婦產(chǎn)科差錯(cuò)防范制度（標(biāo)準(zhǔn)版）**編制單位：**[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]婦產(chǎn)科**版本號(hào)：**V1.0**生效日期：**202X年X月X日第一章總則1.1目的為規(guī)范婦產(chǎn)科診療、護(hù)理及管理行為，建立健全差錯(cuò)防范長(zhǎng)效機(jī)制，有效預(yù)防和減少產(chǎn)科、婦科診療過(guò)程中的醫(yī)療差錯(cuò)、護(hù)理失誤及不良事件，保障孕產(chǎn)婦、新生兒及婦科患者的生命健康權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《產(chǎn)科安全管理工作方案》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科全體在崗工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)技人員、行政管理人員及外包服務(wù)人員，覆蓋門(mén)診、住院、手術(shù)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)、婦科診療、檢查檢驗(yàn)、藥品管理等所有工作環(huán)節(jié)及區(qū)域。1.3基本原則安全第一，預(yù)防為主：將患者安全置于首位，強(qiáng)化全員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立事前預(yù)防、事中管控、事后復(fù)盤(pán)的全流程管控體系，從源頭規(guī)避差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。依法依規(guī)，規(guī)范操作：嚴(yán)格遵循醫(yī)療核心制度及婦產(chǎn)科診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)，細(xì)化操作流程，確保各項(xiàng)工作有章可循、有據(jù)可查。權(quán)責(zé)明晰，全員參與：明確各崗位差錯(cuò)防范職責(zé)，構(gòu)建“科室負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌、醫(yī)護(hù)人員落實(shí)、專(zhuān)人監(jiān)督”的責(zé)任體系，形成全員參與、層層把關(guān)的工作格局。動(dòng)態(tài)管控，持續(xù)改進(jìn)：定期開(kāi)展差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因，優(yōu)化防控措施，建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。以人為本，精準(zhǔn)防控：結(jié)合孕產(chǎn)婦、新生兒及婦科患者的特殊生理特點(diǎn)，針對(duì)性制定防控措施，兼顧醫(yī)療安全與人文關(guān)懷。1.4責(zé)任體系建立分級(jí)責(zé)任體系，明確責(zé)任分工并公示執(zhí)行：婦產(chǎn)科主任為差錯(cuò)防范第一責(zé)任人，統(tǒng)籌科室差錯(cuò)防范工作，審批防控方案、組織培訓(xùn)演練、監(jiān)督制度落實(shí)，牽頭處理重大差錯(cuò)及不良事件?？剖易o(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)控員為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常差錯(cuò)防范監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)排查、隱患整改，組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技能考核，做好相關(guān)記錄歸檔。醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士等一線工作人員為崗位直接責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)及本制度要求，及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患及差錯(cuò)苗頭，主動(dòng)參與防控工作。醫(yī)技人員、行政管理人員及外包服務(wù)人員，按崗位職責(zé)落實(shí)差錯(cuò)防范相關(guān)要求，配合科室做好風(fēng)險(xiǎn)管控。第二章診療環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范規(guī)范2.1產(chǎn)科診療差錯(cuò)防范2.1.1產(chǎn)前檢查與診斷嚴(yán)格執(zhí)行孕產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、既往史、家族史，全面開(kāi)展體格檢查、輔助檢查，建立完整的孕產(chǎn)婦保健檔案，準(zhǔn)確記錄孕周、胎位、胎兒發(fā)育情況及合并癥、并發(fā)癥，避免漏診、誤診。規(guī)范開(kāi)展產(chǎn)前篩查與診斷工作，對(duì)高齡、高危孕產(chǎn)婦（合并高血壓、糖尿病、心臟病等）進(jìn)行重點(diǎn)管理，明確轉(zhuǎn)診指征，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診，做好轉(zhuǎn)診記錄與交接工作。加強(qiáng)孕期健康宣教，向孕產(chǎn)婦及家屬告知孕期注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)警示及產(chǎn)檢重要性，引導(dǎo)按時(shí)產(chǎn)檢，避免因延誤產(chǎn)檢導(dǎo)致不良后果。嚴(yán)禁違規(guī)出具虛假產(chǎn)檢報(bào)告、出生醫(yī)學(xué)證明，嚴(yán)格執(zhí)行信息核對(duì)制度，確保孕產(chǎn)婦及新生兒信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.1.2分娩期管理助產(chǎn)士、醫(yī)師需嚴(yán)格遵守分娩操作規(guī)范，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展（宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張、先露下降等），每15-30分鐘記錄一次產(chǎn)程情況，異常情況立即匯報(bào)并處理，嚴(yán)禁擅自離崗、脫崗。嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)程干預(yù)指征，嚴(yán)禁無(wú)指征催產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，干預(yù)前需充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)。加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，分娩室需常備復(fù)蘇設(shè)備（復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管等）及藥品，確保完好有效，助產(chǎn)士、醫(yī)師需熟練掌握復(fù)蘇技能，新生兒出生后立即評(píng)估Apgar評(píng)分，異常者立即啟動(dòng)復(fù)蘇流程。嚴(yán)格執(zhí)行新生兒身份識(shí)別制度，分娩后立即為新生兒佩戴雙標(biāo)識(shí)（手腕帶、腳腕帶），注明母親姓名、住院號(hào)、新生兒性別、出生時(shí)間、體重，由兩名工作人員共同核對(duì)確認(rèn)，避免新生兒抱錯(cuò)。2.1.3產(chǎn)后康復(fù)與護(hù)理產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、陰道出血量、傷口愈合情況，每30分鐘巡查一次，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、感染、子癇前期等并發(fā)癥，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并處理。規(guī)范開(kāi)展新生兒護(hù)理，每日監(jiān)測(cè)體溫、體重、黃疸指數(shù)，做好喂養(yǎng)指導(dǎo)、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理，預(yù)防新生兒感染、黃疸加重、低血糖等問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理。加強(qiáng)產(chǎn)后健康宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬掌握新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)等知識(shí)，告知出院后注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致不良后果。2.2婦科診療差錯(cuò)防范嚴(yán)格執(zhí)行婦科疾病診療規(guī)范，接診醫(yī)師需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀、月經(jīng)史、婚育史，全面開(kāi)展體格檢查及輔助檢查（超聲、化驗(yàn)、病理檢查等），明確診斷后制定個(gè)性化治療方案，避免誤診、漏診及過(guò)度治療。規(guī)范開(kāi)展婦科手術(shù)（宮腔鏡、腹腔鏡、宮頸錐切、子宮切除等），術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范操作流程，避免損傷周?chē)M織器官；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、傷口情況、引流液變化，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥。對(duì)婦科腫瘤、內(nèi)分泌疾病等疑難病例，及時(shí)組織科室會(huì)診或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，明確診療方案，避免因診療不當(dāng)導(dǎo)致病情延誤。規(guī)范開(kāi)展計(jì)劃生育手術(shù)（人流、上環(huán)、取環(huán)等），嚴(yán)格掌握手術(shù)指征與禁忌證，術(shù)前核對(duì)患者信息，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后告知注意事項(xiàng)及復(fù)診要求，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期不良影響。2.3檢查檢驗(yàn)與診斷差錯(cuò)防范嚴(yán)格執(zhí)行檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、采樣、送檢、報(bào)告全流程管理制度，申請(qǐng)醫(yī)師需準(zhǔn)確填寫(xiě)申請(qǐng)單（患者信息、檢查項(xiàng)目、臨床診斷等），采樣人員需雙人核對(duì)患者信息，避免采樣錯(cuò)誤、標(biāo)本混淆。醫(yī)技人員需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，規(guī)范開(kāi)展檢查檢驗(yàn)工作，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠，報(bào)告及時(shí)發(fā)放，對(duì)異常結(jié)果立即通知臨床醫(yī)師并標(biāo)注警示，避免漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。臨床醫(yī)師需結(jié)合患者病史、癥狀及檢查檢驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，避免單純依賴(lài)檢查報(bào)告下診斷，對(duì)可疑結(jié)果及時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步檢查，確保診斷準(zhǔn)確。建立檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，規(guī)范標(biāo)本保存與管理，便于復(fù)查比對(duì)及差錯(cuò)追溯。第三章護(hù)理環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范規(guī)范3.1基礎(chǔ)護(hù)理差錯(cuò)防范嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，包括查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、無(wú)菌操作制度等，護(hù)士開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理操作前，需雙人核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、床號(hào)），避免身份識(shí)別錯(cuò)誤。規(guī)范開(kāi)展孕產(chǎn)婦、新生兒及婦科患者護(hù)理，根據(jù)病情落實(shí)分級(jí)護(hù)理，按時(shí)巡查，準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單，避免漏記、錯(cuò)記、涂改，確保記錄真實(shí)、完整、規(guī)范。加強(qiáng)護(hù)理操作培訓(xùn)，護(hù)士、助產(chǎn)士需熟練掌握靜脈輸液、導(dǎo)尿、霧化吸入、傷口護(hù)理、新生兒護(hù)理等操作技能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者損傷、感染等問(wèn)題。3.2藥品與器械護(hù)理差錯(cuò)防范嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)范，藥品分類(lèi)存放、專(zhuān)人保管，定期盤(pán)點(diǎn)，對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、破損藥品及時(shí)清理，嚴(yán)禁使用。護(hù)士發(fā)藥、給藥前需嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、用法、患者信息等，避免錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、誤給。規(guī)范使用抗生素、催產(chǎn)素、硫酸鎂等高危藥品，嚴(yán)格掌握用藥指征、劑量、速度及注意事項(xiàng)，用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并處理，做好記錄。醫(yī)療器械需定期清洗、消毒、滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，使用前檢查器械完好性、滅菌效果，避免因器械問(wèn)題導(dǎo)致感染、操作失敗等差錯(cuò)；術(shù)后器械及時(shí)回收、處理，做好登記記錄。3.3產(chǎn)科專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理差錯(cuò)防范規(guī)范開(kāi)展產(chǎn)時(shí)護(hù)理，密切配合醫(yī)師、助產(chǎn)士開(kāi)展分娩工作，及時(shí)提供產(chǎn)程支持，準(zhǔn)確記錄產(chǎn)程進(jìn)展及護(hù)理措施，避免因護(hù)理不到位影響產(chǎn)程或?qū)е虏l(fā)癥。加強(qiáng)新生兒護(hù)理安全，新生兒床位需設(shè)置防護(hù)欄，避免墜床；嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員接觸新生兒，探視時(shí)由家屬全程陪同，防止新生兒丟失、抱錯(cuò)。規(guī)范開(kāi)展產(chǎn)后護(hù)理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，做好傷口護(hù)理、乳房護(hù)理，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)婦不適或并發(fā)癥。第四章風(fēng)險(xiǎn)排查與隱患治理4.1風(fēng)險(xiǎn)排查建立常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，科室每日由護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)控員開(kāi)展日常排查，重點(diǎn)排查診療操作、護(hù)理服務(wù)、藥品器械、環(huán)境安全等環(huán)節(jié)的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)及隱患；每周開(kāi)展一次專(zhuān)項(xiàng)排查，針對(duì)高危環(huán)節(jié)（分娩、手術(shù)、高危藥品使用等）強(qiáng)化排查力度；每月開(kāi)展一次全面排查，覆蓋科室所有工作環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容包括：制度執(zhí)行情況、操作規(guī)范落實(shí)情況、人員資質(zhì)與技能、藥品器械管理、環(huán)境安全、患者信息管理等，對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)隱患分類(lèi)登記，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（一般風(fēng)險(xiǎn)、較大風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)）。建立風(fēng)險(xiǎn)排查臺(tái)賬，詳細(xì)記錄排查時(shí)間、排查人員、風(fēng)險(xiǎn)隱患內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、整改責(zé)任人、整改措施及整改時(shí)限，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。4.2隱患治理對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的一般風(fēng)險(xiǎn)隱患，由崗位責(zé)任人立即整改，整改完成后報(bào)科室質(zhì)控員核實(shí)；較大風(fēng)險(xiǎn)隱患，由科室直接責(zé)任人牽頭制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人及時(shí)限，跟蹤整改進(jìn)度，整改完成后組織驗(yàn)收；重大風(fēng)險(xiǎn)隱患，立即暫停相關(guān)工作，上報(bào)科室主任及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層，掛牌督辦，整改驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)工作。建立隱患整改閉環(huán)管理機(jī)制，確保隱患整改“事事有落實(shí)、件件有回音”，對(duì)整改不到位或反復(fù)出現(xiàn)的隱患，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，優(yōu)化防控措施。建立差錯(cuò)隱患舉報(bào)制度，公開(kāi)舉報(bào)電話與意見(jiàn)箱，鼓勵(lì)工作人員、患者及家屬參與監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)核實(shí)處理并反饋，對(duì)查實(shí)的隱患立即整改。第五章差錯(cuò)與不良事件處理5.1報(bào)告制度建立差錯(cuò)與不良事件分級(jí)報(bào)告制度，按照嚴(yán)重程度分為一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)、不良事件：

一般差錯(cuò)（未造成患者傷害或輕微傷害，無(wú)需特殊處理）：當(dāng)事人需立即向科室直接責(zé)任人報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。嚴(yán)重差錯(cuò)（造成患者一定傷害，需進(jìn)一步治療）：當(dāng)事人立即報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，科室12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控部門(mén)，24小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。不良事件（造成患者嚴(yán)重傷害、殘疾或死亡）：當(dāng)事人立即報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，科室立即上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層及質(zhì)控部門(mén)，同時(shí)按規(guī)定上報(bào)屬地衛(wèi)生健康行政部門(mén)，48小時(shí)內(nèi)提交詳細(xì)書(shū)面報(bào)告。嚴(yán)禁隱瞞、謊報(bào)、遲報(bào)差錯(cuò)與不良事件，對(duì)隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，加重追究責(zé)任。5.2調(diào)查與處理差錯(cuò)與不良事件發(fā)生后，科室立即組織成立調(diào)查小組，由科室主任牽頭，調(diào)取相關(guān)記錄（診療記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等），詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人及相關(guān)人員，查明事件原因、經(jīng)過(guò)、造成的后果，明確責(zé)任分工。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理：一般差錯(cuò)予以批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)；嚴(yán)重差錯(cuò)予以經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整；不良事件視情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)，依法追究法律責(zé)任。及時(shí)采取補(bǔ)救措施，對(duì)受影響的患者進(jìn)行積極治療、安撫，做好溝通解釋工作，避免引發(fā)醫(yī)療糾紛，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理流程。5.3復(fù)盤(pán)與改進(jìn)差錯(cuò)與不良事件處理完成后，科室組織全員開(kāi)展復(fù)盤(pán)會(huì)議，通報(bào)事件情況、原因分析及處理結(jié)果，深刻吸取教訓(xùn)，查找制度、流程、管理中的漏洞。針對(duì)復(fù)盤(pán)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，優(yōu)化制度流程，強(qiáng)化培訓(xùn)考核，避免同類(lèi)差錯(cuò)再次發(fā)生，同時(shí)將改進(jìn)措施納入科室差錯(cuò)防范長(zhǎng)效機(jī)制。建立差錯(cuò)與不良事件檔案，詳細(xì)記錄事件經(jīng)過(guò)、調(diào)查結(jié)果、處理意見(jiàn)、改進(jìn)措施及效果評(píng)估，歸檔留存，作為科室培訓(xùn)、質(zhì)控的重要資料。第六章培訓(xùn)與考核6.1培訓(xùn)管理建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，新員工上崗前必須接受差錯(cuò)防范專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋本制度、診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急處置、核心制度等，考核合格后方可獨(dú)立上崗。在職員工每季度開(kāi)展一次集中培訓(xùn)，每月開(kāi)展一次技能實(shí)操演練，重點(diǎn)培訓(xùn)高危環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范、應(yīng)急處置技能、藥品器械安全使用等內(nèi)容，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)授課。定期組織差錯(cuò)案例分析會(huì)，選取典型案例開(kāi)展警示教育，引導(dǎo)全員深刻認(rèn)識(shí)差錯(cuò)危害，掌握防范技巧，提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。鼓勵(lì)工作人員參加行業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)的差錯(cuò)防范經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，更新知識(shí)儲(chǔ)備，提升專(zhuān)業(yè)能力。6.2考核問(wèn)責(zé)將差錯(cuò)防范工作納入科室工作人員績(jī)效考核，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、崗位晉升、薪資調(diào)整掛鉤，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行制度、無(wú)差錯(cuò)記錄、及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大隱患的個(gè)人及班組，予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本制度規(guī)定，存在違規(guī)操作、制度落實(shí)不到位、隱患排查不認(rèn)真等行為，導(dǎo)致一般差錯(cuò)的，予以批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰；導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)或不良事件的，視情節(jié)輕重予以崗位調(diào)整、降職、解聘等處理，依法依規(guī)追究責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。定期對(duì)科室差錯(cuò)防范工作進(jìn)行考核評(píng)估，分析考核結(jié)果，查找存在問(wèn)題，優(yōu)化考核方案，推動(dòng)差錯(cuò)防范工作持續(xù)改進(jìn)。