一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：阿片類中毒納洛酮課件01前言前言我在急診工作第十年了。這些年，阿片類藥物中毒的病例越來越多。記得剛?cè)肼殨r，這類患者多是誤服止痛藥或癌癥患者過量用藥；可這兩年，濫用合成阿片類物質(zhì)（比如芬太尼類似物）的年輕人明顯多了——凌晨三點的搶救室，常能見到面色發(fā)紺、呼吸微弱的中毒者，監(jiān)護儀上的呼吸頻率像被按了暫停鍵，每分只有幾次。阿片類藥物，本是鎮(zhèn)痛“雙刃劍”：合理使用能緩解癌痛、術(shù)后痛；但過量或濫用時，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用會像無形的手，先扼住呼吸，再攪亂意識，最終可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年約11.5萬人因阿片類藥物過量死亡，其中70%與中毒直接相關(guān)。而在我國，隨著疼痛管理普及和非法藥物流通，阿片類中毒已成為急診最常見的藥物中毒類型之一。前言這時候，納洛酮就像“急救鑰匙”。它是阿片受體的競爭性拮抗劑，能快速“擠走”結(jié)合在受體上的阿片類物質(zhì)，逆轉(zhuǎn)呼吸抑制和昏迷。但如何精準使用它？中毒后護理的關(guān)鍵點在哪？這些問題，我在無數(shù)次搶救中反復(fù)琢磨，也希望通過今天的分享，讓更多人掌握這門“救命技術(shù)”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科接診了一位32歲的男性患者，小王。送醫(yī)時是晚上11點，家屬哭著說：“他下午說腰疼，吃了幾片‘朋友給的止痛藥’，后來就叫不醒了！”我跑過去看：小王躺在平車上，面色青灰，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)。摸頸動脈，搏動弱但規(guī)律；數(shù)呼吸——天哪，只有6次/分，而且淺得幾乎看不到胸廓起伏。用手電筒照瞳孔，雙側(cè)針尖樣縮小（約1mm），這是阿片類中毒的典型體征?？焖贉y生命體征：心率58次/分（正常60-100），血壓85/50mmHg（偏低），血氧飽和度78%（正?！?5%）。急診血氣分析顯示：pH7.28（酸中毒），PaCO?65mmHg（二氧化碳潴留），PaO?52mmHg（嚴重低氧）。家屬翻出他口袋里的藥瓶，標簽是英文的，后來確認是羥考酮緩釋片——但瓶里只剩半片，顯然他吃了遠超常規(guī)劑量（常規(guī)起始劑量5-10mg，而他可能吞了至少30mg）。病例介紹我們立即啟動搶救：開放氣道，面罩高流量吸氧（15L/min），同時靜脈推注納洛酮0.4mg。1分鐘后，小王突然嗆咳了一聲，呼吸頻率升到8次/分，但還是弱；再推0.4mg，3分鐘后，他慢慢睜開眼，含糊地說：“難受……”呼吸頻率到了12次/分，血氧升到92%。這時候，我們懸著的心才落了一半——納洛酮起效了，但后續(xù)護理還要繃緊弦。03護理評估護理評估從接觸小王的第一秒起，護理評估就開始了。阿片類中毒的評估必須“快而全”，因為每分每秒都可能影響預(yù)后。病史采集——找“中毒密碼”家屬往往慌亂，我們得像“偵探”一樣追問：“他什么時候開始用藥？吃了多少片？是第一次用嗎？平時有沒有長期吃止痛藥？”小王家屬一開始只說“吃了幾片”，但反復(fù)詢問后才想起：他半年前運動拉傷過腰，曾在診所開過可待因，后來自己在網(wǎng)上買過“進口止痛藥”——這提示可能存在藥物依賴，中毒風險更高。身體評估——看“生命信號”意識狀態(tài)：用GCS評分（格拉斯哥昏迷評分），小王刺痛無反應(yīng)（E1），語言無反應(yīng)（V1），肢體無反應(yīng)（M1），總分3分（最低分），屬于深度昏迷。呼吸功能：除了頻率（6次/分），還要看節(jié)律（是否潮式呼吸）、深度（有無三凹征）。小王呼吸淺慢，是典型的中樞性呼吸抑制。循環(huán)功能：心率慢（58次/分）、血壓低（85/50mmHg），提示阿片類藥物抑制心血管中樞，外周血管擴張。瞳孔變化：針尖樣瞳孔（<2mm）是阿片類中毒的“特征性標志”，區(qū)別于有機磷中毒（同樣針尖樣，但有大蒜味、肌顫）或酒精中毒（瞳孔散大）。3214輔助檢查——找“客觀證據(jù)”血氣分析：能直接反映呼吸衰竭類型（小王是Ⅱ型呼衰：低氧+高碳酸血癥）。01毒物檢測：血/尿阿片類物質(zhì)篩查（比如免疫層析法），雖然結(jié)果需要時間，但能確認中毒類型（排除其他藥物，比如苯二氮?類）。02其他：心電圖（排除阿片類誘發(fā)的QT間期延長）、電解質(zhì)（阿片類可能引起低鉀）、肝腎功能（評估代謝能力）。0304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，小王的護理診斷需要“分層”：最緊急的是呼吸問題，其次是意識障礙，最后是潛在風險。1.氣體交換受損與阿片類藥物抑制呼吸中樞，導(dǎo)致肺泡通氣量減少有關(guān)這是最致命的問題。阿片類藥物作用于延髓呼吸中樞的μ受體，降低對CO?的敏感性，直接導(dǎo)致呼吸淺慢甚至停止。小王的血氧78%、PaCO?65mmHg，都是典型表現(xiàn)。2.意識障礙（昏迷）與阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制大腦皮層和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有關(guān)阿片類通過血腦屏障后，激活μ受體，抑制神經(jīng)元放電，導(dǎo)致意識水平下降。小王GCS3分，處于深度昏迷狀態(tài)。潛在并發(fā)癥：腦水腫、吸入性肺炎、戒斷反應(yīng)戒斷反應(yīng)：如果患者有藥物依賴，納洛酮逆轉(zhuǎn)后可能出現(xiàn)焦慮、震顫、腹痛（小王后續(xù)出現(xiàn)了輕微煩躁，但未達到戒斷嚴重程度）。03吸入性肺炎：昏迷患者咳嗽反射減弱，嘔吐物或分泌物易誤吸（小王送醫(yī)時口腔有少量胃內(nèi)容物）。02腦水腫：嚴重缺氧和CO?潴留會導(dǎo)致腦血管擴張、通透性增加，可能繼發(fā)腦水腫（表現(xiàn)為意識惡化、瞳孔不等大）。01有受傷的危險與意識障礙、躁動（納洛酮逆轉(zhuǎn)后）有關(guān)小王清醒后可能因煩躁墜床，或因肌力下降跌倒，需要防墜床措施。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可量化、有時限”。針對小王，我們制定了：01短期目標（0-2小時）：呼吸頻率≥12次/分，血氧≥95%；意識狀態(tài)改善（GCS≥8分）。02長期目標（24-48小時）：無并發(fā)癥發(fā)生（如肺炎、腦水腫）；患者及家屬掌握阿片類藥物安全使用知識。03納洛酮的精準使用——核心措施納洛酮的劑量和給藥方式直接影響療效，用少了無效，用多了可能誘發(fā)嚴重戒斷反應(yīng)（比如高血壓、心律失常）。初始劑量：成人通常0.4-2mg靜脈注射（起效最快，1-2分鐘）。小王第一次推0.4mg后呼吸無明顯改善，立即追加0.4mg（總0.8mg），這是因為他可能對阿片類有一定耐受性（長期用藥史）。重復(fù)給藥：如果10分鐘內(nèi)無反應(yīng)，可重復(fù)給藥。但要注意：阿片類緩釋劑（如羥考酮）作用時間長（6-12小時），而納洛酮半衰期短（30-60分鐘），所以可能需要持續(xù)靜脈輸注（0.4-0.8mg/h），防止“反跳性昏迷”。小王后來用了0.4mg/h維持，直到24小時后生命體征穩(wěn)定。特殊情況：如果患者是新生兒（母親分娩前用了阿片類），劑量要減到0.01mg/kg；如果是靜脈注射困難，可肌注或鼻內(nèi)給藥（0.4mg/側(cè)鼻孔）。氣道管理——生命支持的基礎(chǔ)保持氣道通暢：昏迷患者舌后墜是“隱形殺手”，我們用了口咽通氣管，并用吸痰管清理了小王口腔內(nèi)的胃內(nèi)容物（他后來咳出來一些酸臭的液體）。氧療與通氣：面罩高流量吸氧（15L/min）后，小王血氧從78%升到85%，但仍低；后來改用無創(chuàng)呼吸機（模式CPAP，壓力10cmH?O），血氧穩(wěn)定在95%。如果無創(chuàng)無效，必須氣管插管機械通氣（參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分）。觀察呼吸變化：每5分鐘記錄一次呼吸頻率、節(jié)律，聽雙肺呼吸音（有無濕啰音，警惕肺水腫）。循環(huán)支持——維持基本灌注補液：小王血壓85/50mmHg，先快速輸注生理鹽水500ml（30分鐘內(nèi)），血壓升到95/60mmHg；如果仍低，考慮用多巴胺（2-10μg/kg/min）。心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測心率、心律（阿片類可能誘發(fā)心動過緩，納洛酮可能誘發(fā)心動過速）。小王的心率從58次/分逐漸升到75次/分，是好現(xiàn)象。意識觀察——警惕病情反復(fù)GCS評分每30分鐘評估一次：小王1小時后能遵囑握手（GCSE4,V3,M6，總分13分），2小時后能回答簡單問題（總分15分）。瞳孔變化：每15分鐘用手電筒檢查，針尖樣瞳孔逐漸擴大到3mm（正常2-5mm），說明納洛酮起效。并發(fā)癥預(yù)防——未雨綢繆STEP3STEP2STEP1腦水腫：抬高床頭15-30度，促進靜脈回流；如果出現(xiàn)意識惡化、瞳孔不等大，立即報告醫(yī)生，用20%甘露醇125ml快速靜滴。吸入性肺炎：側(cè)臥位（防止誤吸），每2小時翻身拍背，聽診雙肺（小王住院3天，胸片無滲出，未發(fā)生肺炎）。戒斷反應(yīng)：如果患者出現(xiàn)大汗、腹痛、震顫，可小劑量使用苯二氮?類（如地西泮2.5mg口服），但避免加重呼吸抑制。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理阿片類中毒的并發(fā)癥像“暗礁”，藏在病情好轉(zhuǎn)的表象下，必須“眼尖手快”。腦水腫——警惕“二次打擊”機制：缺氧和CO?潴留導(dǎo)致腦血流量增加，血管通透性升高，腦細胞水腫。觀察要點：意識再次下降（比如小王剛清醒又嗜睡）、頭痛（但昏迷患者無法主訴，需看有無頻繁皺眉、躁動）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓高）、瞳孔不等大（一側(cè)散大可能腦疝）。護理：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，配合脫水治療（甘露醇、呋塞米），保持頭部中立位（避免扭曲影響靜脈回流），控制體溫（高熱會加重腦代謝）。吸入性肺炎——“沉默的殺手”機制：昏迷時吞咽反射消失，胃內(nèi)容物或口咽分泌物誤吸入肺，引發(fā)感染。觀察要點：發(fā)熱（體溫>38.5℃）、咳嗽（但昏迷患者可能只有呼吸急促、血氧下降）、雙肺濕啰音、胸片示斑片狀陰影。護理：抬高床頭30度（除非有禁忌），每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），及時吸痰（無菌操作），必要時做痰培養(yǎng)+藥敏（小王的痰培養(yǎng)陰性，未用抗生素）。戒斷反應(yīng)——“逆轉(zhuǎn)后的麻煩”機制：納洛酮快速阻斷阿片受體，導(dǎo)致體內(nèi)阿片類藥物“斷供”，引發(fā)交感神經(jīng)興奮。觀察要點：輕度（焦慮、流涕、打哈欠），中度（震顫、腹痛、腹瀉），重度（高血壓、心動過速、抽搐）。護理：輕度無需特殊處理，安撫患者；中度可予布洛芬（止痛）、洛哌丁胺（止瀉）；重度需用可樂定（抑制交感神經(jīng)）或苯二氮?類（但需密切監(jiān)測呼吸）。07健康教育健康教育搶救成功只是第一步，預(yù)防復(fù)發(fā)和教育才是“長遠之計”。小王清醒后，我們和他及家屬做了詳細溝通。對患者——“認識藥物的雙面性”阿片類藥物不是“萬能止痛藥”：非癌性疼痛（如腰痛）應(yīng)優(yōu)先選擇非甾體抗炎藥（如布洛芬），阿片類僅用于中重度疼痛且其他藥物無效時。用藥規(guī)范：必須遵醫(yī)囑，不可自行加量（小王就是覺得“多吃幾片好得快”）；緩釋片不能掰開、嚼碎（會導(dǎo)致藥物瞬間釋放，引發(fā)中毒）。警惕藥物依賴：長期使用阿片類（>3個月）可能成癮，需定期評估用藥必要性，逐漸減量（“戒斷要慢，避免突然停藥”）。對家屬——“做第一目擊者”中毒識別：呼吸變淺變慢（<8次/分）、意識模糊或昏迷、針尖樣瞳孔，立即撥打120?，F(xiàn)場急救：保持患者側(cè)臥位（防誤吸），不要強行喂水或催吐（昏迷時催吐更危險），攜帶藥瓶/包裝給醫(yī)生看（幫助快速診斷）。家庭用藥管理：阿片類藥物要鎖好，避免兒童、青少年誤服；如果家人有抑郁、焦慮史，更要注意監(jiān)督用藥（小王妻子后來告訴我，他最近工作壓力大，可能想“用止痛藥放松”）。對高危人群——“提前干預(yù)”慢性疼痛患者：建議加入疼痛管理門診，學(xué)習(xí)非藥物鎮(zhèn)痛（如針灸、理療），減少阿片類依賴。藥物濫用者：聯(lián)系戒毒機構(gòu)，提供替代治療（如美沙酮維持），心理干預(yù)（認知行為療法）。08總結(jié)總結(jié)這些年，我在搶救室見過太多阿片類中毒的悲?。河械氖恰耙黄幰嗣钡恼`服，有的是“越吃越多”的依賴。但也見過很多成功案例——像小王