住院病歷質量評分標準說明1、《住院病歷質量評分標準》主要依據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《湖北省衛(wèi)計委住院病歷質量評分標準》等規(guī)定，以及病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題而制定。2、本標準適用于檢查臨床現(xiàn)診住院病歷和病案室歸檔病歷。4、單項否決（乙級病歷）或（丙級病歷）是指出現(xiàn)標準所列缺陷可直接判定被評病歷為乙級病歷或丙級病歷。如出現(xiàn)血型填寫錯誤的，可直接判定被評病歷為乙級病歷。5、病歷等級判定標準：（1）甲級病歷應同時符合下列件：a、無單項否決項目；b、病歷評分大于或等于90分；（2）乙級病歷應分別滿足下列條件：a、無單項否決項目，且病歷評分大于或等于75分但小于90分。b、有單項否決（乙級病歷）項目但少于三項，且無單項否決（丙級病歷）項目，病歷評分大于或等于75分但小于90分。（3）丙級病歷應分別滿足下列條件：a、有一項以上單項否決（丙級病歷）項目。b、有三項以上（含3項）單項否決（乙級病歷）項目。c、無單項否決項目，但病歷評分小于75分。d、已單項否決乙級病歷時，但病歷評分小于75分。6、進行病歷質量評價時，首先用單項否決條款進行判定病歷級別，再進行評分。7、乙級病歷扣醫(yī)療質量分3分；丙級病歷扣醫(yī)療質量分10分。Ⅱ其他住院醫(yī)療質量考核1.住院部會診、討論制度考核1.2一周至十天內未確診病人必須有全科會診與討論，二周未確診病人必須組織院內外會診與討論，同時決定是否轉診。1.3死亡病例討論一周內完成，特殊情況隨時討論。2.4手術科室要嚴格執(zhí)行手術分級管理，中等或以上手術前必須討論，重大疑難、危險性較大的手術及新開展技術的手術必須報分管院長組織審批；疑難手術術前討論必須有麻醉師參加。2.

轉診制度考核2.1經(jīng)科內、院內會診后，確需轉上級醫(yī)院診療的，由科室主任向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科報分管院領導同意后方可實施，并認真填寫轉診申請單，交醫(yī)務科存檔。嚴禁未經(jīng)科內、院內會診、跨專業(yè)或未經(jīng)主任會診，越級擅自轉診病人。查歸檔病案，一次不符合要求扣5分。2.2病人(或家屬)要求轉診的，經(jīng)治醫(yī)師要及時向科室主任報告，由科主任向醫(yī)務科報告，并按要求認真填寫轉診申請單。采取床邊詢問等辦法進行考核，如系非技術條件受限(如服務態(tài)度差)導致病人(或家屬)要求轉診的，每次扣當事人10分。3、其他考核3.2各種操作必須按規(guī)程進行，要有本院醫(yī)師參加。3.3必須嚴格遵守藥物使用規(guī)則(藥物配伍、劑量、療程等)。3.4住院病人要有門診病歷；出院時在門診病歷中應詳細記錄出院小結，并在最后一次病程記錄中要有注明患者已帶走門診病歷的簽名。3.5各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)生完整填寫，如有其他醫(yī)生填寫應有上級醫(yī)師審核簽名。各種檢查結果應在24小時內粘貼于住院病歷上。申請單合格率≥95％，醫(yī)囑合格率≥95％。3.6住院病歷必須在病人出院后7個工作日內交信息科，超過一周每份扣1分；超過2周扣2分，超過3周視同丙級病歷，每份扣10分；超過4周視同遺失病歷，每份扣20分，并承擔相應法律責任。3.724小時入出院記錄的出院情況必須注明出院原因、自動出院的后果及風險，并要求患者或其近親屬，代理人簽名；出院醫(yī)囑必須文字告知隨時到醫(yī)院復診。3.8術前麻醉師認真制定合理的麻醉方案，簽署麻醉同意書，術前、術中更改麻醉方案必須再次簽署同意書。3.9嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程，對危重急診、重大疑難、新開展手術的麻醉必須有麻醉前討論和(副)主任麻醉師(科主任)參加。3.10執(zhí)行首診麻醉師制度，術中必須堅守崗位，密切觀察，認真記錄；麻醉單必須整潔、字跡清晰、點圓線直、代號書寫規(guī)范；藥品名稱、劑量準確；記錄清楚詳細；輸血要注明血型和成份。3.12術后必須堅持隨訪，全麻、危重及重大手術病人在24小時內完成，普通手術2天內完成3.13嚴禁進修、實習醫(yī)師獨立操作實施各類麻醉術。3.14建立設備保養(yǎng)維護制度，保持設備時刻處于備用狀態(tài)。4.

終末醫(yī)療質量考核考

核

內

容扣分標準扣分入院與出院診斷符合率

≥90％每低1％扣0.5分三日確診率

＞95％每低1％扣0.5分手術前后診斷符合率

≥95％每低1％扣0.5分無菌手術甲級切口愈合率≥97％每低1％扣0.5分無菌手術切口感染率

＜0.5%高0.1%扣0.5分臨床與放射診斷符合率

＞90％每低1％扣0.5分臨床與病理診斷符合率

≥90％每低1％扣0.5分危重病人搶救成功率

≥80％每低1％扣0.5分住院產(chǎn)婦死亡率

＜0.02％＞0.02%扣2分活產(chǎn)新生兒死亡率

＜0.5%＞0.5%扣2分麻醉死亡率

＜0.02%＞0.02%扣2分院內感染＜10％

漏報率＜10％每高1％扣0.5分住院病歷甲級率≥95％(無丙級病歷)每低1％扣2分，丙級病歷扣10分／份科內病歷質控率100%每低1%扣2分無醫(yī)療事故如發(fā)生按市局罰則處理Ⅲ、以上未涉及的住院醫(yī)療質量參照《湖北省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(三)傳染病管理考核（公共衛(wèi)生科、感染科、皮膚性病科）1.嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術操作規(guī)范、常規(guī)，科有質量管理措施及考核標準。缺一項扣1分。2.認真做好傳染病管理工作，要求有專人按規(guī)定時間報告疫情，發(fā)現(xiàn)疫情資料收集不及時、漏報情況，每人次扣1分。3.參與社區(qū)預防保健工作，接種時必須嚴格無菌操作，并作好建卡、建檔工作。查記錄，缺一人次扣1分。(四)醫(yī)技科室質量考核1.

檢驗科質量考核1.1執(zhí)行《省三級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準》，科有質量考核措施，每月有自查。缺一項扣1分。1.2住院檢驗單下收下送，標本簽收并分類保存，住院部標本及報告單收送必須簽收登記，報告書寫規(guī)范。缺一項扣1分。1.3報告單常規(guī)檢驗＜30分鐘，急診＜2小時，一般結果＜24小時，(特檢除外)。急診報告應有原始記錄備查，報告單發(fā)出前應做消毒處理，一張不及時扣0.5分。1.4能開展“三乙”醫(yī)院檢驗科檢測項目＞100項。缺一項扣1分。1.5開展室內質控有質控圖，質控圖與原始數(shù)據(jù)相符，失控后有處理報告，參加室間質評。查一周室內質控，查每季室間質評結果。缺一次扣2分。1.6臨床生化室間質評實驗年終項目平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成績中等，每單項未達標各扣2分。1.7參加細菌、免疫、血液、生化四項目室間質控。未參加一項扣1分。1.8臨床生化室內質控按CILA′88能力比對檢驗分析質量標準。不合格扣2分。1.9每月下科室征求臨床意見一次。少一次扣2分。1.10儀器設備有專人負責管理，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。1.11發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一交扣5分。造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)定處理。2.放射介入科（含CT室)質量考核2.1科室有質量管理措施和考核標準，每月有自查。缺一項扣1分。2.2堅持由科主任主持閱片會，并做好記錄。少一次扣1分。2.3實行分級管理、診斷、技術人員職責清楚。未履行扣2分。2.4報告單書寫規(guī)范、清楚，圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切，重要診斷有主任簽名。當天報告要有隨訪記錄，一張結果不符合扣1分。2.5報告單發(fā)送急診＜30分鐘，一般報告＜2小時，一張報告不及時扣1分。2.6資料保存完整、查找方便。不符合一次扣1分。2.7開展項目有操作規(guī)程，技術標準。一項不符合扣1分。2.8能開展“三乙”醫(yī)院必備檢查項目。一項未開展扣1分。2.9甲級片率＞35％，廢片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。2.10500MAX光機及CT檢查陽性率＞60％，每下降1％扣1分。2.11每月下科室征求臨床意見一次，有病例隨訪登記，少一次各扣1分。2.12設備有專人負責、有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。2.13發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定處理。3.功能科(含病理、B超、心電圖、腦電圖)質量考核。3.1科室有質量管理措施和考核標準，每月有自查。缺一項扣1分。3.2報告單書寫規(guī)范并有登記，疑難病例有上級醫(yī)生簽名。一張不符合扣1分。3.3開展各類檢查項目有技術操作規(guī)程。少一項扣2分。3.4能開展“三乙”醫(yī)院必備檢查項目。少一項扣1分。3.5病理標本收管有登記，資料完整。一處不符扣0.5分。3.6報告結果與臨床符合要求，發(fā)送及時并有登記。一處不符扣0.5分。3.7病理切片、洗片質量符合診斷要求。一張片子不符合扣0.5分。3.8儀器使用率100％，完好率達80％，每下降1％扣0.5分。3.9設備有專人負責，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。3.10各檢查室當天有報告（B超、心電圖30分鐘內報告），當天隨訪，每月征求臨床意見。少一次扣1分。3.11發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)范處理。(五)藥事管理（藥劑科）質量考核1.質量管理措施(包括藥品質量檢查和藥品不良反應監(jiān)測)應制度化、責任化、經(jīng)常化，每月檢查一次。(查質量措施及檢查記錄)2.制定崗位責任制及各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行，落實全科各類技術工作人員的工作質量考核，做到人人有責、公平合理。(查各項規(guī)章制度及執(zhí)行情況，查各類技術人員工作職責和考核記錄，每月一次)。3組織全科各類技術人員學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，《處方管理辦法》，做到有計劃、有業(yè)務學習記錄，每季度舉辦一次學術講座，每年舉行兩次業(yè)務考試(查計劃和落實情況記錄)。4.負責全院藥品信息服務工作，定期(二月)以藥訊、通報等形式向科室介紹新藥、指導臨床合理用藥。(查藥訊和通報)5.杜絕錯藥事故，制定防范及處理措施。(查看措施)6.認真執(zhí)行藥品招標制度，凡招標品種嚴格按招標品牌送貨，未招標品種每月做采購計劃，經(jīng)分管院長批準后發(fā)放。(查購藥計劃及落實情況，各查20個品種)7.認真執(zhí)行藥品驗收、報損制度。出入庫單雙人簽字，無“四無”藥品。(查采購、驗收、報損記錄及出入庫單)8.藥品分類陳列、整齊有序、標志醒目，定位存放。做到帳帳相符、帳物相符。(查看現(xiàn)場，抽查10個品種)。9.加強特殊藥品管理。毒、麻、放、精神藥品專人專柜專鎖管理(麻醉藥品“五?！?，做到帳物相符。調配毒、麻藥品每張?zhí)幏讲粶食^規(guī)定量(查看現(xiàn)場及帳冊、處方）10.藥庫應通風、干燥、避光，并有冷藏及“四防”(防鼠、防蟲、防潮、防火)設施，化學試劑與危險品應專庫貯存。(查看現(xiàn)場)11.藥品貯存應按要求分別予以貯存，貯存期間不得因貯藏不善而發(fā)生質變現(xiàn)象。(查看現(xiàn)場，抽查10個品種)12.對貴重藥品及院規(guī)定對帳藥品應做到帳物相符，帳與處方相符，對帳單主付班要簽字，并保存一個月，備查后毀掉。嚴禁借藥和用自制制劑換藥，臨床因搶救病人臨時暫借，應在交班前還清。(查看對帳單和電腦記錄)13.藥品入庫后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期長的后用。自制制劑品種做到先產(chǎn)先用。(查看現(xiàn)場)14.藥品庫存為月用量的3倍(查帳冊)

藥品庫存完好率

100％。(查現(xiàn)場)

藥品庫存報損率＜0.5%。(查報損單)15.憑處方投藥，認真審查處方，對不合格處方拒絕調配。(抽查10張?zhí)幏郊安榭刺幏秸{配現(xiàn)場)16.調配發(fā)藥應核對無誤，藥袋應寫病人姓名、用法、用量及交待注意事項。處方出門差錯率小于2／萬。(查看10個藥袋及10個病人所取藥品及處方)每張?zhí)幏健?.00元。(查10個品種及50張?zhí)幏?18.無假藥、劣藥、過期失效、霉爛變質藥品。(查看庫房、門診藥房、住院藥房)19.每月自查一次處方調配質量，并有記錄，有差錯登記本。(查處方調配質量記錄本及差錯登記本)20.中藥炮制應按“湖北省中藥炮制規(guī)范”執(zhí)行。有詳細炮制記錄(包括藥材名稱、炮制日期，投料數(shù)量，操作要點，飲片規(guī)格，成品數(shù)量及炮制人員簽名等)記錄本保存二年。(查看炮制記錄本)21.制劑品種必須配制“三級標準”收載制劑、本院協(xié)定處方。新制劑，經(jīng)本院“藥事委員會”審定，履行報批手續(xù)，批準注冊后，按規(guī)定配制并檢驗合格。(查審批表及制劑配制單，檢驗報告單)22.供制劑的原輔料應符合藥用要求，化學試劑工業(yè)原料不準作藥用。無藥用的原料必須報市所檢查合格后使用。(查制劑配制單及原輔料庫房)23.配制制劑應填寫制劑單，記錄應字跡清晰，內容真實數(shù)據(jù)完整，操作人、復核人簽名。(查制劑配制單)24.滅菌制劑合格率＞95％，普通劑合格率＞90％。(查檢驗報告單)25.儀器設備保持完好，定期檢查，專人使用，有操作規(guī)程和使用維修記錄及狀態(tài)標記。(查看現(xiàn)場)26.檢驗報告單及記錄應書寫完整，數(shù)量真實、檢驗人、復核人應簽字。(查檢驗記錄及報告單)27.藥檢室所用試劑瓶應符合試劑性質要求，瓶簽書寫清楚，標準溶液應注明標示量和標定期，并定期復核或更換。(現(xiàn)場查看)28.留樣觀察應定期檢查，探討藥品貯存條件與穩(wěn)定性的關系，如發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象應及時報告提出處理建議。(查樣品留置柜和留樣考察與記錄)29.制劑工藝順流不逆，做到五分開：休息室與制劑室，內服與外用，人流與物流，輸液濃配與稀配，配料與貼簽、外包裝。(查看現(xiàn)場)30.制劑室必須符合衛(wèi)生要求，保持清潔整齊，不得亂堆放物料及廢舊物品，室內不得有霉菌生長。(查看現(xiàn)場)31.進入無菌工作區(qū)和膠囊劑制劑室，要穿滅菌工作服、戴帽、口罩，減少污染。(查看現(xiàn)場)32.對本院醫(yī)師簽字是否熟悉，并有處方簽名留樣本。(查留樣本和10張?zhí)幏?33.與臨床聯(lián)系，收集意見(每月一次)并通報臨床用藥及處方中的問題。(查聯(lián)系記錄)(六)臨床輸血質量管理考核2.臨床用血應當由指定血站供給，遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。3.醫(yī)務人員應負責血液的收領、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：①血站的名稱及其許可證號；②獻血者的姓名（或條形碼）、血型；③血液品種；④采血日期及時間；⑤有效期及時間；⑥血袋編號（或條形碼）；⑦儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收。禁止接受不合格血液入庫。4.

全院醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。5.凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥，患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫同意，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。6.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。并有血型、血交叉報告單，且抽血備查輸血前5項。7.臨床科室護理人員持配血單（卡）領取臨床用血。領血時，按本辦法第3條規(guī)定認真檢查，不符合要求的應當拒絕領用。發(fā)血時應當認真檢查領血單（卡）的填寫項目，合格后方可發(fā)血。未按第5規(guī)定辦法申報手續(xù)的不得發(fā)血。8.臨床科室的醫(yī)務人員給患者輸血前，應當認真檢查血袋標簽記錄，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采血時間（有效期）無誤后，方可進行輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷。9.對平診患者和擇期手術患者，經(jīng)治醫(yī)師應當動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內容。自體輸血由在治醫(yī)療機構采集血液。由血站采集血液和初、復檢，并負責調配合格血液。(