ICU診療手冊

循環(huán)的管理：

動脈壓的監(jiān)測：

是外周血管阻力、心排量和有效循環(huán)血容量的綜合表現(xiàn)。

1.波形提示：

①.脈壓差減?。盒陌钊?/p>

②.舒張壓下降，壓差增大：主動脈瀚關(guān)閉不全；

③.血壓波形隨呼吸改變，正壓通氣時血壓下降：血容量不足。

2,引起有創(chuàng)測壓誤差的因素：

①.測壓裝置系統(tǒng)中有空氣，是最常見的原因：

②.導(dǎo)管內(nèi)有小栓子或小塊組織：

③.導(dǎo)管在血管內(nèi)移位；

④.換能器位置變化。

3.有創(chuàng)測壓管并發(fā)癥：

⑤.出血：

⑥.感染：

⑦.血栓：

局部缺血；

⑨.氣栓。

4.控制血壓的標準：

①.同患者術(shù)前血壓或略低即可；

②.如果患者術(shù)前高血壓控制不滿意，術(shù)后早期血壓控制在術(shù)前的2/3即可：

③.PAB應(yīng)N60mmHg,為了保證腎臟灌注；

④.單純的收縮期高血壓，舒張壓＜80mmHg,原則上不積極處理；

⑤.術(shù)后12小時后，胸腔引流減少，血壓控制同術(shù)前水平即可。

中心靜脈壓的監(jiān)測：

1.波形提示：

①a波抬高：三尖瓣異常（三尖瓣狹窄、右房黏液瘤、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯）、右室順應(yīng)性降低（肺高壓、

肺動脈瓣狹窄、右心室衰竭）；

②a波消失：房顫；

③v波抬高：三尖瓣返流。

2.引起有創(chuàng)測壓誤差的因素：換能器的位置。

3.中心靜脈置管術(shù)的適應(yīng)癥：

①體外循環(huán)的病人；

②大手術(shù)的病人；

③應(yīng)用血管活性藥的病人；

④長期靜脈高營養(yǎng)的病人。

肺動脈壓的監(jiān)測：

①右房壓（CVP）：

②肺動脈壓：

③肺毛細血管嵌入壓；

④心排血量：

⑤svo2；

⑥血溫。

Swan—Ganz導(dǎo)管應(yīng)用的適應(yīng)癥：

①

危重患者術(shù)后監(jiān)護；

②

心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生、心力衰竭:

③

④肺栓塞、呼吸功能衰竭；

⑤嚴重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克；

感縫所致血液動力學(xué)狀態(tài)不稔定。

Swan—Ganz.導(dǎo)管應(yīng)用的并發(fā)癥：

①

心內(nèi)血栓形成：

②

肺動脈破裂；

③

肺梗塞：

④

空氣栓塞；

⑤

⑥心律失常；

⑦右束支或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯:

⑧導(dǎo)管打折扭曲；

蕭膜損壞。

表1肺動脈導(dǎo)管所測的血液動力學(xué)指標

指標來源正常值

心排指數(shù)COBSA2.5~4.2L/min.m2

每搏輸出量COHRIml/kg

每搏指數(shù)(CIHR)100040'60ml/beat.m2

體循環(huán)阻力指數(shù)[(MA-CVP)CO]8BSA700~1600dyn.s/cm'

肺循環(huán)阻力指數(shù)[(PAM-PCWP)CO]80ESA20'130dynes.s/cm"

左室做功指數(shù)(MAP-PCWP)SVI0.013645'60g.Di/m"

右室做功指數(shù)(PAM-CVP)SVI0.0136510g.m/m‘

BSA：體表面積,HR：心率,MAP：平均動脈壓,PAM：平均肺動脈壓，PCWP：肺毛細血管嵌入壓,SVI：每

搏輸出指數(shù)，CI：心排指數(shù)。

混合靜脈血的飽和度的檢測(SvOz)：

1.意義：

是有效的血循環(huán)存在的反映，說明組織氧的運輸和灌注。

2.正常值：

265%?75樂此時不必考慮微循環(huán)的濯注量是否充足：

3.SvO2降低的常見原因：

①低心排：

②動脈氧飽和度降低；

③哮喘；

④肺動脈內(nèi)分流；

⑤組織耗氧量增加：

⑥貧血。

動脈血氣測定（ABG）：

1.意義：了解機體內(nèi)環(huán)境和預(yù)測病情變化。

2.內(nèi)容：PH、PaCO/、PaO八BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。

各種緊急情況下典若g的血浙物力學(xué)參數(shù)變化

情況HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意

左心室衰竭ttI

肺水腫（心源性）tN,11t1PAWP>25mmHg

大面積肺栓塞tl,v1tfPAD-PAWP>5mmHgtPVR

急性室間隔缺損t11ttPAWP巨大v波顯著增高

急性二間瓣返流t1ItfPAWP巨大v波SvO?未見顯著增高

心包填塞t11tfCVRPAD與PAWP平1RVEDVI

右心室衰竭f,vl,V1tPAPt,PAWPN/1tRVEDVI

低血容量性休克ti1t*氧攝取fSVR*

心源性休克tI1tt氧攝取tSVR?

感染性休克tItJl.tt.t氧攝取tSVR,

t=增高，1=下*￡,N=正常，、/=變化，RVEDVI（右室舒張末容積指數(shù)）

心律失常

1、室上性心律失常；

1.病因：

①電解質(zhì)紊亂：

②心肌再灌注損傷：

③停用B-受體阻滯劑：

④心臟容量負荷增加：

⑤低心排綜合征。

2.處理：

①查找并去除病因，保持血鉀在4.0~4.5mmol/l；

②首選洋地黃類藥物，首劑呈西地蘭為0.2飛.4mg,以后每隔6小時靜推0.2mg。

④無效時換用乙胺碘味酮150'300mg（lmg/kg）緩慢靜推，之后60mg/hX6h

改為30mg/h泵入。穩(wěn)定24小時后,改為口服0.2gTid.

2、室性心律失常

1）病因：

①電解質(zhì)紊亂（特別是低血鉀）：

②酸堿平衡失調(diào)（特別是酸中毒）；

③低負血癥：

④二氧化碳儲留；

⑤低血壓；

⑥血容量不足；

⑦鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用：

⑧再次心肌梗死；血管橋吻合不通或冠狀動詠痙攣；

⑨病態(tài)竇房結(jié)綜合征：

⑨房室傳導(dǎo)阻滯：

⑩心肌缺血：

?術(shù)中心肌損傷和心肌保護不良：

術(shù)后高血壓：發(fā)生率30~60%

1.病因：①疼痛和/或焦慮、②低溫、③高碳酸血癥、④低心排綜合征（反射性地血管收縮）、⑤高動力心

肌綜合征、⑥其它（內(nèi)臟擴張（胃、膀胱）、發(fā)熱、停藥（如B受體阻滯劑、麻醉藥物））

2.并發(fā)癥：①心肌缺血或心肌梗塞、②低心排綜合征、③腦血管意外、④術(shù)后出血增加、⑤主動脈夾層動

脈瘤。

3.治療：

①疼痛和焦慮：

鎮(zhèn)靜藥：帶有氣管插管的病人給予異丙酚或咪讓安定r5mg/h泵入,或3~5ml（/mg）或安定

10m8間斷靜推.

鎮(zhèn)痛藥：嗎啡帶有氣管插管的病人給予510mg間斷靜推：拔除氣管插管者給予510mg間斷ih/加。由

于存在呼吸抑制的副作用，拔除氣管插管早期慎用，推薦使用病人自控鎮(zhèn)痛裝置（PCA）。心理治療。盡早

拔除氣管插管。

②由于低溫所致的血管收縮：保溫及變溫毯加熱治療。

③給氧：不斷檢測動脈血氣，以達最佳的呼吸狀態(tài)（最佳動脈P0,和PCO?）

④心臟血流動力學(xué)的決定因素（CI和SVR）

CISVR治療

正常升高血管擴張劑，首選尼卡地平（單純血壓高）、合心爽（血壓高、心率

快）

升高正?；蛏連受體阻滯劑

<2.OL/min.m2遵循低心排綜合征的治療原則

⑤內(nèi)臟擴張：下導(dǎo)尿管、胃管。

⑥發(fā)熱：退熱藥物。

⑦肌肉痙攣：若為帶管病人，可予肌松藥。

術(shù)后低血壓：

1.病因：

①低血容量（包括術(shù)后復(fù)溫過程中引起血管擴張所致的相對低血容量）：

②心肌缺血或心肌梗塞；

③心包填塞：

④心律失常；

⑥SVR降低（膿毒血癥、輸加或藥物反應(yīng)、由于體外循環(huán)引起的感染導(dǎo)致血管擴張）：

⑥氣胸；

⑦肺動脈栓塞。

2.治療：

①低血容量：容量血管擴張；

②心肌缺血或心肌梗塞：詳見術(shù)后心肌缺血治療。

③心包填塞：詳見低心排綜合征有關(guān)前負荷的治療和心包填塞的治療。

④心律失常：詳見心律失常的治療。

⑤SVR降低：增加容量、生壓藥物：苯腎上腺素0.0r0.lug/kg.nin泵入；難治的低血壓給予去甲腎上腺

素0.0P0.lug/kg.min泵入。

⑥膿毒血癥：容量復(fù)蘇、抗感染治療。

⑦氣胸：病情不穩(wěn)定，應(yīng)緊急用14號穿刺針于瑣骨中線第2肋間穿刺；放置胸腔閉式引流。

術(shù)后低心排綜合征：

1.病因：

①低血容量：

②SVR的增加；

③心肌功能障礙；

④心包填塞：

⑤心律不齊：

⑥氣道壓增加（由于正壓通氣、PEEP和張力性氣胸所致）。

2.癥狀與體征：

①

皮膚冷濕和毛細血管充盈緩慢：

②

少尿5m尿kg-h）：

③

煩躁、焦慮和精神壓抑：頭部濯注減少導(dǎo)致：

④

⑤呼吸急促；

混合Sv?！瓜陆担ǎ?5~70萬；

⑥代謝性酸中毒。

3.治療：

1.抗心律失常：

2.調(diào)整容量負荷；

3.降低后負荷：

4.增強心肌收縮力；

5.矯正酸堿及電解質(zhì)失調(diào)：

6.機械通氣。

右心功能衰竭：

1.病因：

1）下壁心肌梗塞：最常見的原發(fā)右側(cè)心功能衰竭原因。

2）右心室的后負荷增加：

①肺動脈高壓：

②肺栓塞；

③瀚膜手術(shù)后肺靜脈高壓

④左側(cè)心功能衰竭

2.診斷:

①頸靜脈怒張：

②庫斯毛爾征（吸氣時頸靜脈怒張加重）：

③中心靜脈壓升高（一般＞10而也，像心包填塞一樣左右房壓相似）；

④ECG表現(xiàn)為II、HI、AVF導(dǎo)聯(lián)變化，提示下壁缺血：

⑤UCG提示右室擴張，在下壁心梗區(qū)顯示心肌運動障礙。

3.并發(fā)癥：

①心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；

②低C0：

③三尖瓣返流：

④室間隔及心室破裂。

4.治療：

①擴張容量，是右心衰的基本治療方法：

②正性肌力藥物：首選多巴酚丁胺（同時可以降低后負荷），不用多巴胺（升高肺動脈壓）；③降低后負荷:

硝普鈉、硝酸甘油、PGE1；

④治療心律失常：詳見心律失常的治療：

⑤心室輔助裝置。

術(shù)后心肌缺血：

1.病因：

①CABG術(shù)后，血管橋再梗：

②

遠端冠狀動脈阻塞；

③

不完全的再血管化：

④

心肌低灌注（由困手術(shù)期的低血壓所致）：

⑤

⑥心肌耗氧量增加：a.心動過速：b.左右心室后負荷的增加（SVR和/或PVR增加）；

⑦血管痙攣；

術(shù)中心肌保護不完善。

2.表現(xiàn)：

1）癥狀：＞85%的病人無癥狀；典型的癥狀，如：胸痛、胸悶、大汗、心動過速、憋氣、嘔吐等，均與心絞

痛有關(guān)。

2）血流動力學(xué)：

①低血壓；

②低心排；

③充盈壓增高：常見的PCWP增高，如果右室心肌梗塞，則CVP增高。

3）頑固的室性心律失常：ECG可伴或不伴有心肌缺血改變。

3.診斷：

DECG：最重要的診斷依據(jù)。

①ST段改變：偏離基線＞2mm；

②T波改變：急性期T波異常高大，但很快變得平坦或倒宜：

③病理性Q波：持續(xù)大于0.04秒，是心肌壞死的指標。

2）生化指標：

①肌酸肌酶：'田同工蟀（CK-MB）,心梗后4?8小時開始升高，24小時后達高峰：

②乳酸脫氫酶（LDH）：心肌梗塞后16?24小時升?始升高，3?6天達到高峰。

3）UCG：證實心肌缺血的部位或室壁瘤的反常運動。

4.并發(fā)癥：

①急性心肌梗塞；

②低心排（心源性休克是最嚴重的表現(xiàn)形式）；

③頑固的室性心律失?；蛐呐K驟停：

④急性二尖瓣返流：

⑤急性室間隔穿孔：

⑥右心衰竭：

⑦心室自由壁或室壁瘤破裂，伴隨心包填塞。

5.治療：

D吸氧：面罩吸氧，效果不好時應(yīng)行氣管插管供氧。

2）鎮(zhèn)痛:嗎啡5?10IH。

3）靜脈泵入硝酸甘油。

4）輔助裝置：適用于藥物治療無反應(yīng)的病人。對于血流動力學(xué)不鬼定的病人，為了減少搶救所至的心肌損

害，應(yīng)盡早使用。

5）冠狀動脈介入治療。

6）外科治療：急診搭橋。

IABP的管理

IABP心外科圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)證：

1.心臟手術(shù)前的預(yù)防與準備：

2.心臟手術(shù)后心肌功能障礙；

3.先天性心臟病畸形矯正后心臟支持；

4.CABG手術(shù)后保持移植血管通暢：

5.脫機困難者（脫體外循環(huán)機）：

6.預(yù)防性支持：非心臟手術(shù)、麻醉誘導(dǎo)期：

IABP臨床應(yīng)用指征：

1.嚴重的左心室功能受損：CK2.0L/min/m:,EF<30%,LVEDP>22mmHg；

2.平均動脈壓V50nlmHg：

3.左房壓>20mmHg；

4.CVP>15cmH2O：

5.多巴胺用量>20ug/kg/min：

6.尿量<0.5ml/kg/h；

7.末梢循環(huán)差，手足涼：

8.精神萎靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。

IABP的觀察和撤離：

1.雙下肢血運情況（顏色、溫度、濕度、足背動脈搏動），每小時記錄，

2.撤離IABP時，放空氣囊，石手拔出IABP插管

3.左手拇指以一個沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死

4.待全部插管拔出后1一2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出

5.防止導(dǎo)管插管處的血栓留置在血管內(nèi)

6.局部壓迫半小時后紗布加壓包扎固定24小時

7.注意包扎過緊可造成卜肢血運障礙。

IABP禁忌癥：

絕對禁忌癥：

1.較顯著的主動脈般關(guān)閉不全；

2.主動脈夾層動脈瘤；

3.主動脈竇瘤破裂；

4.腦出血;

5.動脈粥樣硬化，與嚴重的周圍血菅疾病。

相對禁忌癥：

1.終末期心肌?。?/p>

2.先心病畸形矯正不滿意：

3.不可逆的腦損傷；

4.疾病終末期（如癌癥轉(zhuǎn)移）：

5.腹主動脈瘤。

IABP并發(fā)癥：

1.下肢缺血

2.動脈損傷

3.氣囊破裂

4.感染

5.插管困難

6.動脈栓塞

7.出血

g.血小板減少.

IABP停機指征：

I.多巴胺V5Pg/(kg-min)時、血流動力學(xué)仍處于穩(wěn)定狀態(tài)。

2.心指數(shù)〉2.OL/m2'min-'x平均動脈壓＞9.3kPa(70mmHg)。

3.尿量＞Iml/kg?相、末梢循環(huán)好。

4.自主呼吸時，血氣、電解質(zhì)結(jié)果正常。

IABP機器操作規(guī)程：

1.接上電源及檢查主耍電源開關(guān)ON之功能是否正常

2.打開氨氣鋼瓶，并檢查氮氣用力

3.建立ECG及安裝病人動脈壓力之測量

4.將壓力換能器歸零

5.確定機器之初期設(shè)定

6.a.設(shè)定初期時控(TIMING)

b.將INFLATION及DEFLATION滑桿調(diào)整。

c.IAB導(dǎo)管充氣

d.開始操作很UMPING)壓下ASSIST/STANDBY鍵。

引流液的觀察：正常：W1.5?2ml/(kg.h)引流管位置？？

二次開胸探察指證：

①在給予止血藥物后4飛小時內(nèi)出血速度達200ml/h：

②12小時內(nèi)出血達1500ml；

③胸腔引流突然增加(300?500ml)：

④發(fā)現(xiàn)心包填塞的證據(jù)。

術(shù)后止血：

L中和肝素：魚精蛋白，使用量為肝素的1.01.5倍。根據(jù)床邊APTT30-40S；

2.補充凝血酶：凝血酶原復(fù)合物1一2瓶/次，或冷沉淀lu/10kg體重：

3.補充纖維蛋白原：1一2瓶/次：

4.其他可使用的藥物：搭橋及落膜術(shù)后不選擇立止血及止血敏、VitK,：

41.抗纖維蛋白溶解藥:①止血環(huán)酸0.5givQ8h；②止血敏0.5givQl2h0

4.2.促生成凝血酶的藥物:①立止血L0~2.0Uiv和im；②VitKi20mgiv,4飛小時起效。

4.3.血小板：機制：體外循環(huán)術(shù)后，血液的有行成分暴露于非生理性表面，促成血小板凝聚，結(jié)果是形成

血小板栓子、血小板數(shù)量減少和功能減弱。

適應(yīng)征：適于明確診斷為血小板減少而導(dǎo)致出血傾向的病人。每次1人份，可根據(jù)化驗結(jié)果多次使用。

5.在不影響收縮期血壓和心排量的前提下，可將PEEP提高到8-12mbaro

心包填塞：

1.表現(xiàn)：心動過速、血壓下降、奇脈、庫斯毛爾征；左右心室充盈壓平衡。

2.典型表現(xiàn)：原胸腔引流管網(wǎng)嚴重出血的病人突然停止出血；并且血壓卜.降：胸部X線：心臟陰影增大

3.注意：有些局部出血即使少于100ml.也可引起心包填塞（加左房）：活動的胸腔引流管可以引起心包

填塞；后壁的局限性枳血常不加寬心影。

呼吸的管理：

1.呼吸機設(shè)置：

1）呼吸模式：一般為SIH+ASB+AUT0門ow、但對高氣道壓、肥胖、大體重者盡可能應(yīng)用BIPAP。

2）各參數(shù)的調(diào)節(jié):\T=體重（Kg）X7-8ml（ALI及COPD6-8ml）、f=12次/分、ASB：一?殷為6-8,FiO?

開始80%,病情平穩(wěn)后據(jù)血氣調(diào)至40%：

3）PEEP：3—5mmHg,肺水腫、胸引量多時6-8mmHg,ARDS上調(diào)至8-12mmHg,COPD為AUTOPEEP+2mmHg。

2.帶呼吸機過程中的管理：

D定時氣管內(nèi)吸痰；

2）翻身叩背：

3）氣道霧化和濕化；

4）觀氯撫AHIX慚；

5）觀察輒合及ABG情況。

3.延長呼吸機輔助指征：

1）嚴重肺動脈高壓、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定

2）胸引多;

3）外科問題需再次手術(shù)處理：

4）低班血癥（ALRARDS、COPD等）;

5）重癥心功能衰竭：

6）全身狀態(tài)差：心源性惡液質(zhì)等。

4.開始呼吸機過渡指征：

1）患者神志清楚，肌力恢復(fù):

2）近4小時未再使用鎮(zhèn)靜和呼吸抑制劑；

3）呼吸功能正常：

4）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，肢體末梢溫暖，無嚴重心律失常，尿量＞1ml/kg/h；

5）無活動性出血；

4）過渡中如循環(huán)波動或呼吸困難，停止過渡恢復(fù)機械通氣，

5停機拔除氣管插管指征：

1）過渡停機帶T管后動脈血氣正常：

2）患者神志清楚，肌力恢復(fù)：

3）患者呼吸平穩(wěn)，頻率小兒＜35次/分、成人＜25次/分，VT＞5ml/kg：

4）血流動力學(xué)穩(wěn)定,不需用大量正性肌力藥。

6.拔管后的管理

1）觀察有無喉頭水腫、音嘶，如有給予相應(yīng)處理；

2）帶管超過3d者，拔管前后預(yù)防喉頭水腫：

2）定時體療，鼓勵患者咳痰、深呼吸。

3）觀察呼吸頻率、幅度、有無缺氧表現(xiàn)或血液動力學(xué)惡化。

7.喉頭水腫的處理：

1）注意休息，減小刺激：

2）拔管前l(fā)h給予靜脈注射地塞米松5Tolng：

3）副腎lmg+地米5mg+生理鹽水20ml噴喉：

4）靜脈注射地塞米松5Tomg；

5）呼吸困難及缺氧進行性加重，及時再次氣管插管或氣管切開,

8.低氧血癥：

1）診斷：

臨床癥狀：煩躁，呼吸加深加快心率增快，血壓增高，紫絹

動脈血氣：輕度低氧血癥Pa0250'60nunHg

Jv

中度低氧血癥laO23O49mmHg

.重度低氧血癥Pa02（30mmHg

2）低氧的處理：

①術(shù)后低氧：呼吸機輔助時可加用PEEP,提高吸氧濃度；

②必要時給予肺復(fù)張（肺復(fù)張方法見后）；

③乳合改善后逐漸降低Fi（h至40—50%,在此基礎(chǔ)上逐步降低PEEP；

⑤拔管后低氧：針對原因處理，確保呼吸道暢通，加強騾化、體療、排痰：

⑥及時使用無創(chuàng)通氣輔助：

⑦嚴密監(jiān)測呼吸功能變化，必要時再次插管機械通氣輔助；

9.肺復(fù)張

1）概念:指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實

現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。

2）.肺復(fù)張的三種方法：

①持續(xù)CPAP模式：

壓力支持（PS）降至0cmll20,PEEP30-40cinll20,維持20s.

②雙相氣道正位通氣（BIPAP）：

BIPAP高壓與低壓均設(shè)置為30-40cmlI20,維持20s：

③吸氣保持：

先調(diào)整吸氣壓為PEEP30cmH20,將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20-30s?

3）肺復(fù)張治療禁忌征：

①RM中止標準

AMAP<60mmHg或降低>20mmHg：

BSpO2<88%；

CHR>130or<60/min；

D出現(xiàn)新的心律失?；蚣邮小?/p>

②RV相對禁忌癥

A.肺囊性變，肺大泡；

B.肺空洞；

C.氣壓傷：

D.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

E.肺病變不對稱：

F.冠脈搭橋有乳內(nèi)動脈者。

10.ARDS處理

DARDS診斷標準：

①急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；

②低氧血癥：氧合指數(shù)PaO2/FiO2W3OO（ALD,Pa02/Fi02^200（＞\RDS）：

③胸部X線檢查示雙肺浸潤陰影：

2）機械通氣治療：

①小潮氣量（6?8ml/kg）通氣：

②合適PEEP：?般設(shè)為LIP+2cmH2O（考慮到過高的PEEP對氣道壓和循環(huán)的不利影響）：

③肺開放策略：肺復(fù)張間隔4小時一次，時間維持20—30秒，直至PaO2維持在60mmHg以上:

④長時間吸入高濃度氧可引起氧中毒.要限制FiO2,以便減少高氧肺損傷的可能：

⑤一般情況下100%吸入＜24h,80%＜48h,50—60%維持保證患者的氧供。

11.手術(shù)合并C0PD術(shù)后處理機械通氣治療

1）COPD診斷標準:

①以低氧及高碳酸血癥為特征；

②氣道阻力增加、呼氣末氣道陷閉和肺的彈性回縮力減弱，形成?定的內(nèi)源性PEEPi：

③患者多已存在較長時間C02潴留,機體己逐漸適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài)，并通過腎臟等調(diào)節(jié)來維持正?；蚪咏?/p>

正常pH

2）治療：

①當感染和通氣功能不全同時存在時采用有創(chuàng)通氣迅速解決感染和嚴重通氣不良問題，PaCO2的下降速度

不宜過快，允許性高碳酸血癥；

②當感染一旦有效控制（肺部感染控制窗），通氣不良構(gòu)成主要原因時，及時拔除人工氣道以避免其以后

可能引起的相關(guān)感染，改用無創(chuàng)機械通氣繼續(xù)解決呼吸肌衰竭或功能不全問題。

12.纖維支氣管鏡術(shù)后臨床應(yīng)用

1）適應(yīng)征：

①保護性毛刷取標本；

②原因不明呼吸道出血；

③原因不明的呼吸道感染；

④疑有氣管一肺腫瘤：

⑤原因不明的肺不張和阻塞性肺炎：

⑥原因不明的喉返神經(jīng)麻痹者：

⑦經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡潴洗治療支氣管-肺感染：

⑧經(jīng)纖支鏡置放氣管支氣管支架治療手術(shù)或外傷后氣管支氣管狹窄或腫瘤阻塞；

⑨氣管插管困難者，經(jīng)纖支鏡氣管插管。

2）禁忌癥：

①一般情況極差，體質(zhì)極度虛弱者；

②急性上呼吸道感染或高熱者：

③出凝血機制異常；

④支氣管哮喘急性發(fā)作者；

⑤主動脈瘤患者；

⑥嚴重心功能不全、高血壓、心絞痛或心律失常未控制者：

⑦肺功能嚴重損害，重度低氧血癥者。

說明：當患者因呼吸道出現(xiàn)出血、或感染分泌物、或異物堵塞，急需清理氣道時，在接受人工氣道+機械

通氣+麻醉狀態(tài)，“禁忌癥5、6條”可不考慮。

3）纖支鏡檢查并發(fā)癥

1.插管過程中心跳驟停：

2.麻醉藥物過敏或過量：

3.喉痙攣或喉頭水腫；

4.嚴重的支氣管痙攣；

5.氣管、支氣管粘膜出現(xiàn)水腫，充血：

6.插管過程中出現(xiàn)嚴重缺氧：

7.出血：

8.發(fā)熱

4）纖支鏡操作：

①操作準備：纖支鏡消毒、機器調(diào)試光源影像、機器位置、連接吸引管道；

②麻醉：用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過2%利多

卡因15ml；

③體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位：

④操作配合：生理鹽水沖洗，無菌石臘油擦拭，下鏡，毛刷取樣（無菌〉，吸引；

⑤送檢標本：毛刷取樣后先留取咽拭子，再涂破片送檢。

13.NO治療

1）適應(yīng)癥：

①先天性心臟病并發(fā)肺動脈高壓和低氧血癥；

②小兒RDS：

③心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)肺動脈高壓及低氧血癥：

④成人ARDS：

⑤復(fù)雜先心術(shù)后（Fontan.T-B、Rasteli）需降低肺血管阻力的患者；

⑥心臟術(shù)后右心功能不全，肺血管阻力增加導(dǎo)致低心排及低氧血癥；

⑦急性肺損傷（ALI）o

2）NO吸入濃度：

5?20ppm：

3）安全性監(jiān)測指標：

①NO,濃度＜3ppm：

②高鐵血紅蛋白＜3%：

③血小板功能下降，注意監(jiān)測凝血功能。

14.氣道濕化

1）機械通氣期間呼吸機使用：

①蒸儲水持續(xù)濕化氣道；

②帶機超過24h或呼吸道感染高危者給予呼吸機霧化，Q4h?Q12h；

2）拔管后超聲霧化吸入，Q4h?Q12h

3）霧化液配置.：

①生理鹽水20ml+沐舒坦15-30mg+異丙托澳氨2.5ml

②0.45%氯化鈉溶液常用于疲液多不易排出者。

4）常用濕化及霧化藥物

藥物劑型作用原理

蒸儲水低滲液體，濕化痰液

生理鹽水0.9%Nacl濕化痰液

高滲鹽水3%Nacl排痰，促進粘膜消腫

低滲鹽水0.45%Nacl用于痰液多不易排出（常用）

碳酸氫鈉2-4%NaIlC03促進蛋白沉淀、粘痰液化

a-糜蛋白醐5mg+10mg生理鹽水分解蛋白、抗炎、消腫

15.無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPPV）

1）適應(yīng)癥：

①急性呼吸衰竭的早期應(yīng)月，作為氣管內(nèi)插管前的補救：

②重癥病人脫機的過渡手段；

③上氣道病變?yōu)橹?，拔管后早期并發(fā)嚴重的聲門下水腫及通氣障礙：

④有足夠好的意識狀況來保護氣道和配合治療，分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強；

⑤無嚴重酸堿失衡；血流動刀學(xué)稔定;能較好地保持面罩的密閉性；

⑥對以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)枝及分流過大導(dǎo)致的滲出，經(jīng)無創(chuàng)治療效果不理想或惡化

應(yīng)立即改為有創(chuàng)。

2）禁忌證及相對禁忌證：

①呼吸心跳驟?；驀乐胤瓮馀K器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

②誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙；

③頑固性氣道痙攣或上呼吸道梗阻：

④以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥；

⑤嚴重腹脹病人；

⑥病情惡化或酸中毒加刺：

⑦無法配合NIPPV?者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者：

3）無創(chuàng)通氣并發(fā)癥

①氣道分泌物增多導(dǎo)致氣道阻力升高，引起通氣量下降而導(dǎo)致的C02潴留；

②胃腸脹氣，誤吸

③受壓區(qū)域皮膚的損傷（如面部挫傷、鼻充血）

④呼吸機管路中積水導(dǎo)致的呼出潮氣量減少而引起的肺不張：

⑤口鼻腔干燥；

⑥氣壓傷

4）方法：

①加壓鼻罩：

②加壓面罩。

5）NIPPV呼吸模式及條件設(shè)置：

多用CPAP及BIPAP模式：

A：BIPAP

①適用于病情較重，配合不佳、自主呼吸功能差的患者以及有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的早期通氣模式；

②條件設(shè)置：

一般吸氣正壓（IPAP）為10—20mbar,呼氣正壓（EPAP）為5—10mbar,Rf：6—16次/分，Trigger：

2—3.5L/min（）

B：CPAP

①適用于病情較輕，神志清楚，配合佳、自主呼吸尚可的患者：

②條件設(shè)置：

一般壓力支持(ASB)為8—20mbar,呼氣末正壓(PEEP)根據(jù)病人的耐受性為3-8mbar,Trigger

為2.5—4L/mino

6)NIPPV撤離:

①在CPAP模式下.逐步降低ASB至6—2.PEEP2-3,FI0240%：

②患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促及其他缺氧表現(xiàn)；

③復(fù)查血氣各項指標均正常。

7)NIITV失敗轉(zhuǎn)為插管機械通氣指證：

①患者出現(xiàn)嚴重有效循環(huán)血量不足伴休克；

②昏迷或伴有意識障礙，不能配合或接受無創(chuàng)通氣的患者：

③呼吸道分泌物多且咳嗽無力、有窒息可能：

④在使用過程中如療效不佳，缺氧或C02潴留加重；

⑤出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：

⑥患者出現(xiàn)明顯二四征、?呼吸道梗阻。

16.肺部感染

1)高危因素：

①術(shù)前：高齡、肥胖、糖尿病、吸煙史、結(jié)構(gòu)性肺病、肺功能障礙、營養(yǎng)不良、重度貧血、大心臟、

心源性惡液質(zhì)、心功能差、重度肺高壓、長期使用抗生素、基礎(chǔ)疾病多、住院時間長等。

②術(shù)中：手術(shù)轉(zhuǎn)機時間長，出血多，大量輸入血制品及術(shù)中意外。

③術(shù)后：肺功能不全及其他多臟器功能損害，氣管插管機械通氣時間長等。

4)處理：

①加強呼吸道管理：

A.加強霧化、體療、體位引流、吸痰：

B.嚴格執(zhí)行無菌操作，加強對氣道、呼吸機管道的維護，避免交叉感染，注意床邊隔離；

②抗生素：早期經(jīng)驗性用藥，及時根據(jù)藥敏結(jié)果合理的調(diào)整，如廣譜抗生素使用時間長，需注意預(yù)防腸

道菌群失調(diào)與二重感染。

③細菌學(xué)監(jiān)測：盡早送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，必要時留取尿、大便和各種導(dǎo)管送檢。

17.氣管切開：

1)氣管切開的指征：

①預(yù)期帶管時間＜10天，繼續(xù)經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管：

②帶管10?21天，應(yīng)每H評估是否行氣管切開；

③預(yù)期帶管時間＞21天，應(yīng)行氣管切開。

2)氣管切開的優(yōu)點：

①提供了更安全的人工氣道：

②使上呼吸道，如口腔、口咽、喉一免受進一步損傷：

③降低化膿性口腔炎的發(fā)生率：

③降低氣道阻力，減少死腔和呼吸功，因而更便于脫機；

④便于處理呼吸道分泌物：

⑤便于患者獨立活動；

⑥無鼻飼可進食；

⑦改善病人的精神狀態(tài)。

3）氣管切開的注意事項：

①密切注意呼吸變化，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸急促、阻力增大、與喘鳴聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼

吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，并注意有無肺部及全身其他原因；

②注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無比血，皮下有無氣腫或血腫。如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細查找原因，及時治療；

③翻身或改變體位時應(yīng)同時轉(zhuǎn)動，避免套管活動造成刺激或套管脫落發(fā)生呼吸困難.患者如有可能自行

拔除套管者.應(yīng)設(shè)法固定其上肢.以免發(fā)生意外：

④創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔，按照無菌要求每日至少更換敷料二次，另隨臟隨換。注意檢查

氣管套管固定帶是否合適，結(jié)扣是否牢固：

⑤氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫；

⑥術(shù)后如進食時嗆咳，有食物從套管內(nèi)噴出者，應(yīng)及時杏找原因，必要時暫禁食或行鼻飼；

4）氣管切開并發(fā)癥：

①由于胸骨正中切口感染所致縱隔炎；

②口腔糜爛，粘膜出血；

③氣管軟化和狹窄：

④氣管內(nèi)山血（局部出血、無名動脈侵蝕破裂）；

⑤皮下氣腫：

⑥氣管、食管摟；

⑦慢性氣管支氣管炎：

⑧誤吸；

⑨喉返神經(jīng)損傷；

⑩氣管套囊滑脫阻塞氣道

18.呼吸道出血

1）高度懷疑真菌感染、抗真菌治療（搶先治療）；

2）適度沖洗引流、保證呼吸道通暢；

3）氣道出血較多時，可一口兩次給予氣道沖洗，氣道內(nèi)可打入無菌蒸懶水20-30mh刺激患者咳嗽,

排出氣道深部的血凝塊：

4）可在氣管內(nèi)滴注立止血、凝血酶原、麻黃素或1：10000腎上腺素等，配合使用正壓通氣；

5）垂體加壓素12u+5%葡萄糖201nlivbypump,2-5ml/h；

6）裸花紫珠片2atid口服：

7）必要時纖支鏡診治。

呼吸系統(tǒng)附表1：ARDS評分

i胸部X線片2.低氧血癥3PEEP值4呼吸道順應(yīng)性

評分(PaO2/FiO2)(cmHsO)<ml/cmHiO）

0.無肺泡性肺水腫2300W5280

11/4肺野肺泡性肺水腫225-2996-860-79

22/4肺野肺泡性肺水腫175-2249-1140-59

33/4肺野肺泡性肺水腫100-17412-1420-39

4.全肺野肺泡性肺水腫<100>15達19

0分：無肺損傷：0.1—2.5分：輕中度肺損傷：>2.5分：重度肺損傷（ARDS）

表2臨床肺部感染評分標準（CPIS）

CPIS分值02

氣道分泌物少多多且膿性

胸片無浸潤影散在（局限性浸潤）彌漫性（或斑片狀）浸潤

體溫“C36.5?38.4C38.5-38.9c239.0或W36.0

外周血WBC4-11X10"A<4X10"/L或>11X10’兒1分+桿狀核>50%

氧合指數(shù)>240或ARDS<240且無ARDS

氣道吸取物培養(yǎng)到細菌一種或無>一種>一種+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細菌

注：CPIS26分時醫(yī)院獲得性肺炎（特別是VAP）存在可能性較大。

表3重癥VAP的界定

主要標準次要標準

1.意識障礙1.過高熱（339C）或體溫不升（W36C）

2.感染性休克2.外周血WBC>11X1O7L,或帶狀核粒細胞》0.5X107L

3.腎功能損害：尿量V80ml/4b或3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)

原無腎功能損害者血肌醉升高

4.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）或師順應(yīng)4.收縮壓V90nlmHg

性進行性下降，或氣道阻力進行性5舒張壓V60mmHg

升高而未發(fā)現(xiàn)北穆染性因素可以解釋6.肝功能損宙（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損宙）

5.X線上肺部浸潤48小時內(nèi)>50%

符合1條主要標準或2條次要標準可診斷

表4疑似呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）處理的建議策略

臨床情況處理策略理論依據(jù)

步驟1：初期評價吸取呼吸道分泌物進行定量培養(yǎng)耽誤治療或抗菌治療選

臨床懷疑（基于傳統(tǒng)條款或（經(jīng)氣管支氣管吸引，或經(jīng)支氣管擇不合適的危險性超過

CPIS評分）鏡采樣）：立即開始抗菌治療抗菌藥物的過度使用

步驟4R-72小時再評估

a臨床懷疑的VAP得到證實繼續(xù)抗感染治療（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)抗菌治療者結(jié)果好

（臨床和/或微生物）果調(diào)整藥物）

b臨床診斷可能，培養(yǎng)結(jié)果無特別建議（通常繼續(xù)抗感染選擇性壓力和不作抗菌

無意義（呼吸道標本培養(yǎng)治療）治療的風(fēng)險均需考慮。培

菌落數(shù)低于VAP病原學(xué)診養(yǎng)結(jié)果不能作為決策的唯

段判定值），無膿毒血癥一依據(jù)，因為10%—40%

或休克存在假陰性

c定為肺外感染和（或）不能根據(jù)感染類型和培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)抗菌治療者結(jié)果好

解釋的嚴重膿毒癥和休克整抗菌治療

dVAP臨床診斷不像,同時培停止抗菌治療對病人無害處；降低抗菌

養(yǎng)結(jié)果無意義（VAP可能性藥物選擇性壓力

?。┗蚱渌\斷（非感染）

確立：無嚴重膿毒癥或休克

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥：

1.腦栓塞：

1）病因：血栓，氣栓，脂肪栓、鈣質(zhì)、纖維素及黏液瘤饞殘屑等都可能形成栓塞。

2）臨床表現(xiàn):暫時性的神經(jīng)精神異常，偏攤,四肢抽搐、不可逆的昏迷乃至猝死。

3)CT:低密度梗塞區(qū)

2.缺血性腦?。?/p>

1)病因：低灌注壓和低流量、轉(zhuǎn)流時間過長、超灌、低溫等

2)臨床表現(xiàn)：蘇醒延遲，暫時的誨妄，，抽搐或行為異常，運動、感覺及智力功能障礙，、嗜睡、昏

迷，擷癇發(fā)作

3)CT:中后期呈腦萎縮樣改變

3.腦出血

1)病因：腦血管畸形，抗凝過量

2)臨床表現(xiàn)：昏迷、清醒延遲、意識障礙、瞳扎不等大、光反射消失、偏癱、劇烈頭痛、惡心嘔吐、

躁動不安及血壓增高等

3)CT:高密度出血區(qū)

4.行髓神經(jīng)功能受損

1)病因：深低溫停循環(huán)時局部供血不足

2)臨床表現(xiàn)：相應(yīng)節(jié)段感覺運動功能障礙，嚴重者乃至截癱

3.治療：

3.1.適當鎮(zhèn)靜、減少氧耗：冰枕等

甲基強的松龍；術(shù)后即刻使用甲基強的松龍40mgi、，，1次即可。同時使用心R阻滯劑或【「R阻滯劑。

3.2.甘露醇：適用于轉(zhuǎn)機時間長，懷疑有腦水腫存在的患者。25%的甘露醇2-4ml/kg,Q6h-8ho

3.3.溶栓：控制患者血壓同術(shù)前，以防止維發(fā)腦出血。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：

2.治療：

(1)對因治療：氣栓形成的患者早期行頭低位：出血患者停止抗凝藥物應(yīng)用，積極止血腦血栓患者行擴

張腦血管及溶栓治療。

(2)糾治腦水腫：脫水:甘露醉，速尿；維持輕度呼堿狀態(tài)，高壓氧治療.：

(3)減低氧耗：腦部降溫

(4)保證腦部軻供：維持循環(huán)檜定，枳極糾治低心排，保證有效血輒濃度，

(5)其他維持治療：防止感突、減少誤吸、加強營養(yǎng)支持、

消化系統(tǒng)的管理：

胃腸功能障礙

1.常見病因：

①術(shù)后應(yīng)激；

②腸系膜缺血，由于低心排、腹部大動脈栓塞；

③使用損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林、糖皮質(zhì)激素；

④抗凝藥物，如潘生?。?/p>

⑤抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)：

⑥既往病史。

胃腸管理常規(guī)：

1、特別注意高齡、大手術(shù)、既往消化道出血病史、大量血制品輸入及MODS等患者預(yù)防急性胃粘膜

病變、消化道出血；

2、術(shù)后常規(guī)使用奧美拉啜40mg靜脈泵入qd或ql2h,防治上消化道出血；

3、有消化道疾病者可加用達喜1.0tid；

3、術(shù)后第一天常規(guī)加用培菲康28tid.麥滋林2包tid,以維持胃腸道菌群平衡、保護胃腸屏障、

預(yù)防VODS的啟動；

4、肝功能不全者注意保持胃腸道通暢：

甘油灌腸劑110-220ml灌腸qd?bid

便乃通1-2包bid~tid

乳果糖20mltid

四磨湯20mltid

舒麗啟能0.2tid

生大黃5-10g泡服qd

消化道出血治療：

1、禁食水、胃腸減壓至出血停止；

2、洛賽克40mgIVQd-Q8h；

大出血者：洛賽克80mgIV后以8mg/h持續(xù)泵入*3天：

3^善宇0.ImgillQ8或25ug/h持續(xù)泵入*3天：

4、云南白藥2#一天三次達喜L0一天三次；

5、溫鹽水反復(fù)灌洗胃腔：

6、凝血酶+溫生理鹽水胃灌保留：

7、必要時行急診胃鏡診治。

肝功能的管理：

1、肝功能不全的診斷：

1）黃染及血清膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高：

2）低蛋白血癥：

3）凝血機制障礙。

2、急性肝功能衰竭的診斷：

1）出現(xiàn)血清膽紅素進行性升高：

2）酶膽分離；

3）凝血的元顯著延長伴出血傾向：

4）頑固性低蛋白血癥；

5）低血糖；

6）肝腎綜合癥：

7）肝性腦病等。

3、處理：

1）禁止用有損肝臟的藥物：

2）穩(wěn)定循環(huán)、改善組織灌注：

3）糾正低氧血癥；

4）供給足夠熱卡、補充維生素、糾正低蛋白血癥：

5）護肝降黃：

①泰特1.2ivbypumpqd?ql2h：

②思美泰1.0ivbypumpqd~ql2h；

③茵桅黃30mlivbypumpqd：

6）監(jiān)測凝血機制、防治出血；

7）有出血傾向應(yīng)補充纖維蛋白元或凝血酶元復(fù)合物；

8）防治肝性腦?。?/p>

9）必要時給予人工肝、血漿置換。

泌尿系統(tǒng)管理：

急性腎功能不全：

1.術(shù)后預(yù)防：

①

維持適當?shù)男呐叛?，以保證腎臟灌注：

②

術(shù)前有腎動脈狹窄、＞60歲者應(yīng)維持血壓120T30/70-80minHg：

③

④避免使用有腎毒性藥物：

⑤盡可能少用縮血管藥物：

積極處理CPB后血紅蛋白尿。

2.急性腎損傷（AKI）的診斷

①肌肝絕對值升高大于25mnol/L（0.3mg/d】）

②血肌酎較前升高大于50%：

③尿量小于0.5ml/kg/h,時間超過6小時

3.ARF的診斷：

尿少或無尿，對速尿反應(yīng)差或無反應(yīng)，速尿用量達5mg/kg；

尿肌肝/血肌好＜5；

尿滲透壓/血滲透壓（1.1：

尿比重＜1.010,血肌酊、尿素氮升高：

術(shù)后早期高鉀提示腎功能不全。

4.急性腎功能損害處理：

①維持心輸出量，保證腎潴注；

②控制出入量，量出為入：成人入量500ml+尿量/日：

③維持電解質(zhì)、酸堿平衡：

④避免使用對腎功能有影響腎功能藥物；

⑤根據(jù)肌酊清除率調(diào)整經(jīng)腎代爆藥物；

⑥必要時行CRRT（詳見后）

5.肌酊清除率計算公式

肌酎清除率=Kg*（140-年齡）/72*血肌酎濃度（mg/dl）

女性：0.85*以上數(shù)值

肌酊：mg/dl=mmol/L4-88.4

血液凈化（CBP）管理：

適應(yīng)征：

1、液體過度負荷：如急性肺X腫;

2、急性腎功衰,特別心臟術(shù)后MODS：心衰，

3、嚴重的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；

4、乳酸性酸中素：高乳酸血癥：

5、全身炎癥反應(yīng)綜合征，Sepsis；

6、惡性高熱

腎功能不全行CRRT指征:

1、尿量小于0.5ml/kg/h,對利尿劑反應(yīng)差

2、852221110101人，每天上升911101。1

3、Cr^442mmol/L

4、K+N6.5mmol/L

5^Hco3-<15mmol/L

6、明顯惡心，嘔吐，煩躁，肺水腫或意識障福。

7、合并炎癥反應(yīng)綜合征、Sepsis

CRRT基本操作：

1、血流速度120-180ml/min

2、置換液速度l-2L/h（腎替代治療）

3-4L/h（Sepsis治療）

3、透析液速度l-2L/h（高分解代謝、高鉀血癥）

4、脫水量：根據(jù)病情調(diào)整、

5、抗凝普通肝素300-600U/h低分子肝素200-400U/h

維持ABTT在60-80秒（如合并出血傾向，可減少抗凝劑量或不抗凝）

6、預(yù)充液1支肝素/2000m.生理鹽水

7、定期沖管100m1/3060min

CRRT置管部位：

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈（需長于20cm,使尖端可達膈總靜脈）

置.換液配方：（應(yīng)根據(jù)具體病情調(diào)整）

配方一：

0.9%NaCL2000ml=313mmol

5%NaHCO3175ml=105mmol

50%GS6ml=3.0g

IO%KCL.9mI=!2mmol.

注射用水800ml

鈣與鎂由另其它通道按比例給予

總液體量：2990ml

置換液離子濃度：

NaI39.8mmol/L

CLI04.7mmol/L

HC0335.1mmol/L

GS5.5mmol/L

K4.0mmol/L

附表腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別診斷

項目腎前性急性腎衰急性腎小管壞死

尿比重>1.025<1.020

尿蛋白土?++?+++

尿滲透壓（mOsm/L）>500-660330?350

尿鈉<20mmol/1.>40mmol

血尿素氮/血肌酊>20<10

尿尿素氮/血尿素氮>20<10

尿肌肝/血肌酊>40<20

腎衰指數(shù)（注）<1>2

漉過鈉排泄分數(shù)（注）<1>2

注：腎衰指數(shù)=［尿鈉（mmol/L）+（尿肌酊+血肌酊》mg/LX10］（應(yīng)用利尿劑以前）

濾過鈉排泄分數(shù)=〔（尿鈉+血鈉）（mmol/L）+（尿肌肝+血肌好）mg/LX10］

ARF的RIFLE評分系統(tǒng)

GFR標準尿量標準

危險（R）SCr為基線值1.5倍尿量V0.5ml/kg.hr持續(xù)6h

GFR下降＞25%

損傷（I）SCr為基線值2.0倍尿量V0.5ml/kg.hr持續(xù)12n

GFR下降＞50%

衰竭（F）SCr為基線值3.0倍或基線SCrN尿量V0.3ml/kg.hr持續(xù)24h

4mg/dl伴0.5mg/dl的急性升高;或無尿12h

GFR下降＞75%

喪失（L）持續(xù)的ARF=完全喪失腎臟功能＞4周

終末期腎臟病ESRD（E）ESRD>3月

營養(yǎng)治療常規(guī)

總原則：

1、待血流動力學(xué)平穩(wěn)及水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)，無未得到控制的嚴重高血糖等，無明顯出血后即可給予,

一?股在術(shù)后24-48小時內(nèi)開?。?/p>

2、只要胃腸解剖及功能允許，首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。胃腸道攝入熱卡不足時應(yīng)靜脈補充（EN+PR）。胃

腸功能不允許時給予全靜脈營養(yǎng)（TPN）0

靜脈高營養(yǎng)的基本要求：

非蛋白熱卡：成人25-35KCal/Kg/d：其中脂肪乳40%—50%,糖占40%—605糖濃度應(yīng)在們10-23屹間：

1、葡萄糖：3.0-4.Og/kg/d,最少100g/d：

2、脂肪：L0T.5g/kg/d（肝功能損害者可選用中長鏈脂肪乳：力能）

長期應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)時應(yīng)注意監(jiān)測血脂；

3、蛋白質(zhì):熱氮比=100T50Kcal:1.0g（至少L2T.5g/Kg/d）

肝功能不全者注意補充支鏈氨基酸

腎功能不全者可先用腎必需氨基酸

4、電解質(zhì)：鉀30-40mmol/d,鈉150mmol/d,鈣2-5mmol/d,鎂4-5mmol/d：

5、維生素及微量元素：

水溶性維生素1-2支/天

脂溶性維生素1-2支/天