一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)急救課件01前言前言站在急救醫(yī)學(xué)的講臺(tái)上，我總會(huì)想起2021年河南特大暴雨救援時(shí)的場(chǎng)景——凌晨三點(diǎn)，齊腰深的積水中，我和同事打著手電筒，用門(mén)板當(dāng)擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)被洪水圍困的老人。他的腿被倒塌的院墻砸得血肉模糊，雨水混著血水流進(jìn)我的橡膠靴里，可他卻一直說(shuō)：“先救孩子，我能挺住?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝瑸?zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的急救從來(lái)不是冰冷的技術(shù)操作，而是用專業(yè)托舉生命、用溫度傳遞希望的過(guò)程。近年來(lái)，全球自然災(zāi)害頻發(fā)，地震、臺(tái)風(fēng)、泥石流、洪澇……每一次災(zāi)難都是對(duì)急救體系的“壓力測(cè)試”。作為急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握基礎(chǔ)生命支持（BLS）、高級(jí)生命支持（ACLS）等核心技能，更要在混亂的現(xiàn)場(chǎng)快速完成傷情評(píng)估、分類處置、并發(fā)癥預(yù)防，甚至還要兼顧幸存者的心理安撫。這堂課件，我想以自己參與過(guò)的真實(shí)救援案例為線索，和大家聊聊“災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)急救”的關(guān)鍵技能——那些在教科書(shū)里寫(xiě)著“注意事項(xiàng)”的文字，在真實(shí)的瓦礫堆前，可能就是一條生命的分水嶺。02病例介紹病例介紹2023年2月，土耳其強(qiáng)震后，我隨中國(guó)救援隊(duì)趕赴哈塔伊省。記憶最深刻的是一位38歲的男性患者艾哈邁德，他被埋在倒塌的公寓里近40小時(shí)才被救出?，F(xiàn)場(chǎng)情況遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜：瓦礫堆中夾雜著斷裂的鋼筋，混凝土粉塵在空氣中彌漫，傷者的呻吟聲和救援機(jī)械的轟鳴聲交織。當(dāng)我們用液壓剪撐開(kāi)壓在他身上的預(yù)制板時(shí)，他的右下肢被完全卡壓，皮膚已經(jīng)呈現(xiàn)青紫色，觸摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)；左側(cè)肋骨處有開(kāi)放性傷口，能看到部分肋骨斷端；面部被碎玻璃劃傷，鮮血順著下頜滴在滿是灰塵的地面上。他意識(shí)模糊，呼吸急促（32次/分），血壓85/50mmHg，脈搏細(xì)速（120次/分）。最危險(xiǎn)的是，他的頸部有一處2cm長(zhǎng)的割傷，雖然不深，但因長(zhǎng)期保持被動(dòng)體位，頸椎可能存在隱匿性損傷。病例介紹“媽媽……水……”他突然呢喃著睜開(kāi)眼，又迅速陷入昏迷。這是災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)最典型的復(fù)合傷病例：擠壓傷（右下肢）、多發(fā)肋骨骨折伴開(kāi)放性氣胸、失血性休克早期、頭面部軟組織損傷，同時(shí)存在頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)。這樣的患者，處置順序稍有偏差，就可能失去最佳救治時(shí)機(jī)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)，“評(píng)估”是所有急救措施的起點(diǎn)，但這里的評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“望觸叩聽(tīng)”，而是需要在“黃金10分鐘”內(nèi)完成三級(jí)評(píng)估：級(jí)：現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估（30秒內(nèi)）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，我首先要確認(rèn)環(huán)境是否安全——余震是否停止？是否有二次坍塌風(fēng)險(xiǎn)？是否存在燃?xì)庑孤?、化學(xué)物質(zhì)泄漏？艾哈邁德被埋的公寓樓雖然主結(jié)構(gòu)已穩(wěn)定，但上方仍有松動(dòng)的混凝土塊，我們立即在周圍設(shè)置警戒帶，安排專人觀察建筑結(jié)構(gòu)，并用支撐物加固可能墜落的區(qū)域。這一步看似“耽誤時(shí)間”，卻是保護(hù)救援者和患者的前提——我曾見(jiàn)過(guò)救援人員因余震被埋，反而增加了救援難度。第二級(jí)：患者快速評(píng)估（2分鐘內(nèi)）采用“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露）：氣道（A）：艾哈邁德口腔內(nèi)有大量血性分泌物，下頜輕度后墜，存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。級(jí)：現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估（30秒內(nèi)）1呼吸（B）：呼吸淺快，左側(cè)胸壁可見(jiàn)“反常呼吸”（吸氣時(shí)局部?jī)?nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），提示多根多處肋骨骨折；聽(tīng)診左肺呼吸音消失，考慮開(kāi)放性氣胸。2循環(huán)（C）：血壓低、脈搏快，四肢濕冷，結(jié)合頭面部及下肢的出血，失血量約1500-2000ml（占血容量的30%-40%），屬于失血性休克Ⅱ-Ⅲ期。3神經(jīng)功能（D）：GCS評(píng)分9分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分），提示中度意識(shí)障礙；右下肢痛覺(jué)消失，可能存在神經(jīng)損傷或嚴(yán)重缺血。4暴露（E）：充分暴露全身，發(fā)現(xiàn)右大腿中段有明顯壓痕（“擠壓帶”），皮膚張力高，局部溫度低，是典型的“擠壓綜合征”前驅(qū)表現(xiàn)。級(jí)：現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估（30秒內(nèi)）第三級(jí)：傷情分類（5分鐘內(nèi)）災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)最關(guān)鍵的是“資源分配”——有限的藥品、擔(dān)架、轉(zhuǎn)運(yùn)工具必須優(yōu)先用于“可救”的重傷員。我們采用START評(píng)估法（SimpleTriageandRapidTreatment）：紅色（立即處理）：艾哈邁德呼吸＞30次/分（經(jīng)處理后未改善）、脈搏＞120次/分、無(wú)法按指令動(dòng)作，屬于“需1小時(shí)內(nèi)救治”的危重傷員。黃色（延遲處理）：周圍還有2名肋骨骨折但無(wú)氣胸、意識(shí)清楚的患者，標(biāo)記為“可延遲至2-4小時(shí)處理”。綠色（輕傷）：3名僅皮膚擦傷的幸存者，指導(dǎo)他們到臨時(shí)安置點(diǎn)等待。黑色（死亡或?yàn)l死）：1名無(wú)呼吸心跳、瞳孔散大的患者，標(biāo)記后暫不處理。級(jí)：現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估（30秒內(nèi)）這三級(jí)評(píng)估環(huán)環(huán)相扣，就像給患者“畫(huà)CT”——從環(huán)境到全身，從整體到局部，每一步都決定了后續(xù)的急救方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，艾哈邁德的護(hù)理診斷需要“抓主要矛盾”，同時(shí)預(yù)見(jiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)：氣體交換受損與多根多處肋骨骨折、開(kāi)放性氣胸有關(guān)依據(jù)：反常呼吸、左肺呼吸音消失、血氧飽和度85%（未吸氧時(shí)）。體液不足（失血性休克）與頭面部、下肢開(kāi)放性損傷及擠壓傷致血液丟失有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（留置尿管后僅引出10ml淡黃色尿液）。急性疼痛與骨折、軟組織損傷及擠壓傷有關(guān)依據(jù)：患者昏迷前有痛苦表情，格拉斯哥疼痛評(píng)分（CPOT）4分（身體活動(dòng)不安、肌肉緊張）。有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與右下肢長(zhǎng)時(shí)間受壓、局部缺血有關(guān)依據(jù)：右下肢皮膚紫紺、足背動(dòng)脈未觸及、痛覺(jué)消失。潛在并發(fā)癥：擠壓綜合征、肺部感染、深靜脈血栓依據(jù)：右下肢擠壓超過(guò)6小時(shí)，存在肌細(xì)胞破壞風(fēng)險(xiǎn)；開(kāi)放性傷口暴露于粉塵環(huán)境；休克狀態(tài)下血流緩慢。這些診斷不是孤立的，比如“氣體交換受損”會(huì)加重休克，而“體液不足”又會(huì)影響組織灌注，進(jìn)一步加劇神經(jīng)血管損傷。護(hù)理時(shí)必須“動(dòng)態(tài)調(diào)整”，就像下一盤(pán)棋，每一步都要預(yù)判后續(xù)可能的連鎖反應(yīng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)艾哈邁德的情況，我們制定了“先保命、再保功能”的目標(biāo)，具體措施分階段實(shí)施：階段一：緊急處置（0-30分鐘）——開(kāi)放氣道、控制休克目標(biāo)：30分鐘內(nèi)將血氧飽和度提升至95%以上，收縮壓維持在90mmHg以上。措施：氣道管理：用吸引器清除口腔分泌物，取下頜前推法開(kāi)放氣道（避免仰頭，以防頸椎損傷），立即給予高流量吸氧（15L/min），同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管（但現(xiàn)場(chǎng)無(wú)喉鏡，改用喉罩輔助通氣）。呼吸支持：用無(wú)菌凡士林紗布封閉左側(cè)胸壁開(kāi)放性傷口（“三側(cè)封閉法”，留一側(cè)作為活瓣防止張力性氣胸），并用多頭胸帶加壓固定胸壁，減輕反常呼吸。護(hù)理目標(biāo)與措施液體復(fù)蘇：建立2條靜脈通路（上肢貴要靜脈和頸外靜脈），先快速輸注乳酸林格液1000ml（休克早期晶膠比2:1），同時(shí)抽血查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ńY(jié)果提示血紅蛋白82g/L，堿剩余-6mmol/L，提示代謝性酸中毒），隨后輸注濃縮紅細(xì)胞4U。階段二：傷情控制（30-60分鐘）——處理創(chuàng)面、預(yù)防再損傷目標(biāo)：60分鐘內(nèi)控制活動(dòng)性出血，保護(hù)受壓肢體。措施：止血：頭面部傷口用無(wú)菌紗布加壓包扎（避免環(huán)形包扎以防組織壞死）；右下肢雖無(wú)活動(dòng)性出血，但因長(zhǎng)時(shí)間受壓，未盲目松解壓物（后來(lái)確認(rèn)是預(yù)制板邊緣卡壓，需待轉(zhuǎn)運(yùn)前由救援人員緩慢移除）。護(hù)理目標(biāo)與措施固定：用頸托固定頸椎（懷疑隱匿性損傷），用木板和三角巾制作臨時(shí)夾板固定右下肢（避免搬運(yùn)時(shí)加重神經(jīng)損傷）。鎮(zhèn)痛：靜脈注射芬太尼0.05mg（小劑量避免抑制呼吸），觀察3分鐘后患者皺眉緩解，CPOT評(píng)分降至2分。階段三：轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備（60-90分鐘）——監(jiān)測(cè)預(yù)警、記錄病情目標(biāo)：轉(zhuǎn)運(yùn)前明確患者狀態(tài)，避免途中惡化。持續(xù)監(jiān)測(cè)：每5分鐘記錄一次血壓、心率、血氧（血壓升至100/65mmHg，心率105次/分，血氧98%）；每15分鐘觀察右下肢皮膚顏色（仍紫紺，但足背動(dòng)脈出現(xiàn)微弱搏動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施信息記錄：填寫(xiě)災(zāi)難傷員轉(zhuǎn)運(yùn)卡（包括姓名、年齡、診斷、已實(shí)施措施、藥物用量、生命體征趨勢(shì)），交給接收醫(yī)院的護(hù)士時(shí)，我特意強(qiáng)調(diào)：“右下肢擠壓超過(guò)40小時(shí)，警惕肌紅蛋白尿！”這些措施看似按部就班，實(shí)則每一步都需要“手快心細(xì)”。比如補(bǔ)液時(shí)，我發(fā)現(xiàn)第一瓶乳酸林格液滴速過(guò)慢（因患者外周靜脈塌陷），立即換用加壓輸液袋，才保證了復(fù)蘇效果。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，且與早期處置直接相關(guān)。艾哈邁德轉(zhuǎn)運(yùn)后，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：擠壓綜合征（最危急）觀察要點(diǎn)：尿量、尿液顏色、血肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）。護(hù)理干預(yù)：患者轉(zhuǎn)運(yùn)后4小時(shí)出現(xiàn)少尿（尿量＜20ml/h），尿液呈“茶色”（肌紅蛋白尿），急查CK＞10000U/L（正常＜175U/L），Cr220μmol/L（正常＜110μmol/L）。立即遵醫(yī)囑靜脈輸注5%碳酸氫鈉125ml堿化尿液（防止肌紅蛋白在腎小管沉積），呋塞米20mg靜脈注射利尿，同時(shí)限制液體入量（維持出入量負(fù)平衡）。肺部感染（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫、痰液性狀、肺部聽(tīng)診。護(hù)理干預(yù)：患者第3天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），咳嗽時(shí)胸痛加重，聽(tīng)診右肺底有濕啰音，查白細(xì)胞18×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L。立即指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽（用枕頭按壓胸壁減輕疼痛），每2小時(shí)翻身拍背一次，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染（后根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦）。深靜脈血栓（最隱匿）觀察要點(diǎn)：下肢周徑、皮膚溫度、D-二聚體。護(hù)理干預(yù)：右下肢腫脹逐漸加重（大腿周徑較左側(cè)粗5cm），D-二聚體4.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。因患者仍有出血風(fēng)險(xiǎn)（頭面部傷口未愈合），暫未用抗凝藥，改為氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），并指導(dǎo)其主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)下肢，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)（避免擠壓傷部位）。這些并發(fā)癥的處理讓我深刻體會(huì)到：災(zāi)難急救不是“救出來(lái)就結(jié)束”，而是從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始的“全周期管理”。就像擠壓綜合征，如果早期沒(méi)有記錄受壓時(shí)間、沒(méi)有提前告知接收醫(yī)院，很可能錯(cuò)過(guò)堿化尿液的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腎功能衰竭。07健康教育健康教育災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的健康教育對(duì)象有兩類：幸存者和救援人員，前者需要“自救互救”知識(shí)，后者需要“自我保護(hù)”技能。對(duì)幸存者：重點(diǎn)教“黃金10分鐘”自救被埋壓時(shí)：用衣物捂住口鼻防粉塵，敲擊管道或墻壁發(fā)出聲音（避免大聲呼喊浪費(fèi)體力）；如果肢體被壓，盡量保持靜止（減少肌細(xì)胞耗氧，降低擠壓綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。救出后：不要立即進(jìn)食大量水或食物（休克早期胃腸功能抑制，可能引發(fā)嘔吐窒息）；如果有開(kāi)放性傷口，用干凈衣物加壓包扎（不要用泥土、草葉等污染創(chuàng)面）；如果懷疑骨折，不要隨意活動(dòng)（可用樹(shù)枝、木板臨時(shí)固定）。對(duì)救援人員：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”健康教育個(gè)人防護(hù)：必須戴安全帽、防滑手套（艾哈邁德的救援中，我的同事就因沒(méi)戴手套被鋼筋劃傷）；接觸血液、體液時(shí)戴醫(yī)用手套（災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)可能有肝炎、結(jié)核等傳染?。?。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時(shí)“口令一致”（比如“一、二、三，起！”），避免因用力不均導(dǎo)致二次損傷；每次進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域前，必須確認(rèn)“撤出路線”（土耳其地震中，就有救援人員因余震被埋在未標(biāo)記的通道里）。我曾在安置點(diǎn)教一位70歲的老奶奶用三角巾包扎頭部傷口，她后來(lái)哭著說(shuō)：“我孫子的頭就是被我這樣包住的，不然血都止不住?！蹦且豢涛颐靼?，健康教育不是“照本宣科”，而是把專業(yè)知識(shí)變成“普通人能記住、能操作”的生存技能。12308總結(jié)總結(jié)從土耳其的廢墟到河南的洪水，從擠壓傷患者到失溫的老人，我越來(lái)越理解“災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)急救”的核心：它是技術(shù)，需要精