醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理與控制要求《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷的組成包括化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查以及病理檢查等各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果資料。國家衛(wèi)生健康委《放射影像專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2024〕150號）等相關(guān)文件中，明確了書寫規(guī)范的放射影像檢查報(bào)告、合格的超聲報(bào)告、正確的臨床檢驗(yàn)報(bào)告、完整的病理診斷報(bào)告應(yīng)符合的條件；并指出，相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)供各級衛(wèi)生健康行政部門、相關(guān)專業(yè)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作中使用。01基本要求一、《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第十八條（第八項(xiàng)）入院記錄的要求及內(nèi)容。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。第二十九條

輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。第十三條（第二款）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。三、《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》第一篇第一章第二節(jié)第二條（病歷的組成）第一項(xiàng)門（急）診病歷的組成第3目

輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)、X線、CT、MR、超聲、病理等報(bào)告單。第三篇第一章第一節(jié)第一條入院記錄的內(nèi)容要求第八項(xiàng)輔助檢查：輔助檢查是指患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。凡被列入名單的臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時限在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單原件或復(fù)印件且能隨同病歷保存的情況下，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告或復(fù)印件存入病歷作為診療依據(jù)。對于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的X線片以及CR、CTMRI、核醫(yī)學(xué)成像(PET、SPECT)，患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不需重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料做出的影像報(bào)告或影像會診報(bào)告單存入病歷作為其診療依據(jù)。注：

病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）/國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫.常燕群，王紅藝主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.1四、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號）第二條本辦法所稱檢查結(jié)果，是指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學(xué)等手段對人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息；所稱檢驗(yàn)結(jié)果，是指對來自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照“以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)”的原則，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。五、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條（第一款）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。六、《醫(yī)師法》第二十二條

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；第二十四條

醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件以及與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。02

醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)影像報(bào)告包括放射影像報(bào)告及超聲報(bào)告等。結(jié)合篇幅考慮，將放射影像報(bào)告、超聲報(bào)告部分獨(dú)立在“03放射影像報(bào)告”“04超聲報(bào)告”部分中列出。一、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單內(nèi)容《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》（國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫）：第四篇第三章（輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式）第三節(jié)（醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書寫要求及要求）之醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單書寫要求（一）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單是影像科醫(yī)師對患者影像表現(xiàn)的解讀與診斷結(jié)果的描述性記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單內(nèi)容1.一般資料：患者姓名、性別、年齡、科別、住院或門診病案號、檢查部位、檢查目的、檢查方法或技術(shù)、檢查日期、檢查號碼等。2.檢查內(nèi)容：（1）檢查儀器：X線、CT、MR、DSA、超聲等。（2）檢查方法或技術(shù)：X線檢查應(yīng)描述檢查方法與體位，CT、MRI應(yīng)描述平掃或增強(qiáng)以及具體掃描序列。3.影像學(xué)表現(xiàn)：應(yīng)根據(jù)不同檢查目的及要求分別包括以下內(nèi)容。（1）檢查要求為疾病診斷的申請，影像學(xué)表現(xiàn)的描述應(yīng)包括：①主要病灶的描述，位置、形態(tài)、大小、密度、增強(qiáng)前后的對照；②與主要病灶相關(guān)的異常表現(xiàn)，例如肺結(jié)節(jié)與相鄰支氣管的關(guān)系，縱隔是否有腫大淋巴結(jié)等；③與主要病灶無明顯相關(guān)的異常改變；④掃描區(qū)域內(nèi)所包括的正常解剖。（2）檢查要求為提供治療信息的申請，影像學(xué)表現(xiàn)除診斷描述外，還要包括與決策治療原則、完善治療方案的相關(guān)信息，例如已診斷食管癌的患者，必須寫食管與相鄰降主動脈的關(guān)系（二者之間脂肪間隙是否消失以及消失的范圍）以及腫大淋巴結(jié)的具體位置；胃癌患者必須詳細(xì)描述腫大淋巴結(jié)的具體位置（尤其是位于腎靜脈的上方還是下方）等。（3）檢查要求為疾病治療隨訪的申請，影像學(xué)表現(xiàn)除診斷描述外，一定要與最近一次影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對照，包括病灶大小、形態(tài)、密度以及強(qiáng)化程度的改變，也要包括與主要病灶相關(guān)異常表現(xiàn)的對照描述。4.影像學(xué)診斷，應(yīng)按照以下原則書寫。（1）對于判斷為正常或診斷十分明確者，應(yīng)給予肯定的結(jié)論；（2）對病變肯定，性質(zhì)范圍大致肯定的情況，應(yīng)按照由大范圍到小范圍，由肯定診斷到不肯定診斷。對不能肯定的診斷應(yīng)列出可能性最大的診斷。如：右肺占位性病變，肺癌可能大；（3）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，應(yīng)按照概率大小寫出幾種可能的疾?。唬?）所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象，要說明不能肯定的原因；（5）需要患者補(bǔ)充檢查時，應(yīng)寫明補(bǔ)充檢查的項(xiàng)目名稱，如增強(qiáng)CT。5.醫(yī)師應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及授予的權(quán)限單獨(dú)簽發(fā)報(bào)告或由審核醫(yī)師審核后簽發(fā)。6.報(bào)告時間。二、認(rèn)識增強(qiáng)CT《增強(qiáng)CT，“強(qiáng)”在哪》（來源：上海市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，發(fā)布時間：2022-07-29摘自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微信公眾號）指出（摘錄）：（一）增強(qiáng)CT的原理。平掃CT的用途，主要集中在粗篩“有無”病灶，如果平掃CT顯示不清，或不能確定病灶的性質(zhì)，需要更進(jìn)一步的觀察病灶，則需要增強(qiáng)CT。為了更清晰地顯示病灶的信息，增加與組織的對比，我們需要注入一種“藥水”：即CT對比劑，而注射對比劑的CT檢查就叫增強(qiáng)CT。對比劑在CT圖像上呈白色，其它大部分人體組織多呈不同程度灰色，通過靜脈注射對比劑之后，對比劑會通過血液循環(huán)，進(jìn)入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我們在注射對比劑的同時進(jìn)行CT掃描，就可以通過觀察病變中對比劑的分布，觀察病變中血液循環(huán)的改變。同時通過對比劑分布的不同，增加病灶與周圍正常組織的“色差”，清晰地顯示病灶性質(zhì)和范圍，提供更豐富的病灶信息。（二）什么情況下一定要做增強(qiáng)CT。一般情況下，醫(yī)生會基于如下緣由考慮增強(qiáng)CT檢查。1.平掃發(fā)現(xiàn)了病變，尤其是占位性病變，難以明確病灶性質(zhì)。2.臨床懷疑有病變，但是平掃沒有發(fā)現(xiàn)，可使用增強(qiáng)CT增加等密度病灶或小病灶的檢出率。3.已經(jīng)確認(rèn)了是惡性腫瘤要進(jìn)行分期分級，更準(zhǔn)確的判斷病變范圍。4.術(shù)前評估。增強(qiáng)CT可為手術(shù)方式的規(guī)劃提供參考信息，顯示病變與重要血管之間的關(guān)系，確定采用何種手術(shù)方式和術(shù)式；也可結(jié)合灌注等圖像后處理技術(shù)觀察腫瘤內(nèi)部血供。5.治療隨訪。在放化療的病人在治療前后皆應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)專門的評估標(biāo)準(zhǔn)，觀察病灶形態(tài)、大小、血流的變化以評估療效；對于手術(shù)治療的病人來說，增強(qiáng)CT也可用于發(fā)現(xiàn)是否存在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。03

放射影像報(bào)告《放射影像專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2024〕150號）規(guī)定了指標(biāo)三“放射影像報(bào)告書寫規(guī)范率（RQI-RWS-03）”要求，在其說明中明確了書寫規(guī)范的放射影像檢查報(bào)告應(yīng)符合的條件。一、（指標(biāo)三）放射影像報(bào)告書寫規(guī)范率（RQI-RWS-03）說明：本指標(biāo)中書寫規(guī)范的放射影像檢查報(bào)告是指符合以下條件的報(bào)告：1.有放射科醫(yī)生簽名；2.結(jié)論（或印象）部分與影像描述部分內(nèi)容相符；3.無明顯錯誤（包括：所查臟器缺如但報(bào)告為正常；報(bào)告描述檢查器官、部位、方位、單位、數(shù)據(jù)錯誤；未刪除與放射影像報(bào)告有歧義的模板文字；患者信息與實(shí)際不符或缺失）。意義：反映放射影像檢查報(bào)告書寫質(zhì)量。二、（指標(biāo)二）急診放射影像檢查報(bào)告2小時完成率（RQI-RRC-02）定義：2小時內(nèi)完成的急診放射影像檢查的報(bào)告份數(shù)占同期急診放射影像檢查報(bào)告總份數(shù)的比例。說明：1.

本指標(biāo)中急診放射影像檢查是指急診科開具的X線檢查和CT檢查。2.

本指標(biāo)中放射影像檢查報(bào)告完成時間是指從患者開始接受X線或CT檢查，到檢查報(bào)告正式出具的時間。意義：反映急診放射影像檢查報(bào)告出具的及時性。三、（指標(biāo)六）PI-RADS分類率（RQI-RCR-06）定義：行（前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）PI-RADS分類的前列腺病變磁共振報(bào)告份數(shù)，占同期前列腺病變磁共振報(bào)告總份數(shù)的比例。意義：反映前列腺磁共振報(bào)告規(guī)范性。四、（指標(biāo)七）BI-RADS分類率（RQI-RCR-07）定義：行（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）BI-RADS分類的乳腺鉬靶報(bào)告份數(shù)，占同期乳腺病變鉬靶報(bào)告總份數(shù)的比例。意義：反映乳腺鉬靶報(bào)告規(guī)范性。[乳腺X射線攝影:利用專用X射線機(jī)，以低能X射線攝取乳房軟組織影像的一種射線攝影技術(shù)。注：俗稱“鉬靶攝影”。（WS/T831—2024《醫(yī)用電離輻射放射防護(hù)名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》，定義4.10）]04

超聲報(bào)告《超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）規(guī)定了指標(biāo)五“超聲報(bào)告書寫合格率(US-RE-01)”要求，其在說明中明確了視為不合格的超聲報(bào)告情形。一、（指標(biāo)五）超聲報(bào)告書寫合格率(US-RE-01)說明：具有下列情況之一者視為不合格報(bào)告：1.報(bào)告單無具有資質(zhì)醫(yī)生簽名的；2.未包含申請單開具項(xiàng)目檢查的；3.報(bào)告單中的描述與結(jié)論不一致的；4.報(bào)告單存在明顯錯誤的，包括：所查臟器缺如但報(bào)告為正常；報(bào)告描述檢查器官、部位、病變的方位（左右、上下、前后）、單位、數(shù)據(jù)錯誤；未刪除與超聲報(bào)告有歧義的模板文字；報(bào)告單患者姓名、性別、住院號(就診號)與實(shí)際不符或缺失。意義：反映超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量。二、認(rèn)識醫(yī)學(xué)超聲檢查及其報(bào)告常見詞匯《回聲、結(jié)節(jié)、囊性、MT？看懂超聲報(bào)告中的“癌信號”》（來源：上海市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，發(fā)布時間：2022-07-21摘自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微信公眾號）指出：（一）醫(yī)學(xué)超聲檢查。超聲波（UltrasonicWaves）是指超過正常人耳聽覺上限的聲波，頻率在20000Hz以上，目前診斷最常用的醫(yī)學(xué)超聲頻率為2～12MHz。簡單來說，醫(yī)學(xué)超聲檢查是利用超聲波通過不同器官與組織（包括病理組織）的聲阻抗和衰減特性不同而形成明暗變化的聲像圖來進(jìn)行分析與診斷。（二）醫(yī)學(xué)超聲報(bào)告常見詞匯。超聲報(bào)告主要分為超聲描述及超聲診斷兩個主要部分。超聲醫(yī)生綜合聲像圖中回聲、形態(tài)、邊界、血流等各項(xiàng)病灶特征，對其性質(zhì)進(jìn)行診斷。超聲描述用于記錄檢查中聲像圖的特征，其中出現(xiàn)的“高頻”詞匯，包括：回聲：

人體組織的不同密度在超聲圖像中即表現(xiàn)出不同的回聲，例如液體通常表現(xiàn)為無回聲，肝臟表現(xiàn)為等回聲，而結(jié)石則表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，各種結(jié)節(jié)因其組織密度不同表現(xiàn)也多種多樣。形態(tài)：

形態(tài)是病變的形狀（圓形、橢圓形、不規(guī)則形等）及生長方向（水平位、非水平位）邊界：

邊界是指病灶與正常器官的界限，分為清晰、不清晰。邊緣：

邊緣通俗點(diǎn)說，是指病灶邊界的細(xì)節(jié)特征，包括光整、毛刺、成角、分葉等。血流：

人體組織都是有血流供應(yīng)的，彩色多普勒超聲可以反應(yīng)出病變及正常組織中的血供豐富程度。超聲診斷中，?？梢姷揭韵略~匯：囊性/實(shí)性/囊實(shí)性：

囊性表示病灶為單純液性（液體）成分；實(shí)性表示病灶為實(shí)質(zhì)(固體)成分；囊實(shí)性表示病灶同時具有液性和實(shí)質(zhì)成分。結(jié)節(jié)/占位：

是指超聲診斷中對病灶的稱呼，二者意義基本相同，通常較小的稱為結(jié)節(jié)，較大的稱為占位。MT/CA：

MT是malignanttumor（惡性腫瘤）的縮寫，CA是cancer（癌）的縮寫，對于超聲檢查懷疑惡性的病灶，超聲醫(yī)生會在結(jié)論中提及MT或CA，以便臨床醫(yī)生引以重視并給出進(jìn)一步的診療意見。當(dāng)就診的病人所拿到的報(bào)告有如此字樣時，也應(yīng)至對應(yīng)的科室及時就診。以乳腺結(jié)節(jié)為例，當(dāng)報(bào)告中提示邊緣不光整（成角、毛刺）、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1（非平行生長）、微小鈣化、豐富血流信號等，要警惕惡性腫瘤可能。同時，超聲結(jié)論中醫(yī)生會對結(jié)節(jié)進(jìn)行分級：BI-RADS：0，僅從B超無法判斷；BI-RADS：1，無異常所見；BI-RADS：2，良性病變，惡性風(fēng)險(xiǎn)為0；BI-RADS：3，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于2%；BI-RADS：4，可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)2%-95%；BI-RADS：5，惡性風(fēng)險(xiǎn)大于95%；BI-RADS：6，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)為惡性病變。三、認(rèn)識BI-RADS分級《超聲發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，要手術(shù)嗎》(來源：上海市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，發(fā)布時間：2022-08-25摘自紅房子醫(yī)院患者移動服務(wù)平臺微信公眾號作者為復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫建博士)指出：BI-RADS分級全稱是乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，簡單來說是超聲醫(yī)生或放射科醫(yī)生根據(jù)乳腺影像和相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對乳腺病變進(jìn)行分級，1～5級對應(yīng)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)逐步上升。這對于決定選擇何種策略處理結(jié)節(jié)有很好的指導(dǎo)價值，也逐漸成為乳腺B超報(bào)告等影像報(bào)告的主流。05

檢驗(yàn)報(bào)告一、（十三）檢驗(yàn)報(bào)告不正確率《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）規(guī)定了指標(biāo)十三“檢驗(yàn)報(bào)告不正確率”要求，其在定義中明確了檢驗(yàn)報(bào)告不正確情形。定義：檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。二、檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容■

臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（2020修改）：第十七條臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。（二）檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。（三）操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報(bào)告時間。（四）其他需要報(bào)告的內(nèi)容。第十九條診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告可以由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具。■

檢驗(yàn)報(bào)告單內(nèi)容《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》（國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫），第四篇第三章（輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式）第一節(jié)（檢驗(yàn)報(bào)告單書寫要求及格式）之檢驗(yàn)報(bào)告單書寫要求：輔助檢查報(bào)告單是指患者所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄，按照要求在規(guī)定的時間內(nèi)由具有資質(zhì)的醫(yī)技人員書寫簽發(fā)。（一）檢驗(yàn)報(bào)告單是指對取自人體的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)結(jié)果的記錄。（二）檢驗(yàn)報(bào)告單內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1.實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院或門診病案號；2.送檢科別、申請人姓名、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)單號；3.檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示；4.標(biāo)本采集時間、接收時間及報(bào)告時間，記錄至分鐘；5.檢驗(yàn)者姓名、審核者姓名；6.其他需要報(bào)告的內(nèi)容；7.實(shí)驗(yàn)室地址、聯(lián)系電話（可選）。（三）檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)當(dāng)使用中文及國際通用的、規(guī)范的縮寫。檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱可以單獨(dú)使用中文或申、英文共用。（四）按照各檢驗(yàn)項(xiàng)目出具的時限要求，在規(guī)定的時間內(nèi)由具有資質(zhì)的醫(yī)技人員臨發(fā)。（五）凡列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)在報(bào)告單或檢驗(yàn)項(xiàng)目上注明“質(zhì)評合格，省內(nèi)參考”字樣。（六）床旁檢驗(yàn)（point-of-care-testing，POCT）檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)參照以上要求執(zhí)行，并在報(bào)告單或檢驗(yàn)項(xiàng)目上注明“POCT”字樣。三、發(fā)血記錄單(亦稱交叉配血報(bào)告單或輸血記錄單）■

《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》（國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫），第四篇第三章（輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式）第二節(jié)（發(fā)血記錄單書寫要求及格式）之發(fā)血記錄單書寫要求：（一）發(fā)血記錄單(亦稱交叉配血報(bào)告單或輸血記錄單)是指對配備、發(fā)血情況的記錄。（二）發(fā)血記錄單內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、性別、年齡、住院或門診病案號、科別、病區(qū)、床號、ABO血型及Rh(D)血型、輸血性質(zhì)；供血者血號、血液種類血量、復(fù)檢血型結(jié)果、交叉配血檢測結(jié)果、不規(guī)則抗體篩選結(jié)果、其他檢查結(jié)果；復(fù)檢者簽名、配血者簽名、發(fā)血者簽名、取血者簽名、配血時間、發(fā)血時間等相關(guān)內(nèi)容。（三）發(fā)血記錄單應(yīng)一式兩份，一份入病歷，一份由輸血科(血庫)保存?！?/p>

《衛(wèi)生部關(guān)于對<臨床輸血技術(shù)規(guī)范>有關(guān)條款釋義的復(fù)函》（2004年11月7日）“一、為確保臨床輸血安全，受血者配血試驗(yàn)以交叉配血為主，抗體篩選為輔?！薄岸?、凡遇有《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十七條所列情況之一者，必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)。”“三、首次抗體篩選試驗(yàn)陰性、交叉配血不合時，需再作抗體篩選試驗(yàn)?！彼摹⑨t(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告或診斷報(bào)告內(nèi)容■

《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2020〕279號）：第十七條（第二款）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告或診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定，至少應(yīng)當(dāng)包括：（一）檢查單號、標(biāo)本類型、臨床診斷、檢驗(yàn)方法、儀器型號、互認(rèn)項(xiàng)目提示。（二）患者姓名、性別、年齡、獨(dú)立或其連鎖經(jīng)營醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室名稱和地址、咨詢電話。（三）其他機(jī)構(gòu)送檢標(biāo)本需注明送檢機(jī)構(gòu)名稱、住院病歷號或者門診病歷號。（四）檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和計(jì)量單位、參考區(qū)間（如適用）、危急值（如適用）、異常結(jié)果提示。（五）檢驗(yàn)者姓名、審核者姓名、標(biāo)本采集時間、接收時間、報(bào)告時間。（六）其他需要報(bào)告的內(nèi)容和備注信息，并附檢測局限性說明，必要時應(yīng)報(bào)告與臨床診斷相關(guān)重要信息。第四十六條出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十九條（注：修改后的第四十八條）處罰。對出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告的醫(yī)師，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處罰?！?/p>

《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕37號）：第二條（質(zhì)量管理）（十一）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告或診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定，至少應(yīng)當(dāng)包括：見《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》第十七條第二款第一項(xiàng)至第六項(xiàng)。06

病理診斷報(bào)告一、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號）第十六條

病理診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）病理號