醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

一、學(xué)習(xí)目的

為加強(qiáng)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療平安，提高醫(yī)療

服務(wù)質(zhì)量依據(jù)衛(wèi)生部的要求，將我院部分核心醫(yī)療制度匯編，以

供全院人員學(xué)習(xí)、執(zhí)行。

二、制度規(guī)范：

首診負(fù)責(zé)制

病歷管理制度

危重及疑難病例探討制度

死亡病例探討制度

值班、交接班制度

醫(yī)師交接班管理制度

查房制度

醫(yī)囑制度

查對(duì)制度

首診負(fù)責(zé)制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，

須剛好對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷及處理，并細(xì)致書(shū)

寫(xiě)病歷。救病人，首診醫(yī)師必需剛好搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師

匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

2.診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔?/p>

人被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診看

法必需向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

3.遇到搶救病人，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部的有關(guān)科室須

執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各

科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并剛好做病歷記錄。

4.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)

院。

5.首診醫(yī)師對(duì)須要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人

陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)

延誤搶救時(shí)機(jī)。

6.因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限，確定轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)

師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班）先及接收醫(yī)院聯(lián)系，做好轉(zhuǎn)院

打算。

7.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

8.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

病歷管理制度

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、

圖表、影像、切片等資料的總和，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)堅(jiān)持剛好、

客觀、真實(shí)、精確、完整、規(guī)范的原則。

二、病歷書(shū)寫(xiě)

1、書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。

2、依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒依

次。

3、要求文字工整、字跡清晰、表述精確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)規(guī)

范、用筆（色）正確。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原

來(lái)的字跡。

4、一律用中文書(shū)寫(xiě)，運(yùn)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或通用的外文縮寫(xiě),

無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以運(yùn)用外文。

5、必需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，日期和時(shí)間一

律運(yùn)用阿拉伯?dāng)?shù)字，采納24小時(shí)制記錄。

6、嚴(yán)格執(zhí)行簽名規(guī)定及要求，誰(shuí)書(shū)寫(xiě)，誰(shuí)簽名；誰(shuí)修改，誰(shuí)

簽名；誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)簽名；嚴(yán)禁漏（不）簽或由他人代簽。

三、病歷保管

1、我院門診就診的病人，門診病歷由病人自行保管（特別狀

況除外）。

2、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保

管。出院病歷由病案室統(tǒng)一負(fù)責(zé)登記歸檔保管（稱為“病案”）。歸

檔時(shí)間一般病人應(yīng)在出院后3天內(nèi)，特別病歷（如死亡病歷等）

歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，但應(yīng)提前報(bào)病案室登記備案。

3、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊

取病歷。

4、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)

控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人包括患者本人不得擅自查閱住院

病歷。因公務(wù)須要直閱病歷的，需取得病案室同意，閱后應(yīng)當(dāng)馬

上歸還。不得泄露息者隱私。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴(yán)峻

差錯(cuò)的病案，應(yīng)單獨(dú)存放，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，一律不得借閱。

5、住院病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程

中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收制度。

6、加強(qiáng)病歷平安保管，防止損壞、丟失、被盜等。因丟失病

歷造成醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失者，相關(guān)責(zé)任人擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

四、病歷復(fù)印

1、住院期間病歷原則上不允許復(fù)印，如因報(bào)銷等緣由的確須

要復(fù)印，需按規(guī)定備齊有關(guān)材料后復(fù)印并經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審核、蓋章

后方可帶出醫(yī)院。

2、出院病人復(fù)印病歷按病案管理制度執(zhí)行。

3、復(fù)印病歷后按規(guī)定收取工本費(fèi)。

五、病歷質(zhì)量管理

1、建立完善三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，制定切實(shí)可行的病歷質(zhì)

量管理方案，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)問(wèn)及技能的培訓(xùn)。

2、病歷書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)加強(qiáng)自我管理，提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的相

識(shí)，IWJ質(zhì)量地完成病歷書(shū)寫(xiě)。

3、門診病歷質(zhì)量由門診部病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理，住院病

歷質(zhì)量由病區(qū)病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理，出院病歷（病案）由病

案室病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人應(yīng)每周組織相關(guān)

人員對(duì)住院（門診）病歷尤其是疑難病歷、危重病歷、死亡病歷、

會(huì)診病歷進(jìn)行自查，剛好發(fā)覺(jué)不合格病歷，并限定在24小時(shí)內(nèi)

修改；凡出院病歷按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)賜予打分，確定病歷等級(jí)。

發(fā)覺(jué)不合格病歷依據(jù)相關(guān)獎(jiǎng)罰制度執(zhí)行，并將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)

公示。

8、特別狀況需短暫離開(kāi)科室，應(yīng)向科主任說(shuō)明去向，以便找

尋，避開(kāi)影響工作。

醫(yī)師交接班管理制度

一、實(shí)行24小時(shí)值班制，因此必需實(shí)行嚴(yán)格的交接班制度。

二、堅(jiān)持每日早會(huì)集體交接班制，由科主任或病區(qū)主任主持,

全體人員參與。時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘。

三、要細(xì)致做好交接班工作。平日或節(jié)假日一般病人病情可

進(jìn)行口頭交接班，對(duì)急、危、重病患者必需實(shí)行床前交接班。

四、交接班的主要內(nèi)容是病人的流淌狀況和新入院、危重及

手術(shù)病人的病情改變及已處理、待處理的問(wèn)題等，必要時(shí)交接班

雙方要進(jìn)行交接班責(zé)任簽字，并注明日期和時(shí)間。

五、交班人員要提前做好交班打算，交班前應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé)診

治的病人進(jìn)行查房和必要的處理，并寫(xiě)好病程記錄和交接班簿記

錄。交班時(shí)要將交班的主要內(nèi)容向接班醫(yī)師細(xì)致地當(dāng)面交待清晰,

對(duì)接班醫(yī)師提出的疑問(wèn)要細(xì)致地予以解答。遇尚在搶救中的病人,

必需待病情相對(duì)穩(wěn)定后，交班者方可進(jìn)行交班。如因接班者未到

或其它緣由交班者未及接班者當(dāng)面交班，交班者不得離崗，否則

按曠工處理。

六、接班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，不得隨意找人頂替，確有特別狀

況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。接班時(shí)要細(xì)致聽(tīng)取交

班醫(yī)師關(guān)于值班狀況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。如

有疑問(wèn)，應(yīng)剛好提出，交接清晰，以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò)。接

班后發(fā)生的一切問(wèn)題，原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。接班醫(yī)師對(duì)急危

重病員應(yīng)作好病程記錄和處置措施記錄，并扼要記入交接班記錄

簿。

七、藥房、檢驗(yàn)、放射、特檢科等科室亦應(yīng)做好交接班工作,

對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、珍貴藥品及醫(yī)療器械、珍貴儀器等應(yīng)做

好記錄并當(dāng)面查驗(yàn)簽字。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，必需履行三級(jí)醫(yī)師分工負(fù)責(zé)

制。三級(jí)醫(yī)師原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

師擔(dān)當(dāng)。必要時(shí)可實(shí)行高職低聘。

二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，尤其要體現(xiàn)在

查房、手術(shù)、主任（副主任）醫(yī)師重點(diǎn)解決疑難、新入院、危重

病人的診斷治療問(wèn)題。門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)

療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)所分管病人分別進(jìn)

行系統(tǒng)的、有重點(diǎn)的檢診，重點(diǎn)是對(duì)新入院、重危、診斷不明、

療效不好的病人進(jìn)行檢查和探討；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;

確定病人出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；確定重大手術(shù)及特別檢查或病人的

轉(zhuǎn)院；檢查醫(yī)囑、病歷及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等工作。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)分

管病人的具體診治活動(dòng)，重點(diǎn)處理重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)前后的病人；檢查化驗(yàn)單和各種檢查報(bào)告單、分析結(jié)果、提

出進(jìn)一步檢查和治療看法；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，賜予必要的

臨時(shí)醫(yī)囑；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的看法。

三、各種診療活動(dòng)要實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)

剛好向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)看法；上級(jí)醫(yī)師有

責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作

負(fù)責(zé)，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，上

通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級(jí)醫(yī)師必需細(xì)致執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不

請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由

下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自

查看病人即作出不切實(shí)際的處理看法，所造成的不良后果，由上

級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延

而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理看法持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)

行上級(jí)醫(yī)師的確定，事后再及上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行探討。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保病人平安、防止醫(yī)療差錯(cuò)

和醫(yī)療事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，各科室必需嚴(yán)格執(zhí)行。

一、醫(yī)囑查對(duì)

1、開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門

診號(hào)）、臨床診斷。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)

范，對(duì)可疑醫(yī)囑，必需查清后方可執(zhí)行。

3、除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如下達(dá)口頭醫(yī)囑，

執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空

安甑，經(jīng)醫(yī)生和護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)無(wú)誤、醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后方可棄

去。

4、轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并

留意簽名。

藥品查對(duì)制度

1、醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)細(xì)致查對(duì)病人姓名、性別、年齡。

2、運(yùn)用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如

不符合要求，不得運(yùn)用。

3、運(yùn)用毒、麻、精神藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)后才能運(yùn)用。

4、藥師調(diào)劑處方時(shí)必需做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、

姓名、年月日；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁

忌，對(duì)藥品性狀、月法、用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷；給

藥前，留意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。

檢驗(yàn)及協(xié)助檢查查對(duì)

1、醫(yī)師在開(kāi)具化驗(yàn)單或其它檢查申請(qǐng)單時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、

姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目等。

2、醫(yī)師在收集標(biāo)本、處理和送出標(biāo)本時(shí)，亦應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì),

以免張冠李戴，引發(fā)誤診誤治。

3、化驗(yàn)室收集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、臨床

診斷、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目、化

驗(yàn)單及標(biāo)本是否相符等；檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。

4、其他協(xié)助科室進(jìn)行檢查時(shí)除查對(duì)以上項(xiàng)目外，應(yīng)留意查對(duì)

檢查部位、檢查方法等。

5、發(fā)送報(bào)告時(shí)要查對(duì)科別、病房，實(shí)施簽收手續(xù)。

6、醫(yī)師在處理化驗(yàn)單和檢查報(bào)告單時(shí)要先進(jìn)行查對(duì)，無(wú)誤后

再進(jìn)行相關(guān)處理。

死亡病例探討制度

一、為了規(guī)范死亡病例的探討，剛好總結(jié)閱歷、吸取教訓(xùn)，

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，制定本制度。

二、死亡病例探討一般應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。特別病

例，如死因不明、醫(yī)療

糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行探討；

尸檢病例應(yīng)在病理報(bào)

告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行探討。

三、死亡病例探討由科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必需參與。對(duì)有爭(zhēng)議的

病例、尸檢病例及家屬提出異議或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在科室

主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，全病房醫(yī)護(hù)人員參與共同探討，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)

部、護(hù)理部派人參與。

四、死亡病例探討的重點(diǎn)是探討診斷及死亡緣由，包括診斷

是否剛好精確、有無(wú)延誤診斷或漏診、病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)、臨

床處理是否正確和剛好、死亡緣由和性質(zhì)、應(yīng)吸取的閱歷教訓(xùn)和

改進(jìn)措施等。

五、死亡病歷探討由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、

死亡緣由初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，其他

參入搶救的醫(yī)師予以補(bǔ)充，及會(huì)人員細(xì)致分析探討，總結(jié)診治閱

歷，最終由主持人歸納總結(jié)，力求達(dá)到死亡病例探討的目的和要

求。

危重及疑難病例探討制度

一、對(duì)住院病人中的危重或疑難病例，必需予以特別關(guān)注，

剛好組織相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例探討，目的在于盡早明確診斷，制定

最佳治療方案，爭(zhēng)取良好療效。

二、凡住院病人在診斷及治療上存在疑難問(wèn)題或病情危重

時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師提出、主治醫(yī)師核定后，科主任或經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)同

意即可支配科內(nèi)探討。若病情涉及多個(gè)科室，可申請(qǐng)全院病例探

討，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí)，并將探討結(jié)果向主管院長(zhǎng)

報(bào)告。

三、探討應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資

格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參與，護(hù)理人員自由參與，護(hù)士長(zhǎng)

必需參與。

四、對(duì)確診困難、療效不準(zhǔn)確等疑難病例和重大、新開(kāi)展手

術(shù)的探討，應(yīng)在探討前一周將病歷提出，并告知相關(guān)人員，以便

大家事先參閱病歷、檢查病人、翻閱文獻(xiàn)，做好發(fā)言打算或提出

問(wèn)題.緊急的疑難重癥病例探討，應(yīng)在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織探

討

五、經(jīng)治醫(yī)師針對(duì)探討病例應(yīng)事先將有關(guān)材料加以整理，進(jìn)

行充分打算；探討時(shí)應(yīng)具體報(bào)告病歷，并提出自己的各種看法和

看法。主治醫(yī)師應(yīng)具體分析病情，對(duì)病例進(jìn)行分析歸納，提出初

步的診斷和檢查治療方案以及本次探討的目的、意義和須要解決

的關(guān)鍵問(wèn)題。最終主持人進(jìn)行探討總結(jié)概括并提出最終診療看法。

六、探討要肅穆、細(xì)致，充分發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，參及探討的醫(yī)

師要主動(dòng)發(fā)言，各抒

己見(jiàn)，針對(duì)病例提出各種看法或有關(guān)問(wèn)題。

七、探討狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《病程記錄》和《疑難

危重病例探討登記本》內(nèi)，探討主持人應(yīng)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行批閱并簽

名。

八、各科主任要細(xì)心過(guò)問(wèn)本科室危重疑難病例探討后的病情

改變及治療效果。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)必要的疑難重癥患者的診療狀況進(jìn)

行追蹤。

查房制度

一、查房要求

1、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按其崗位職責(zé)范圍要求定時(shí)、定點(diǎn)分級(jí)

進(jìn)行查房。

2、各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)必需肅穆、細(xì)致、全面、細(xì)致檢查病人

體征，重視病人主訴和思想活動(dòng)，對(duì)病人親切熱忱并留意醫(yī)療愛(ài)

護(hù)。

3、上級(jí)醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行，查房時(shí)可依據(jù)狀況做必

要的檢查和病情分析，并作出確定性的處理看法。

4、除特別狀況外，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)下級(jí)醫(yī)師必需到場(chǎng)；經(jīng)

治的住院醫(yī)師應(yīng)做好查房前的打算工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)

有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器具等，查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病人當(dāng)前

病情、診療狀況、治療效和下一步的診療支配等，提出須要上級(jí)

醫(yī)師解決的問(wèn)題，并記好上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。

5、一般狀況下科主任、主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)

師每日查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房二次（一般

上、下午各一次）。

6、對(duì)急危重病人的查房，依據(jù)病情須要，每日可進(jìn)行數(shù)次

查房；住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)視察病情改變并剛好處理，必要時(shí)可請(qǐng)主

治醫(yī)師、科主任、（副）主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

7、夜間值班醫(yī)師應(yīng)同值班護(hù)士一起對(duì)重危病人進(jìn)行重點(diǎn)查

房，對(duì)一般病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡察（巡察到床邊），遇有病情發(fā)生改

變，應(yīng)快速實(shí)行緊急措施，對(duì)疑難危重病人要?jiǎng)偤孟蛑蛋噌t(yī)師或

科主任報(bào)告，必要時(shí)懇求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好

病程記錄和交班記錄。

8、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢

查護(hù)理質(zhì)量，探討解決疑難問(wèn)題。

9、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有支配有目的地定期參

與各科的查房，檢查了解病人治療狀況和各方面存在的問(wèn)題，并

剛好予以探討解決。

二、查房?jī)?nèi)容

1、住院醫(yī)師

(1)分別檢查分管的每一個(gè)病人。依據(jù)分管病人的病情輕重

緩急，重點(diǎn)巡察重危、疑難、待確診、新入院及手術(shù)后的病人，

親密視察病情改變。

(2)開(kāi)出必要的診療、檢查醫(yī)囑。

(3)檢查各項(xiàng)協(xié)助診斷報(bào)告單，分析結(jié)果并提出進(jìn)一步診療

看法。

(4)依據(jù)患者病情改變和上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容剛好記好病程記

錄。

(5)查房時(shí)發(fā)覺(jué)急、重病人要?jiǎng)偤孟蛏霞?jí)醫(yī)師報(bào)告病情改變,

并提出需解決的問(wèn)題。

(6)檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行狀況。

(7)檢查病員飲食狀況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活

方面的看法。

2、主治醫(yī)師

(1)對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診

斷未明、治療效果不志向的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查及探討，盡早明確

診斷，提出治療方案，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)解決。

(2)主持出院病人的出院探討，明確出院診斷，評(píng)定療效，

指導(dǎo)出院留意事項(xiàng)。

(3)督促下級(jí)醫(yī)師做好日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及

有關(guān)探討記錄

(4)檢查醫(yī)囑的執(zhí)行狀況及治療效果。

(5)確定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診、出院等