超聲引導(dǎo)下肩部病變的介入操作是四肢肌骨病變介入操作中非常重要的一部分。2020年，歐洲肌骨放射學(xué)會(huì)超聲與介入分會(huì)發(fā)表該共識(shí)的發(fā)表對(duì)于指導(dǎo)臨床開展影像學(xué)引導(dǎo)下的肩部病變介入治療(一)肱二頭肌長頭肌腱腱鞘內(nèi)注射素較觸診引導(dǎo)下的注射更為準(zhǔn)確和有效(共識(shí)意見6,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為100%)。該共識(shí)基于一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果[2],研究中于肱二頭肌長頭肌腱腱鞘內(nèi)注射了CT造影劑，經(jīng)CT掃描證實(shí)，超聲引導(dǎo)下注射的準(zhǔn)確性為100%,而觸診引導(dǎo)下的準(zhǔn)確性僅為33%。聲檢查還可以提供更多的診斷信息[3](共識(shí)意見7,證據(jù)水平為3級(jí)，專家一致性為100%)。(二)肩關(guān)節(jié)注射 (共識(shí)意見11,證據(jù)水平為1級(jí)，專家一致性為100%)。尸體標(biāo)本超聲引導(dǎo)下注射的準(zhǔn)確性為92.5%,明顯高于盲法注射(72.5%)[4]。性(94%)也顯著高于X線透視引導(dǎo)下的注射(72%)[6]。肩關(guān)節(jié)腔注射時(shí)的藥物劑量一般為12~18ml,注射的具體劑量要結(jié)合患者的該方法操作簡單、易行，有較高的準(zhǔn)成功率的肩關(guān)節(jié)腔注射由于位置相對(duì)較深[6],目前多不采用。(三)肩鎖關(guān)節(jié)注射于觸診引導(dǎo)下的注射[8,9](共識(shí)意見14,證據(jù)水平為1級(jí)，專家一致性為100%)。Meta分析顯示，超聲引導(dǎo)肩鎖關(guān)節(jié)注射的準(zhǔn)確性 (93.6%)顯著高于觸診引導(dǎo)下的注射(68.2%)[8]。(四)胸鎖關(guān)節(jié)注射共識(shí)指出，觸診引導(dǎo)下胸鎖關(guān)節(jié)注射的準(zhǔn)確性為78%,而影像學(xué)引導(dǎo)下注射的準(zhǔn)確性為100%(共識(shí)意見16,證據(jù)水平為4級(jí)，專家一致性為100%)。關(guān)于此方面的研究不多，僅少數(shù)報(bào)道顯示了超聲引導(dǎo)胸鎖關(guān)節(jié)注射的準(zhǔn)確性為100%[10]。(五)肩峰下-三角肌下滑囊注射共識(shí)指出，超聲引導(dǎo)下肩峰下-三角肌下滑囊注射是一種可行的尚存爭議(共識(shí)意見17,證據(jù)水平為1級(jí)，專家一致性為100%)。即雖然超聲引導(dǎo)下肩峰下-三角肌下滑囊注射較觸診引導(dǎo)下的注射具(一)凍結(jié)肩(粘連性關(guān)節(jié)囊炎)較，超聲引導(dǎo)下的注射可提高肩關(guān)節(jié)腔注射的療效，時(shí)間長達(dá)12周 (共識(shí)意見12,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為100%);作為凍結(jié)X線引導(dǎo)具有更高的成本效益(共識(shí)意見13,證據(jù)水平為3級(jí)，專家一致性為97.8%)。肩后部肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是經(jīng)典的肩關(guān)節(jié)腔注射路徑[11,12,13],而肩前部路徑包括經(jīng)肩袖間隙路徑與經(jīng)肩胛下肌腱路徑[[14]采用隨機(jī)對(duì)照的方法比較了經(jīng)肩后部關(guān)節(jié)腔與經(jīng)肩袖間隙肩關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇激素加液體擴(kuò)張治療的療效，2組患者注射后均進(jìn)行了牽拉練習(xí)3個(gè)月。結(jié)果顯示，經(jīng)肩袖間隙技術(shù)在疼痛緩解程度 (P=0.003)、肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(shoulderpainand穿刺針退至肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素治療肩關(guān)節(jié)囊炎與三角肌下滑囊炎的作用(圖1,2)。由于肩關(guān)節(jié)圖1超聲引導(dǎo)下肩后部肩關(guān)節(jié)腔注射。圖圖1超聲引導(dǎo)下肩后部肩關(guān)節(jié)腔注射。圖a顯示將穿刺針(前頭所示)刺入肩后部肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)；圖b顯示于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入藥液后顯示肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張(箭頭所圖2超聲引導(dǎo)下經(jīng)肩袖問隙肩關(guān)節(jié)腔注射。圖圖2超聲引導(dǎo)下經(jīng)肩袖問隙肩關(guān)節(jié)腔注射。圖a顯示穿刺針刺入右側(cè)肩袖問隙處肱二頭肌長頭肌醒(箭頭所示)與關(guān)節(jié)泉之間；圖b顯示穿刺結(jié)束后，于肩后部掃查可見肩后部關(guān)節(jié)隱窩擴(kuò)張(箭頭所示)(二)肩袖鈣化性肌腱炎對(duì)于鈣化性肌腱炎的治療，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮鈣化灶穿刺灌洗 (ultrasound-guidedpercutaneousirrigationofcalcifictendinopathy,US-PICT)技術(shù)為一種可行的、安全有效的方法，可采取一針法或兩針法(共識(shí)意見1,證據(jù)水平為1級(jí)，專家一致性為100%)。治療后隨訪1年的研究結(jié)果顯示，該技術(shù)在改善患者癥狀、提高肩關(guān)節(jié)功能方面，較單純的三角肌下滑囊內(nèi)注射更為有效[15](共識(shí)意見2,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為100%)。此外，與其他治療方法如體外沖擊波、US-PICT加體外沖擊波和肩峰下-三角肌(共識(shí)意見3,證據(jù)水平為1級(jí)，專家一致性為97.2%)。US-PICT在具體操作上，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：(1)可在局部麻醉下完成。(2)穿刺針的粗細(xì)范圍為16~25G,其中16G針最常用。目前尚無證據(jù)表明哪種型號(hào)的穿刺針或術(shù)中應(yīng)用幾根針進(jìn)行治療療效使用較粗的穿刺針更有利于鈣化灶的抽吸，穿刺針也不會(huì)發(fā)生堵塞(圖3)。(3)在鈣化灶穿刺抽吸結(jié)束后，可于肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)注入皮質(zhì)類固醇激素以促進(jìn)殘余鈣化物質(zhì)的吸收以及減少三角肌下滑囊炎的反應(yīng)。(4)治療后并發(fā)癥較為少見，如凍結(jié)肩(2.4%)、肩峰下滑囊炎(5%)等。(5)超聲可對(duì)術(shù)后殘余的鈣化物質(zhì)進(jìn)行半定量評(píng)估，包括鈣化灶無改變、減少50%以下、減少50%或50%以全部抽出。(6)術(shù)后可口服非甾體抗炎藥物以減輕患者的疼痛癥狀。(7)研究顯示，在穿刺抽吸過程中，應(yīng)用溫鹽水(42℃)會(huì)促進(jìn)鈣圖3超聲引導(dǎo)肩袖鈣化灶穿刺抽吸灌洗治療。圖圖3超聲引導(dǎo)肩袖鈣化灶穿刺抽吸灌洗治療。圖a為右側(cè)岡上肌鞋短軸切面顯示肌鞋內(nèi)較大鈣化灶(箭頭所示),其內(nèi)結(jié)構(gòu)較為疏松；圖b顯示超聲引導(dǎo)下將(三)肩袖肌腱病包括針刺松解、注射高滲葡萄糖或富血小板血漿(platelet-rich后6周的隨訪結(jié)果顯示，其療效低于PRP注射(共識(shí)意見4,證據(jù)水平為3級(jí)，專家一致性為93.3%)。該方法的原理是通過穿刺針對(duì)病于安慰劑或物理治療(共識(shí)意見5,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為91.1%)。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，該方法短期療效顯著(隨訪時(shí)間為6周)[23]。系統(tǒng)綜述顯示，超聲引導(dǎo)高滲葡萄糖注射方法在各研究者注射部位，以及該技術(shù)在不同類型肩袖病變(肌腱病、部分撕裂、全層撕裂)中的療效。該方法可有效改善患者的癥狀(共識(shí)意見9,證據(jù)水平為3級(jí)，專家一致性為97.8%)。目前，多數(shù)研究證實(shí)了該方法的有效性(圖4)?；疫€是肩關(guān)節(jié)腔內(nèi))等存在明顯差異，病例樣本量也較小[25,26,27],因此其確切療效尚有待進(jìn)一步研究。(四)肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后的治療痛癥狀以及減少術(shù)后再撕裂的發(fā)生率[28],但PRP在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的應(yīng)確切的療效(共識(shí)意見10,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為97.8%)。劑量為6~9ml,為多點(diǎn)注射，以及肩峰下間隙注射(3~4.5ml);術(shù)后4周時(shí)注射PRP一次，注射部位為岡上肌腱的腱與骨交界處及岡上肌腱淺側(cè)的肩峰下間隙。術(shù)后6周時(shí)PRP組在肩部疼痛與功能方面方面，隨機(jī)對(duì)照研究顯示，術(shù)后3.5年(36~51個(gè)月)時(shí)，PRP注射組(于術(shù)后7d與14d分別注射PRP)除疼痛緩解程度與最大外展肌力優(yōu)于對(duì)照組外，肩袖結(jié)構(gòu)(MRI檢查)、術(shù)后再撕裂發(fā)生率以及(五)超聲引導(dǎo)肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)下肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)或切斷固定術(shù)成為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未明確(共識(shí)意見8,證據(jù)水平為4級(jí)，專家一致性為93.3%)。尸體實(shí)驗(yàn)研究初步證實(shí)了該方法的有效性[31,32],但也有研究顯示，超聲引導(dǎo)肱二頭肌長頭肌腱切斷的成功率僅為25%[33],且可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷如肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨、岡上長頭肌腱切斷術(shù)的報(bào)道，隨訪半年以上顯示該方法具有較好的療效韌帶的下方、胸大肌肌腱于肱骨止點(diǎn)處上緣的上方約1cm處；操作中可使用特制的鉤刀(直徑3mm);肌腱切斷術(shù)后可于長頭肌腱腱(六)超聲引導(dǎo)肩峰下-三角肌下滑囊注射共識(shí)指出，超聲引導(dǎo)肩峰下-三角肌下滑囊注射曲安奈德或甲潑尼龍的療效優(yōu)劣尚不明確(共識(shí)意見18,證據(jù)水平為3級(jí)，專家一致性為93.3%)(圖5)。小樣本對(duì)照研究顯示，曲安奈德(未加利多卡因)在注射后2周與2個(gè)月其療效優(yōu)于甲潑尼龍[36],而另一隨機(jī)對(duì)照、單盲研究則顯示曲安奈德與甲潑尼龍(均加用2ml利多卡因與2ml布比卡因)在治療后6周的療效無顯著差異，且每種藥物不同劑量(20mg與40mg)之間亦無顯著差異[37]。圖5超聲引導(dǎo)肩峰下-三角肌下滑袁注射。圖圖5超聲引導(dǎo)肩峰下-三角肌下滑袁注射。圖a為超聲引導(dǎo)將21GPTC針(箭頭所示)刺入三角肌下滑袁內(nèi)注入藥物；圖b顯示注入藥液后，可見肩峰下-三角肌下滑囊擴(kuò)張(箭頭所示)修復(fù)的問題，系統(tǒng)綜述研究顯示，對(duì)于肩袖肌腱病，術(shù)前1年內(nèi)單次1個(gè)月內(nèi)注射則會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。如術(shù)前6個(gè)月注射1次皮質(zhì)類固醇激素或1年內(nèi)注射2次皮質(zhì)類固醇激素，則會(huì)增加肩袖修復(fù)術(shù)除皮質(zhì)類固醇激素外，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)還可以注射透明質(zhì)酸。共識(shí)指出，超聲引導(dǎo)下肩峰下-三角肌下滑囊注射透明質(zhì)酸較安慰劑可以更為有效地緩解患者的肩痛(共識(shí)意見19,證據(jù)水平為2級(jí)，專家一致性為95.6%)。目前，肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)注射透改善肩關(guān)節(jié)功能[42]。對(duì)于肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素還是透明質(zhì)酸，共識(shí)指出，對(duì)于肩痛患者，超聲引導(dǎo)下肩峰下-