心衰超聲心動圖診斷技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用演講人2026-01-07

04/不同類型心衰的超聲心動圖診斷規(guī)范03/心衰超聲心動圖規(guī)范操作的技術(shù)標準02/心衰超聲心動圖診斷的基礎(chǔ)理論與技術(shù)框架01/心衰超聲心動圖診斷技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用06/前沿技術(shù)與未來發(fā)展方向05/心衰超聲心動圖的質(zhì)量控制與持續(xù)改進目錄07/總結(jié)與展望01ONE心衰超聲心動圖診斷技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用02ONE心衰超聲心動圖診斷的基礎(chǔ)理論與技術(shù)框架

心衰的病理生理學(xué)與超聲心動圖的核心價值心力衰竭（簡稱“心衰”）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的復(fù)雜臨床綜合征，其病理生理核心涉及心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血流動力學(xué)紊亂。根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），心衰可分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）及射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF41%-49%）。這一分類直接指導(dǎo)臨床治療策略，而超聲心動圖作為無創(chuàng)、實時、可重復(fù)的影像學(xué)技術(shù)，是評估心衰患者心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學(xué)的“金標準”。在臨床實踐中，我曾接診一位62歲男性患者，因“活動后氣促3個月”入院。初始心電圖提示左室高電壓，但胸部X線未見明顯肺淤血。行常規(guī)超聲心動圖檢查時，發(fā)現(xiàn)左室壁彌漫性運動減弱，LVEF僅35%，結(jié)合BNP升高（1200pg/ml），

心衰的病理生理學(xué)與超聲心動圖的核心價值最終確診為HFrEF。這一案例讓我深刻體會到：超聲心動圖不僅能直觀顯示心腔大小、室壁運動等形態(tài)學(xué)改變，更能通過定量參數(shù)（如LVEF、E/e'比值）準確評估心功能，為心衰的早期診斷、病情分層及治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。

心衰超聲心動圖的核心參數(shù)與測量規(guī)范心衰的超聲診斷需基于多參數(shù)綜合評估，以下為核心參數(shù)的測量規(guī)范及臨床意義：

心衰超聲心動圖的核心參數(shù)與測量規(guī)范左心室功能評估（1）LVEF：是心衰分型的核心參數(shù)，推薦采用雙平面Simpson法測量（心尖四腔心與兩腔心切面），避免依賴單一幾何假設(shè)的M型Teichholz法（尤其心室重構(gòu)明顯時）。正常值≥53%，HFrEF≤40%，HFmrEF41%-49%。需注意，LVEF受負荷狀態(tài)影響，如急性心衰患者可能因后負荷升高導(dǎo)致“假性正?；?，應(yīng)結(jié)合臨床動態(tài)評估。（2）左室整體縱向應(yīng)變（GLS）：通過二維斑點追蹤技術(shù)（2D-STE）測量，是評估心肌收縮功能的敏感指標，較LVEF更早發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌功能障礙。正常值≥-20%，HFrEF患者通?！?15%。我曾遇到一例LVEF45%（HFmrEF）的患者，其GLS已低至-16%，結(jié)合心肌酶學(xué)及心臟MRI，最終確診為心肌淀粉樣變性——這一經(jīng)歷讓我意識到，GLS對早期心肌病變的識別價值遠超傳統(tǒng)參數(shù)。

心衰超聲心動圖的核心參數(shù)與測量規(guī)范左室充壓與舒張功能評估HFpEF占比達50%以上，而舒張功能不全是其核心病理生理基礎(chǔ)。推薦采用2016年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南的“三步法”：（1）二尖瓣口血流頻譜（E/e'）：測量舒張早期峰值流速（E）與二尖瓣環(huán)側(cè)壁e'速度的比值，E/e'＞15提示左室充壓升高；e'速度降低（側(cè)壁e'<10cm/s，間隔e'<7cm/s）是心肌松弛受損的直接表現(xiàn)。（2）左房容積指數(shù)（LAVI）：左房作為“壓力緩沖器”，其容積增大（LAVI≥34ml/m2）是慢性左室充壓的標志。（3）肺動脈收縮壓（PASP）：通過三尖瓣反流速度估算，PASP＞35mmHg提示肺動脈高壓，常見于左室充壓升高導(dǎo)致的被動性肺高壓。

心衰超聲心動圖的核心參數(shù)與測量規(guī)范右心功能與結(jié)構(gòu)評估（2）右室面積變化分數(shù)（RVFAC）：右室舒張末期與收縮末期面積差值除以舒張末期面積，正常值≥35%；03（3）下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑及呼吸變異度：IVC內(nèi)徑>21mm且呼吸變異度<50%，提示右心容量負荷增高。04約30%心衰患者存在右心受累，與預(yù)后不良相關(guān)。評估指標包括：01（1）右室游離壁TAPSE：M型測量三尖瓣環(huán)收縮期位移，正常值≥17mm，<16mm提示右室收縮功能不全；02

心衰超聲心動圖的核心參數(shù)與測量規(guī)范心臟結(jié)構(gòu)與瓣膜評估（1）心腔大?。鹤笫沂鎻埬┢趦?nèi)徑（LVEDD）男性＞55mm、女性＞50mm提示左室擴大；左房前后徑＞40mm提示左房增大。01（2）室壁厚度與運動：高血壓性心衰患者常見室壁增厚（左室壁厚度≥12mm），冠心病心衰節(jié)段性室壁運動異常（如前間壁、下壁運動減弱）。01（3）瓣膜病變：如二尖瓣反流（MR）程度（有效反流面積＞20cm2為重度）、主動脈瓣狹窄（峰值流速＞4m/s為重度）等，需明確是心衰的病因（如瓣膜性心臟?。┻€是并發(fā)癥（如繼發(fā)性MR）。0103ONE心衰超聲心動圖規(guī)范操作的技術(shù)標準

儀器設(shè)置與圖像優(yōu)化超聲心動圖診斷的準確性依賴高質(zhì)量的圖像，規(guī)范的儀器設(shè)置是前提：1.探頭選擇：成人常規(guī)使用成人相控陣探頭（頻率2-5MHz），體型瘦小者可用高頻探頭（3-5MHz）；兒童或肋間隙狹窄者需pediatric探頭。2.二維圖像優(yōu)化：聚焦區(qū)置于感興趣結(jié)構(gòu)深度，增益調(diào)至“剛無噪聲”水平，幀率維持在50-80幀/秒（避免過高導(dǎo)致圖像偽像）；彩色多普勒速度標尺設(shè)置為血流速度的1.5-2倍（避免過高導(dǎo)致低估狹窄/反流程度）。3.特殊功能應(yīng)用：（1）諧波成像：增強心肌與血液界面信號，提高心內(nèi)膜顯示清晰度，尤其適用于肥胖、肺氣腫患者；（2）組織多普勒成像（TDI）：測量e'速度時，濾波調(diào)至“低速”模式（速度范圍1

儀器設(shè)置與圖像優(yōu)化5-20cm/s），取樣容積置于二尖瓣環(huán)側(cè)壁（避免過度靠近瓣葉導(dǎo)致信號干擾）。在我院質(zhì)控檢查中，曾發(fā)現(xiàn)某科室因未啟用諧波成像，導(dǎo)致1例肥胖患者的左室心內(nèi)膜顯示不清，LVEF測量誤差達8%。規(guī)范儀器設(shè)置后，圖像質(zhì)量顯著提升，測量重復(fù)性提高——這一教訓(xùn)讓我深刻認識到：細節(jié)決定診斷的可靠性。

標準切面與測量流程規(guī)范化的切面掃查是避免漏診、誤診的關(guān)鍵，推薦采用“16切面法”（涵蓋長軸、短軸、心尖切面）：

標準切面與測量流程胸骨旁切面（1）長軸切面：測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWTd），觀察二尖瓣裝置及主動脈結(jié)構(gòu)；（2）短軸切面：從心尖到心底連續(xù)掃查，評估左室節(jié)段性室壁運動（采用17節(jié)段分段法），測量左室短軸縮短率（FS），正常值≥25%。

標準切面與測量流程心尖切面（1）四腔心切面：測量左房前后徑（LAP）、右室橫徑，應(yīng)用雙平面Simpson法測量LVEF；01（2）兩腔心切面：評估左室前壁、下壁運動，測量左室長軸徑；02（3）三腔心切面：觀察主動脈瓣、左室流出道，測量左室流出道速度時間積分（VTI）。03

標準切面與測量流程劍下切面（1）四腔心切面：評估右室大小、功能，觀察下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度；（2）下腔靜脈長軸切面：測量IVC內(nèi)徑（呼氣末），評估右房壓力。

標準切面與測量流程經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）經(jīng)胸超聲圖像質(zhì)量不佳（如肥胖、肺氣腫）或需進一步評估（如感染性心內(nèi)膜炎、左心耳血栓）時，應(yīng)行TEE檢查。心衰患者TEE的適應(yīng)證包括：不明原因的栓塞事件、懷疑左心耳血栓、機械瓣功能異常等。測量流程規(guī)范：所有線性測量需在舒張末期（QRS波起點），面積/容積測量在舒張末期（LVEDV）及收縮末期（LVESV），連續(xù)測量3個心動周期取平均值；參數(shù)報告需注明測量方法（如“LVEF：雙平面Simpson法”），避免歧義。

新技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范與質(zhì)量控制隨著技術(shù)發(fā)展，超聲心動圖新技術(shù)在心衰診斷中價值凸顯，但需規(guī)范應(yīng)用以避免濫用：

新技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范與質(zhì)量控制二維斑點追蹤技術(shù)（2D-STE）（1）規(guī)范要求：幀率維持在70-90幀/秒（過高或過低均影響追蹤準確性）；選取清晰心內(nèi)膜圖像，手動描記時應(yīng)避免包含心外膜或心肌小梁；排除圖像偽像（如聲噪、信號丟失）；（2）臨床價值：GLS是心衰預(yù)后獨立預(yù)測指標（GLS＜-15%提示全因死亡風(fēng)險增加2倍），但需結(jié)合臨床排除左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、起搏器等干擾因素。

新技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范與質(zhì)量控制三維超聲心動圖（3DE）（1）規(guī)范要求：采用“全容積”模式，采集4個心動周期（呼吸末屏氣），自動切割心內(nèi)膜后需手動校準；（2）臨床價值：3D-LVEF較2D-Simpson法更準確（尤其左室形態(tài)不規(guī)則時），3D-LAVI對HFpEF的診斷價值優(yōu)于2D測量。

新技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范與質(zhì)量控制負荷超聲心動圖用于可疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，評估心肌缺血及存活心肌。規(guī)范操作包括：（1）負荷方式：首選藥物負荷（多巴酚丁胺，從20μg/kg/min開始，每3分鐘遞增10μg/kg至40μg/kg，最大劑量可達50μg/kg）；運動負荷（平板、踏車）適用于能耐受運動的患者；（2）終點指標：出現(xiàn)典型心絞痛、ST段壓低＞2mm、血壓下降＞20mmHg或嚴重心律失常時需終止試驗；（3）結(jié)果判讀：室壁運動異常加重提示心肌缺血，若低劑量（≤20μg/kg）時出現(xiàn)室壁運動改善，提示存活心肌，可從血運重建中獲益。04ONE不同類型心衰的超聲心動圖診斷規(guī)范

射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）HFrEF的超聲診斷需同時滿足“LVEF≤40%”及“心衰癥狀/體征”，核心是評估收縮功能不全及病因：

射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）病因診斷（1）缺血性心臟病：節(jié)段性室壁運動異常（如前間壁、前壁運動減弱）、室壁瘤形成（收縮期反向運動）、室壁厚度不均（心肌梗死愈合區(qū)變薄）；（2）擴張型心肌病：全心擴大（LVEDD＞60mm）、彌漫性室壁運動減弱、MR（繼發(fā)性，因心腔擴大導(dǎo)致瓣環(huán)擴張）；（3）心肌炎：室壁增厚（急性期水腫）、彌漫性運動減弱、心包積液（部分患者）。

射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）病情分層與預(yù)后評估（1）心臟重構(gòu)程度：左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）＞97ml/m2提示重度重構(gòu)，預(yù)后不良；（2）右心受累：TAPSE＜15mm、PASP＞50mmHg提示右心衰竭，1年死亡率增加40%；（3）機械并發(fā)癥：如室間隔穿孔（連續(xù)多普勒左向右分流頻譜）、乳頭肌斷裂（嚴重MR、肺水腫），需緊急外科干預(yù)。案例：一位58歲男性，急性前壁心肌梗死后出現(xiàn)氣促，超聲心動圖顯示：LVEF30%，前壁、前間隔運動消失，LVEDVI120ml/m2，PASP45mmHg。結(jié)合冠脈造影（前降支近段閉塞），診斷為HFrEF合并重度重構(gòu)、肺高壓，建議行冠脈介入+CRT-D植入——這一病例體現(xiàn)了超聲心動圖在HFrEF病因診斷及治療決策中的核心作用。

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）HFpEF的診斷是臨床難點，超聲心動圖需滿足“LVEF≥50%”及“舒張功能不全+其他結(jié)構(gòu)性改變”，推薦采用2022年AHA/ACC/HFSA指南“四步法”：

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）第一步：證實舒張功能不全需滿足至少1項主要指標或2項次要指標：-主要指標：E/e'＞15（平均）或e'側(cè)壁＜10cm/s；LAVI≥34ml/m2；PASP＞35mmHg；-次要指標：E/e'13-15（平均）且e'側(cè)壁9-10cm/s；LAVI29-33ml/m2；PASP30-35mmHg。

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）第二步：排除其他導(dǎo)致心衰的疾病如嚴重瓣膜?。ㄖ囟華S、MR）、限制性心肌?。ㄊ冶诮┯病⑹鎻堅缙诔溆芟蓿?、縮窄性心包炎（IVC塌陷＞50%、室間隔擺動）等。

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）第三步：驗證心衰癥狀與結(jié)構(gòu)改變的關(guān)聯(lián)性需結(jié)合臨床：如患者有高血壓、糖尿病、肥胖等HFpEF危險因素，BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥300pg/ml（腎功能不全時需校正）。

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）第四步：評估舒張功能不全的嚴重程度E/e'＞20提示重度充壓升高，LAVI≥40ml/m2、PASP＞45mmHg提示預(yù)后不良。誤區(qū)警示：HFpEF患者常合并肥胖、肺氣腫，超聲圖像質(zhì)量不佳時易誤診為“舒張功能正?！薄４藭r可結(jié)合組織多普勒（e'速度）、左房容積等綜合判斷，必要時行心臟MRI（釓延遲顯像提示心肌纖維化）或右心導(dǎo)管（金標準，左室充壓＞15mmHg）確診。

射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）1HFmrEF的診斷需滿足“LVEF41%-49%”“心衰癥狀/體征”及“BNP升高或結(jié)構(gòu)性心臟病”（如左房增大、LVH、室壁運動異常）。超聲心動圖的核心任務(wù)是：21.明確LVEF的準確性：排除測量誤差（如采用M型Teichholz法導(dǎo)致高估LVEF），需用雙平面Simpson法復(fù)核；32.尋找潛在病因：約30%HFmrEF患者存在冠心病（節(jié)段性室壁運動異常），20%為心肌病（彌漫性運動減弱），需通過冠脈造影、心臟MRI等進一步評估；43.動態(tài)監(jiān)測LVEF變化：部分HFmrEF患者在規(guī)范治療（如ARNI、SGLT2抑制劑）后LVEF可恢復(fù)至≥50%，轉(zhuǎn)為HFpEF或改善為射血分數(shù)恢復(fù)的心衰（HFimpEF）。05ONE心衰超聲心動圖的質(zhì)量控制與持續(xù)改進

人員培訓(xùn)與資質(zhì)認證超聲心動圖診斷的質(zhì)量直接取決于操作者的專業(yè)水平，規(guī)范的人員培訓(xùn)體系是核心：1.基礎(chǔ)培訓(xùn)：新進醫(yī)師需完成ASE基礎(chǔ)超聲課程（理論+實踐），掌握標準切面、參數(shù)測量方法，獨立完成100例心衰患者的超聲檢查；2.進階培訓(xùn)：參加高級超聲培訓(xùn)班（如3D-STE、負荷超聲），由資深醫(yī)師帶教，復(fù)雜病例（如機械瓣、先天性心臟?。┬桦p人復(fù)核；3.資質(zhì)認證：操作者需通過ASE或中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會認證，定期參加繼續(xù)教育（每年≥20學(xué)分），更新知識體系。在我院推行的“超聲醫(yī)師分級認證制度”中，將心衰超聲診斷能力分為三級：初級（能獨立完成常規(guī)檢查）、中級（能處理復(fù)雜病例如HFpEF鑒別）、高級（能開展新技術(shù)如3D-STE并指導(dǎo)臨床）。這一制度有效提升了診斷規(guī)范性，近1年心衰超聲診斷符合率從85%提高至94%。

設(shè)備維護與標準化超聲設(shè)備的性能直接影響圖像質(zhì)量，規(guī)范的維護與標準化操作是保障：1.日常維護：探頭需定期消毒（避免用酒精浸泡，用專用消毒劑擦拭），檢查電纜有無破損；設(shè)備每半年校準1次（如深度增益補償DGC、時間增益補償TGC）；2.標準化協(xié)議：制定本院《心衰超聲心動圖檢查操作手冊》，統(tǒng)一切面、參數(shù)測量方法及報告格式（如包含LVEF、GLS、E/e'等核心參數(shù)的“心衰清單”）；3.室間質(zhì)評：參加國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心組織的超聲心動圖質(zhì)評項目（如LVEF測量、瓣膜反流定量），確保結(jié)果與金標準（如心血管造影）一致。

常見問題與解決方案圖像質(zhì)量不佳-原因：肥胖、肺氣腫、肋間隙狹窄；-解決方案：高頻探頭、諧波成像、經(jīng)食管超聲（TEE）；調(diào)整探頭位置（如劍下切面替代胸骨旁）。

常見問題與解決方案參數(shù)測量重復(fù)性差-原因：操作者經(jīng)驗不足、心動周期選擇不當(dāng)；-解決方案：采用“連續(xù)3個心動周期平均值”，復(fù)雜病例（如不規(guī)則心腔）用3D超聲輔助；建立病例討論制度，集體復(fù)核異常參數(shù)。

常見問題與解決方案新技術(shù)濫用與結(jié)果誤判-原因：2D-STE幀率過高、3D圖像切割不當(dāng)；-解決方案：嚴格遵循新技術(shù)操作規(guī)范，結(jié)合臨床綜合判斷（如GLS異常需排除LBBB），避免“唯參數(shù)論”。06ONE前沿技術(shù)與未來發(fā)展方向

人工智能與超聲心動圖的融合人工智能（AI）正在重塑心衰超聲心動圖診斷模式：1.自動測量與質(zhì)量控制：AI算法可自動識別心內(nèi)膜邊界，實現(xiàn)LVEF、GLS等參數(shù)的快速測量（耗時較傳統(tǒng)方法減少70%），并自動標記圖像質(zhì)量（如“心內(nèi)膜顯示清晰度評分”），減少人為誤差；2.預(yù)后預(yù)測模型：基于深度學(xué)習(xí)的模型可整合超聲參數(shù)（如LVEF、GLS、LAVI）、臨床數(shù)據(jù)（如年齡、BNP）及生物標志物，預(yù)測心衰患者全因死亡、再住院風(fēng)險（AUC＞0.85）；3.智能質(zhì)控系統(tǒng)：AI可實時監(jiān)測操作流程，提醒遺漏切面或參數(shù)（如“未測量三尖瓣反流速度”），提升檢查規(guī)范性。挑戰(zhàn)：AI模型的泛化能力需進一步提升（不同設(shè)備、人群間的適用性），需建立多中心數(shù)據(jù)庫進行訓(xùn)練與驗證；同時，操作者需理解AI原理，避免“過度依賴算法”。

超聲分子成像與靶向評估超聲分子成像通過靶向微泡對比劑，實現(xiàn)心衰病理生理過程的可視化：1.心肌纖維化成像：靶向膠原蛋白的微泡可結(jié)合心肌纖維化區(qū)域，通過超聲造影評估纖維化程度，為HFpEF的診斷與分期提供新指標；2.炎癥成像：靶向黏附分子的微泡可識別心肌炎癥（如心肌炎相關(guān)心衰），指導(dǎo)抗炎治療；3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活成像：靶向血管緊張素II受體的微泡，可評估腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活狀