(xù)泵入5-10mg/hC.在收縮壓≥100mmHg時給予靜脈硝酸甘油10μg/min起泵，滴定至癥狀/D.開始靜脈多巴酚丁胺2.5μg·kg1·min1E.在已服用ACEI基礎(chǔ)上，加用F.維持口服美托洛爾緩釋片47.5mgqd,不予減量類；F錯誤，急性失代償期若存在低灌注/休克風險應(yīng)減量或暫停β受體阻滯劑。2、患者血鉀5.3mmol/L,eGFR45ml/min,關(guān)于升鉀風險及處理，下列說法正確的是(可多選)?B.立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推以穩(wěn)定心肌細胞膜C.給予10%葡萄糖500ml+普通胰島素6U靜滴2hD.口服環(huán)硅酸鋯鈉(SZC)10g3次/日，連用2日E.若復(fù)查血鉀≥6.0mmol/L或出現(xiàn)心電圖高尖T波，應(yīng)啟動緊急降鉀流程解析：血鉀5.3mmol/L尚未達急診標準(≥6.0mmol/L或心電圖改變),無需鈣尿量2500ml,體重下降3.2kg,血壓98/62mmHg,心率86次/分，SCr142μmol/L,庫巴曲纈沙坦)B.在美托洛爾緩釋片47.5mgqd基礎(chǔ)上，若能耐受，應(yīng)逐步滴定至200mgqd或C.立即植入CRT-D,無需再觀察3個月D.加用達格列凈10mgqdF.將美托洛爾緩釋片換為卡維地洛25mgbid,因后者降低死亡率證據(jù)更充分解析：A(ARNI優(yōu)于ACEI)、B(β阻滯劑滴定)、D(SGLT2i為2022新增I類患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時”由家屬送至急診?；颊哂?小時前休息感，含服“速效救心丸”10粒無緩解。既往有高血壓病史20年，最高達180/100mmHg,不規(guī)則服用“硝苯地平”;吸煙史40余年，每日20支。查體：T36.8℃,P108次/分，心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓急診冠狀動脈造影顯示：前降支(LAD)近段完全閉塞，回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)可見彌漫性斑塊，管腔狹窄約50%-60%。于LAD病變處成功植入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后血流恢復(fù)TIMI3級?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療。術(shù)后6小時，患者仍量細濕啰音，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及S3奔馬律。A.典型的缺血性胸痛癥狀(性質(zhì)、放射、伴隨癥狀)B.動態(tài)的心電圖演變(V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高)C.冠狀動脈造影提示LAD近段完全閉塞D.心肌壞死標志物升高(雖題干未明確提及，但為診斷必需條件)解析：急性心肌梗死的診斷需滿足至少下列標準中的兩項：①臨床表現(xiàn)；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死標志物的動態(tài)升高。選項A、B、C(直接2、患者術(shù)后6小時出現(xiàn)肺部啰音和S3奔馬律，提示可能發(fā)生了：A.支架內(nèi)急性血栓形成B.心力衰竭(Killip分級Ⅱ級)C.心律失常E.心臟游離壁破裂解析：患者在大面積前壁心肌梗死后，出現(xiàn)雙肺底濕啰音(肺淤血體征)和S3奔馬律(心室順應(yīng)性下降、心力衰竭的典型體征),高度提示發(fā)生了急性左心衰竭。根據(jù)Killip分級，肺部啰音范圍小于50%肺野，為Ⅱ級。目前無證據(jù)支持支架內(nèi)血栓(通常伴有再次ST段抬高和劇烈胸痛)、心律失常(題干未描述)、感染(無發(fā)熱等感染征象)或心臟破裂(常表現(xiàn)為心源性休克、電機械分離)的診斷。3、針對患者當前(術(shù)后6小時)的情況，應(yīng)優(yōu)先采取的治療措施包括：A.立即強化利尿劑治療，如靜脈推注呋塞米B.加大β受體阻滯劑劑量以降低心率C.緊急行床旁超聲心動圖評估心功能和心臟結(jié)構(gòu)D.適當擴充血容量，提升血壓E.維持血液動力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管擴張劑如硝酸甘油解析：患者目前表現(xiàn)為急性左心衰竭，治療原則應(yīng)以減輕心臟負荷、改善心緊急超聲心動圖對評估梗死面積、心功能(EF值)、是否存在機械并發(fā)癥(如室間隔穿的情況下，應(yīng)用血管擴張劑(如硝酸甘油)可降低心臟前后負荷，改善癥狀。B選項錯選項錯誤，患者無低血壓或容量不足表現(xiàn)，此時擴容會加重患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時”急診入院?；颊哂?小時前早餐后休息時突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴后背放射痛、大汗、惡心及嘔吐1次，自含服“硝酸甘油”2片無效。既往有“高血壓”病史15年，最高達180/100mmHg,規(guī)律服用“硝苯地平控釋片”治療，血壓控制不詳；有“2型糖尿病”病史10年，皮下注射“胰島素”聞及少量濕性啰音。心界向左下擴大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診A.口服阿司匹林300mgC.靜脈滴注硝酸甘油以減輕心臟負荷D.皮下注射低分子肝素抗凝E.口服氯吡格雷600mgF.靜脈推注呋塞米20mg利尿解析：該患者診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),治療原則為盡快開通梗死相關(guān)血管(急診介入),同時進行抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛等綜合治療。A(阿司匹林)、E(氯吡格雷)是雙聯(lián)抗血小板治療的基石，需立即負荷量給藥。B(嗎啡)可有效鎮(zhèn)痛，降低交感神經(jīng)興奮性和心肌耗氧量。C(硝酸甘油)在患者血壓偏低(90/60mmHg)且合并右心室梗死(下壁心梗時常見)風險時需謹慎使用，該患者為前壁心梗，但血壓已偏低，使用可能加重低血壓，應(yīng)慎用或不用。D(低分子肝素)是重要的抗凝藥物，但通常采用皮下注射而非靜脈推注，且需在明確診斷和血運重建策略后使用。F(呋塞米)適用于心力衰竭患者，該患者雖有肺部濕啰音(提示心衰),但血壓偏低，盲目利尿可心電監(jiān)護顯示室性心動過速，心率170次/分。此時應(yīng)立即采取的措施是：A.立即予以同步電復(fù)律B.靜脈推注胺碘酮150mgC.繼續(xù)完成冠脈介入手術(shù)D.靜脈推注腎上腺素1mgE.行氣管插管機械通氣解析：患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速(伴低血壓休克),屬于致命性(胺碘酮)可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動過速，或作為電復(fù)律的輔助用藥，但在此情況下非首選。C(繼續(xù)手術(shù))會延誤對致命情況的搶救。D(腎上腺素)是心臟驟停或無脈性電活動時心肺復(fù)蘇的用藥，并非處理有脈搏的室速的首選。E(氣管插管)需在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時進行，當前主要矛盾是心律失常。F(心臟按壓)僅在心臟驟停(無脈搏)時開始，患者目前有脈搏(盡管快),不應(yīng)進行按壓。支近段植入藥物支架1枚。術(shù)后返回CCU,血壓110/70mmHg,雙肺啰音增多，呼吸頻率30次/分，血氧飽和度降至90%。對該患者目前情況的處理，正確的是：A.加大利尿劑劑量，積極減輕肺水腫解析：患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥和肺啰音增多，提示發(fā)生了急性心力衰竭(Killip分級Ⅱ級或以上),這是心肌梗死后的嚴重并發(fā)癥。B(IABP)可通過降低C(超聲心動圖)可緊急評估心臟結(jié)構(gòu)、功能、室壁運動情況及是否存在機械并發(fā)癥(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等),對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。D(無創(chuàng)通氣)可減輕患者呼吸做功，改善氧合，是治療急性心源性肺水腫的有效手段。A(加大利尿劑)是基礎(chǔ)治療，但需在嚴密監(jiān)測下進行，避免過度利尿?qū)е掠行а萘坎蛔?。E(暫停β阻滯劑)是正確的，在急性心衰發(fā)作時應(yīng)避免使用負性肌力藥物。F(多巴胺可用于心源性休克，但該患者血壓目前尚可(110/70mmHg),首要任務(wù)是減輕心臟負荷患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重伴氣促1周”入院?；颊?年前于活解，診斷為“冠心病”,長期服用“阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀”治療，癥狀控制尚可。1周前無明顯誘因下胸痛發(fā)作頻率較前明顯增加，靜息狀態(tài)下亦可發(fā)作，程度及雙下肢水腫。否認高血壓、糖尿病史。吸煙30年，每日20支，已戒煙5年。查體：T36.5℃,P108次/分，R24次/分，BP145/90mmHg。神志清頸靜脈充盈。雙肺底可聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率108次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝肋下2指，質(zhì)韌，輕壓痛。雙下肢凹陷性血常規(guī)：WBC8.5×10?/L,NNT-proBNP:4850pg/mL。超聲心動圖：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)58mm,左室射血分數(shù)(LVEF)35%,左