護(hù)理病例管理制度護(hù)理病歷管理制度：(1)護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；電子病歷按國家《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(2)護(hù)理病歷書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。(3)護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查單的書寫格式、內(nèi)容和時(shí)限，按照《四川省護(hù)文書書寫規(guī)范(試行)2017版》等規(guī)定執(zhí)行。

(4)門(急)診護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要，由接診護(hù)士在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

(5)急診留觀記錄重點(diǎn)，記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書瀉搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住完病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

(6)護(hù)理部、片區(qū)、病區(qū)定期對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量檢查、評價(jià)及反饋，促進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(7)保持護(hù)理病歷的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、丟失。(8)護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：①門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。②體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查單、醫(yī)囑執(zhí)行單等隨病歷放置，患者出院后送病案管理科保存。(9)護(hù)士長是病區(qū)護(hù)理病歷管理的責(zé)任人，白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。(10)運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件(文書)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。(11)患者及家屬不得隨意翻閱病歷，不得擅自將病歷帶出病區(qū);因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。(12)患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)士按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。(13)打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄人打印并簽名的病歷不得修改。(14)患者及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。(15)患者及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。護(hù)理記錄打印要求護(hù)理記錄打印要求:(1)病重(病危)患者及特殊患者護(hù)理