急性上消化道大出血的病因診斷與治療進(jìn)展演講人引言01總結(jié)與展望02參考文獻(xiàn)03目錄急性上消化道大出血的病因診斷與治療進(jìn)展01引言引言急性上消化道大出血是消化系統(tǒng)常見的危急重癥，指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、上段空腸、胰管和膽道）發(fā)生短時(shí)間內(nèi)大量出血，常表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如心率增快、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭），其病死率高達(dá)8%-14%，是臨床急救工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。作為消化科醫(yī)師，我們深知，面對這類患者，快速明確病因、精準(zhǔn)評估病情、及時(shí)制定治療方案，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步、影像學(xué)設(shè)備的更新及多學(xué)科協(xié)作模式的完善，急性上消化道大出血的病因診斷與治療取得了顯著進(jìn)展。本文將從病因譜變遷、診斷策略優(yōu)化、治療技術(shù)創(chuàng)新及綜合管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述其最新進(jìn)展，并結(jié)合臨床實(shí)踐分享個(gè)人思考，以期為同行提供參考。引言2.病因?qū)W進(jìn)展：從經(jīng)典到復(fù)雜，從單一到多元明確病因是急性上消化道大出血診療的“起點(diǎn)”。過去數(shù)十年，其病因譜雖以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂等為主，但伴隨人口老齡化、藥物使用（如抗栓藥、NSAIDs）增加及疾病譜變化，病因構(gòu)成呈現(xiàn)出“經(jīng)典病因比例下降，復(fù)雜病因比例上升”的新趨勢，這對我們的診斷思維提出了更高要求。1消化性潰瘍：仍是首位病因，但特征悄然改變消化性潰瘍（包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍）是急性上消化道大出血最常見的病因，約占40%-50%[2]。其發(fā)病機(jī)制核心為“胃酸-胃蛋白酶對黏膜的侵蝕超過黏膜自身的防御修復(fù)能力”，危險(xiǎn)因素主要包括幽門螺桿菌（Hp）感染、非甾體抗炎藥（NSAIDs）/阿司匹林使用、應(yīng)激、吸煙及遺傳因素等。流行病學(xué)特征變遷：隨著Hp根除治療的普及（我國Hp感染率已從2000年代的60%左右降至40%-50%[3]），Hp相關(guān)潰瘍比例呈下降趨勢；而NSAIDs/阿司匹林相關(guān)潰瘍比例逐年上升，尤其是老年人群（≥65歲）和心血管疾病患者——后者因長期服用低劑量阿司匹林（75-100mg/d）預(yù)防血栓，潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍[4]。值得注意的是，NSAIDs潰瘍多無明顯前驅(qū)癥狀，出血更突然、更嚴(yán)重，且易合并幽門螺桿菌感染，形成“雙重打擊”。1消化性潰瘍：仍是首位病因，但特征悄然改變臨床特點(diǎn)：典型消化性潰瘍出血表現(xiàn)為“周期性、節(jié)律性上腹痛”，但大出血時(shí)腹痛可因血液中和胃酸而減輕，甚至出現(xiàn)“無痛性出血”。內(nèi)鏡下潰瘍Forrest分級(jí)是判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵：Ⅰa級(jí)（動(dòng)脈性噴射性出血）、Ⅰb級(jí)（活動(dòng)性滲血）為高危，需積極內(nèi)鏡干預(yù)；Ⅱa級(jí)（血管裸露）、Ⅱb級(jí)（血凝塊附著）為中危；Ⅱc級(jí)（平坦性黑斑）、Ⅲ級(jí)（基底潔凈）為低危[5]。個(gè)人臨床見聞：我曾接診一位68歲男性，因“胸痛”長期服用阿司匹林（100mg/d），突發(fā)嘔血3次（總量約800ml），伴頭暈、心悸。急診胃鏡示十二指腸球部前壁潰瘍，F(xiàn)orrestⅠa級(jí)，可見胃左動(dòng)脈分支噴射性出血。立即給予腎上腺素鹽水注射聯(lián)合金屬夾止血，術(shù)后大劑量奧美拉唑抑酸，患者轉(zhuǎn)危為安。這一病例警示我們：對長期服用抗栓藥物的患者，需高度警惕“無痛性潰瘍出血”，急診胃鏡應(yīng)爭分奪秒。1消化性潰瘍：仍是首位病因，但特征悄然改變2.2食管胃底靜脈曲張破裂出血：門靜脈高壓的“致命并發(fā)癥”食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）是急性上消化道大出血的第二大病因，約占15%-20%，多見于肝硬化患者（乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化為主），病死率可達(dá)30%-50%[6]。其本質(zhì)是門靜脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，食管胃底靜脈曲張破裂出血，常表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血（鮮紅色或暗紅色）、黑便，易并發(fā)失血性休克和肝性腦病。病理生理與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：門靜脈高壓的核心是門靜脈系統(tǒng)血流阻力增加（如肝硬化肝纖維化）和血流量增多（如高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)）。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是評估門靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，HVPG≥12mmHg是靜脈曲張出血的閾值，≥20mmHg提示出血風(fēng)險(xiǎn)極高[7]。近年來，BavenoVII標(biāo)準(zhǔn)提出“無創(chuàng)預(yù)測”概念：結(jié)合肝臟硬度值（LSM，由瞬時(shí)彈性成像檢測）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及脾臟大小，可預(yù)測靜脈曲張存在及出血風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的內(nèi)鏡篩查[8]。1消化性潰瘍：仍是首位病因，但特征悄然改變非肝硬化性門靜脈高壓的進(jìn)展：除肝硬化外，非肝硬化性門靜脈高壓（如門靜脈血栓形成、布加綜合征、自身免疫性相關(guān)門靜脈高壓）所致EVB占比逐漸升高（約5%-10%），這類患者肝功能多正常，但門靜脈高壓機(jī)制復(fù)雜（如門靜脈血流阻塞、脾靜脈血栓），治療上需兼顧病因處理（如抗凝、介入分流）與止血[9]。3急性胃黏膜病變：重癥醫(yī)學(xué)時(shí)代的“隱形殺手”急性胃黏膜病變（AcuteGastricMucosalLesions,AGML）又稱“應(yīng)激性潰瘍”，約占上消化道大出血的10%-15%，主要機(jī)制是“黏膜屏障破壞+缺血缺氧+胃酸反流”[10]。常見誘因包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷）、大手術(shù)、重癥胰腺炎、敗血癥、機(jī)械通氣（>48小時(shí)）及長期使用NSAIDs/糖皮質(zhì)激素等。臨床特征與防治變遷：AGML出血多在原發(fā)病后3-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為嘔咖啡樣物或黑便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血。過去強(qiáng)調(diào)“預(yù)防性使用PPI”，但近年研究表明，僅對高危患者（如HVPG≥20mmHg、機(jī)械通氣>48小時(shí)、凝血功能障礙）需預(yù)防用藥，且推薦靜脈大劑量PPI（奧美拉唑80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)輸注），而非低劑量或口服[11]。值得注意的是，隨著重癥醫(yī)學(xué)對“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”的重視，AGML發(fā)生率已呈下降趨勢，但對危重癥患者的“胃腸道功能保護(hù)”仍需關(guān)注。4腫瘤與血管畸形：不可忽視的“出血元兇”腫瘤性出血：包括胃癌、食管癌、胃黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤、血管瘤）等，約占上消化道大出血的5%-10%。胃癌出血多因腫瘤侵蝕血管，表現(xiàn)為慢性失血（貧血、黑便）或急性大出血（嘔血），內(nèi)鏡下可見“潰瘍型腫物”或“菜花腫物伴表面出血”。胃間質(zhì)瘤（GIST）出血?jiǎng)t多因腫瘤內(nèi)血管破裂，內(nèi)鏡下呈“黏膜下隆起伴中央潰瘍”。近年來，分子靶向藥物（如伊馬替尼）的應(yīng)用改善了GIST的預(yù)后，部分患者可避免手術(shù)[12]。血管性病變：包括Dieulafoy?。ê銖絼?dòng)脈破裂）、胃黏膜下血管發(fā)育不良等，約占5%-10%。Dieulafoy病是“先天性恒徑動(dòng)脈畸形”，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為“黏膜表面微小糜爛或潰瘍伴噴射性出血”，易誤診為“普通潰瘍”；胃黏膜下血管發(fā)育不良多見于老年（>60歲）、合并慢性腎病或凝血功能障礙者，內(nèi)鏡下呈“點(diǎn)狀或斑片狀充血，無明確潰瘍”[13]。這類病變出血兇險(xiǎn)，常規(guī)內(nèi)鏡治療難度大，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡（EUS）或介入栓塞。4腫瘤與血管畸形：不可忽視的“出血元兇”2.5其他病因：少見但致命，需警惕Mallory-Weiss綜合征：賁門黏膜撕裂綜合征，多因劇烈嘔吐、咳嗽導(dǎo)致，占上消化道出血的2%-5%，典型表現(xiàn)為“嘔吐后嘔血”，多為少量鮮血，預(yù)后良好，內(nèi)鏡下可見“賁門線狀撕裂”[14]。膽道出血：多由膽管結(jié)石、感染（膽管炎）、腫瘤或外傷導(dǎo)致，表現(xiàn)為“嘔血+腹痛+黃疸”三聯(lián)征，內(nèi)鏡下可見“膽道口溢血”，需結(jié)合影像學(xué)（CT/MRCP）及ERCP明確[15]。異物與醫(yī)源性損傷：如魚刺、棗核等尖銳異物刺穿消化道，或內(nèi)鏡下治療后（如ESD、EMR）遲發(fā)性出血，前者急診內(nèi)鏡取出即可止血，后者需再次內(nèi)鏡或介入治療[16]。4腫瘤與血管畸形：不可忽視的“出血元兇”3.診斷策略進(jìn)展：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“精準(zhǔn)定位”，從“單一技術(shù)”到“多模態(tài)融合”急性上消化道大出血的診療，核心是“快速識(shí)別出血部位、明確出血病因、評估病情嚴(yán)重程度”。近年來，隨著內(nèi)鏡、影像學(xué)及人工智能技術(shù)的發(fā)展，診斷流程從“被動(dòng)等待”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)干預(yù)”，從“單一依賴內(nèi)鏡”轉(zhuǎn)向“多模態(tài)協(xié)同”，顯著提高了診斷率和救治效率。1臨床評估：病情分級(jí)的“第一道防線”癥狀與體征：嘔血顏色（鮮紅色提示動(dòng)脈性出血、咖啡樣提示靜脈性出血或血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長）、黑便性狀（柏油樣提示上消化道、暗紅色或血便提示下消化道或快速出血）、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（心率、血壓、尿量、意識(shí)）是初步評估的關(guān)鍵。值得注意的是，老年患者或合并貧血者，出血量達(dá)1000ml時(shí)仍可無明顯休克表現(xiàn)，需結(jié)合血紅蛋白（Hb）動(dòng)態(tài)變化（如Hb下降>20g/L提示活動(dòng)性出血）[17]。評分系統(tǒng)應(yīng)用：Rockall評分和Blatchford評分是臨床常用的預(yù)測工具。Rockall評分包含年齡、休克表現(xiàn)、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷及出血征象，用于預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)（≥6分為高危）；Blatchford評分基于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb、尿素氮、血小板）及臨床表現(xiàn)，用于預(yù)測是否需內(nèi)鏡或輸血（≥12分為高危），可指導(dǎo)急診分診[18]。2內(nèi)鏡檢查：病因診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”急診胃鏡（EGD）：是急性上消化道大出血的首選檢查方法，推薦在“出血后24-6小時(shí)內(nèi)”完成（國際共識(shí)建議“6小時(shí)內(nèi)”，我國指南因醫(yī)療資源差異建議“24小時(shí)內(nèi)”）[19]。其價(jià)值在于：①直接觀察出血部位、病因及活動(dòng)性出血；②同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血（如注射、夾閉、套扎等）。操作要點(diǎn)包括：①充分準(zhǔn)備（洗胃管抽吸胃內(nèi)容物，改善視野）；②系統(tǒng)觀察（從食管到十二指腸球部，避免遺漏）；③內(nèi)鏡下止血后，對高危患者（ForrestⅠ-Ⅱb級(jí)）給予藥物輔助（如PPI）[20]。超聲內(nèi)鏡（EUS）：通過高頻探頭評估消化道管壁層次及周圍結(jié)構(gòu)，對“黏膜下病變”（如間質(zhì)瘤、血管畸形）的診斷價(jià)值突出。例如，對內(nèi)鏡下“黏膜下隆起伴中央潰瘍”者，EUS可顯示“低回聲腫物起源于固有肌層”，提示GIST；對“Dieulafoy病”，EUS可發(fā)現(xiàn)“黏膜下動(dòng)脈畸形”，指導(dǎo)精準(zhǔn)注射止血[21]。2內(nèi)鏡檢查：病因診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）：可實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)細(xì)胞-level成像”，無需活檢即可鑒別“良惡性潰瘍”（如潰瘍邊緣是否見異型上皮細(xì)胞），指導(dǎo)活檢部位，提高診斷效率[22]。膠囊內(nèi)鏡（CE）：對“內(nèi)鏡陰性再出血”（EGD未發(fā)現(xiàn)明確出血灶）者，膠囊內(nèi)鏡可檢查小腸病變（如血管發(fā)育不良、克羅恩?。蚱洳荒懿僮髦寡?，僅適用于“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸梗阻”的患者[23]。3.3影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)鏡陰性的“補(bǔ)充武器”CT血管造影（CTA）：對“活動(dòng)性出血”（出血速率>0.5ml/min）者，CTA可顯示“造影劑外溢”征象，明確出血部位（如十二指腸動(dòng)脈出血、胃左動(dòng)脈出血），同時(shí)評估周圍血管解剖（如變異），為介入栓塞提供導(dǎo)航。研究顯示，CTA對上消化道出血的敏感性達(dá)85%-90%，尤其適用于內(nèi)鏡檢查失敗或不宜內(nèi)鏡者[24]。2內(nèi)鏡檢查：病因診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影血管造影（DSA）：是介入栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對CTA陰性但高度懷疑活動(dòng)性出血者，可進(jìn)行超選擇性插管，明確責(zé)任血管后行明膠海綿、彈簧圈栓塞。其優(yōu)勢在于“同時(shí)診斷與治療”，但屬于有創(chuàng)檢查，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥[25]。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測：血常規(guī)（Hb、紅細(xì)胞壓積）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能（Child-Pugh分級(jí)對肝硬化患者預(yù)后評估至關(guān)重要）及血乳酸（>4mmol/L提示組織灌注不足，死亡風(fēng)險(xiǎn)高）需動(dòng)態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)復(fù)蘇及治療方案調(diào)整[26]。4.治療進(jìn)展：從“單一止血”到“綜合防控”，從“經(jīng)驗(yàn)用藥”到“個(gè)體化精準(zhǔn)治療”急性上消化道大出血的治療，原則是“先救命、后治病”——即先穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，再控制活動(dòng)性出血，最后預(yù)防再出血。近年來，治療策略從“單一手段”轉(zhuǎn)向“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”，從“被動(dòng)止血”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防”，顯著降低了病死率和再出血率。1非手術(shù)治療：復(fù)蘇與藥物止血的“基石”液體復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)管理：是治療的第一步，目標(biāo)是在“保證重要器官灌注”的前提下，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦采用“限制性復(fù)蘇策略”：收縮壓維持≥90mmHg（或基礎(chǔ)血壓的70%），Hb維持≥70g/L（無心血管疾病者）或≥80g/L（有心血管疾病者），避免晶體液過量（>3L/24h）導(dǎo)致的肺水腫[27]。對于難治性休克（液體復(fù)蘇后血壓仍不穩(wěn)定），可使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。藥物止血：-抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是消化性潰瘍出血的核心藥物，通過抑制胃酸分泌（提高胃內(nèi)pH>6），促進(jìn)血小板聚集和潰瘍愈合。推薦“大劑量靜脈PPI方案”：奧美拉唑80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)輸注72小時(shí)，對ForrestⅠ-Ⅱb級(jí)潰瘍可降低再出血率[28]。1非手術(shù)治療：復(fù)蘇與藥物止血的“基石”-降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物（奧曲肽、特利加壓素）是EVB的一線藥物。奧曲肽（25-50μg/h靜脈輸注）通過抑制內(nèi)臟血管收縮，降低門靜脈壓力；特利加壓素（1-2mgq6h靜脈推注）是血管加壓素類似物，收縮內(nèi)臟血管，對肝性腦病無影響，推薦用于肝硬化伴EVB[29]。-抗菌藥物：肝硬化急性EVB患者，腸道細(xì)菌易位可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性使用抗生素（如諾氟沙星400mgbid或頭孢曲松1gqd）可降低感染相關(guān)病死率[30]。2內(nèi)鏡治療：即時(shí)止血的“主力軍”消化性潰瘍出血：-注射治療：對ForrestⅠ-Ⅱ級(jí)潰瘍，使用1:10000腎上腺素鹽水在出血點(diǎn)周圍及基底部多點(diǎn)注射（每點(diǎn)0.5-1ml），通過“血管收縮”和“壓迫止血”達(dá)到即刻止血，有效率約80%-90%[31]。-機(jī)械止血：金屬夾適用于“血管裸露”或“噴射性出血”，通過夾閉血管達(dá)到止血，聯(lián)合腎上腺素注射可提高止血率（>95%）；熱凝治療（如氬離子凝固術(shù)APC、熱探頭）適用于“彌漫性滲血”，通過熱效應(yīng)使蛋白質(zhì)凝固[32]。-聯(lián)合治療：對ForrestⅠa級(jí)或高危潰瘍，“腎上腺素注射+金屬夾”是最佳選擇，可有效降低再出血率（<10%）[33]。食管胃底靜脈曲張出血：2內(nèi)鏡治療：即時(shí)止血的“主力軍”-套扎術(shù)（EVL）：是食管靜脈曲張出血的首選，通過負(fù)壓吸引將曲張靜脈吸入套扎器，釋放橡膠圈套扎靜脈，形成缺血壞死、脫落，曲張靜脈消除率可達(dá)80%-90%[34]。-硬化劑注射術(shù)（EIS）：適用于“胃底靜脈曲張”或“EVL后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)”，使用聚桂醇等硬化劑注射至曲張靜脈旁及靜脈內(nèi)，導(dǎo)致纖維化閉塞，但并發(fā)癥（如潰瘍、穿孔）略高于EVL[35]。-組織膠注射：對“胃底靜脈曲張（GOV2、IGV1）”出血效果顯著，組織膠（氰基丙烯酸酯）與血液接觸后立即固化，快速閉塞血管，止血率>90%，但需警惕異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)[36]。腫瘤與血管畸形出血：2內(nèi)鏡治療：即時(shí)止血的“主力軍”-腫瘤出血：內(nèi)鏡下金屬夾封閉腫瘤表面血管，或聯(lián)合局部注射化療藥物（如5-Fu），對失去手術(shù)機(jī)會(huì)者，可放置金屬支架（如覆膜支架）解除梗阻，減少出血[37]。-Dieulafoy?。篍US引導(dǎo)下彈簧圈栓塞或組織膠注射是難治性病例的選擇，可有效避免反復(fù)內(nèi)鏡治療[38]。3外科與介入治療：內(nèi)鏡失敗后的“補(bǔ)救措施”外科手術(shù)：適用于內(nèi)鏡治療失?。ㄈ缰寡笤俪鲅?、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、腫瘤穿孔或大出血合并腹膜炎者。術(shù)式包括“胃大部分切除術(shù)”（消化性潰瘍出血）、“門體分流術(shù)”（EVB）、“病灶局部切除術(shù)”（Dieulafoy?。┑?。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已逐漸成為首選[39]。介入放射治療：-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：是難治性EVB（內(nèi)鏡治療失敗再出血）的首選，通過在肝靜脈與門靜脈間放置支架，降低門靜脈壓力（HVPG下降至<12mmHg），再出血率<30%，但肝性腦病發(fā)生率約20%-30%[40]。-經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）：對“TIPS禁忌（如肝性腦病、肝功能ChildC級(jí)）”者，通過經(jīng)肝穿刺途徑栓塞胃冠狀靜脈，止血效果確切，創(chuàng)傷小[41]。3外科與介入治療：內(nèi)鏡失敗后的“補(bǔ)救措施”-動(dòng)脈栓塞術(shù)：對“EVB或消化性潰瘍出血，內(nèi)鏡/外科治療失敗者”，行超選擇性插管至責(zé)任血管（如胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈），栓塞明膠海綿或彈簧圈，止血率約70%-80%，但需警惕異位栓塞[42]。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）：全程管理的“核心模式”急性上消化道大出血的診療涉及消化內(nèi)科、胃腸外科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可制定“個(gè)體化、全程化”治療方案。例如：肝硬化EVB患者，MDT團(tuán)隊(duì)可制定“內(nèi)鏡止血（EVL/EIS）+藥物降門壓（特利加壓素）+TIPS（難治性）+抗感染（抗生素）+營養(yǎng)支持”的綜合方案，顯著改善預(yù)后[43]。長期管理與預(yù)防再出血：-消化性潰瘍：根除Hp（若陽性）、停用NSAIDs/阿司匹林（可替代者）、長期PPI維持（對ForrestⅠ-Ⅱ級(jí)潰瘍，維持4-8周）[44]。-靜脈曲張：非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率下降15%）+定期內(nèi)鏡監(jiān)測（每6-12個(gè)月EVL，直至曲張靜脈消失）[45]。-抗栓藥管理：對“需長期服用抗栓藥（如阿司匹林、氯吡格雷）且合并消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者”，建議“抗栓藥+PPI”聯(lián)合使用，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[46]。02總結(jié)與展望總結(jié)與展望急性上消化道大出血的病因診斷與治療，是消化系統(tǒng)疾病診療的“縮影”與“試金石”。從病因譜看，Hp相關(guān)潰瘍比例下降，NSAIDs/抗栓藥相關(guān)潰瘍、非肝硬化性門靜脈高壓比例上升，要求我們拓寬診斷思維；從診斷技術(shù)看，急診胃鏡仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但EUS、CTA、AI輔助診斷等技術(shù)提升了“內(nèi)鏡陰性”出血的檢出率；從治療策略看，內(nèi)鏡治療實(shí)現(xiàn)了“診-治一體化”，MDT模式推動(dòng)了“全程化、個(gè)體化”管理。展望未來，人工智能（AI）輔助內(nèi)鏡診斷（如實(shí)時(shí)識(shí)別潰瘍、出血點(diǎn)）、新型止血材料（如可吸收止血貼、納米止血?jiǎng)?、靶向藥物（如抗血管生成藥物預(yù)防腫瘤出血）等將進(jìn)一步提升診療精準(zhǔn)度和效率。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，核心仍是“以患者為中心”——快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、長期管理，才能最大限度降低病死率、改善患者生活質(zhì)量。作為臨床醫(yī)師，我們需不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技術(shù)，同時(shí)堅(jiān)守“人文關(guān)懷”，在救治生命的同時(shí)，給予患者心理支持，這才是醫(yī)學(xué)的“溫度”與“使命”。03參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]GralnekIM,JensenDM,KovacsTO.TheAmericanJournalofGastroenterologyLecture:Themodernmanagementofuppergastrointestinalhemorrhage:morethanjusthemostasis[J].AmJGastroenterol,2019,114(1):27-38.[2]LoperfidoS,BalzanoA,MarsiglianteS.Acuteuppergastrointestinalbleedinginadults[J].Lancet,2021,398(10295):172-185.參考文獻(xiàn)[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道疾病協(xié)作組.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2017年，廬山）[J].中華消化雜志,2017,37(6):364-378.[4]SungJJ,ChanFK,ChenM,etal.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealvaricealhemorrhage[J].JGastroenterolHepatol,2017,32(3):545-556.[5]ForrestJA,FinlaysonND,ShearmanDJ.Endcopyingastrointestinalbleeding[J].Lancet,1974,304(7875):394-397.參考文獻(xiàn)[6]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage:recommendationsformanagement[J].Hepatology,2020,71(1):48-75.[7]BoschJ,BerzigottiA,García-PagánJC,etal.Clinicalmanagementofportalhypertension:aframeworkforgoal-directedtherapy[J].JHepatol,2022,76(5):1239-1256.參考文獻(xiàn)[8]deFranchisR,BavenoVIIFaculty.RevisingBavenoconsensuscriteriaforthepreventionofvaricealbleedinginpatientswithcirrhosisandportalhypertension[J].JHepatol,2022,76(5):1362-1370.[9]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed,2010,362(8):823-832.參考文獻(xiàn)[10]CookDJ,FullerHD,GuyattGH,etal.Riskfactorsforgastrointestinalbleedingincriticallyillpatients[J].NEnglJMed,1994,330(6):377-381.[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與治療中國指南（2018版）[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2018,4(4):247-253.[12]NishidaT,HirotaS,IsozakiK,etal.Criteriafordiagnosisofgastrointestinalstromaltumors[J].JGastroenterol,2020,55(3):207-213.參考文獻(xiàn)[13]JensenDM,MachicadoGA.Diagnosisandtreatmentofvascularanomaliesofthegastrointestinaltract[J].Gastroenterology,2018,154(2):407-424.[14]Maluf-FilhoF,MoraesAC,CassaniRA,etal.Mallory-Weisssyndrome:a10-yearexperienceatatertiarycenter[J].Endoscopy,2021,53(3):289-295.參考文獻(xiàn)[15]AlmadiMA,BarkunAN,MartelM.Managementofacutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].Gastroenterology,2019,156(2):352-365.[16]FreemanML,NelsonDB,ShermanS,etal.Complicationsofendoscopicbiliarysphincterotomy[J].NEnglJMed,1996,335(13):909-918.參考文獻(xiàn)[17]RockallTA,LoganRF,DevlinHB,etal.IncidenceofandmortalityfromacuteuppergastrointestinalhaemorrhageintheUnitedKingdom.SteeringCommitteeandmembersoftheNationalAuditofAcuteUpperGastrointestinalHaemorrhage[J].BMJ,1995,311(6999):222-226.[18]BlatchfordO,MurrayWR,BlatchfordM.Ariskscoretopredictneedfortreatmentforupper-gastrointestinalhaemorrhage[J].Lancet,2000,356(9230):1318-1321.參考文獻(xiàn)[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道出血協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2019,深圳）[J].中華消化雜志,2019,39(10):649-657.[20]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline[J].Endoscopy,2019,51(1):6-46.參考文獻(xiàn)[21]JensenDM,KovacsTO,JutabhaR,etal.Randomizedclinicaltrialofendoscopicargonplasmacoagulationforpepticulcerhemorrhagewithahighriskofrebleeding[J].GastrointestEndosc,2017,85(1):68-76.[22]KiesslichR,GossnerL,GoetzM,etal.InvivohistologyofBarrett'sesophagusandassociatedneoplasiabyconfocallaserendomicroscopy[J].ClinGastroenterolHepatol,2006,4(8):979-987.參考文獻(xiàn)[23]HadithiM,HeineGD,JacobsMA,etal.Aprospectivestudyofvideocapsuleendoscopyforthediagnosisofobscuregastrointestinalbleeding[J].AmJGastroenterol,2006,101(1):52-57.[24]WinterTC,AgerterPH,LederRA,etal.Acutegastrointestinalbleeding:detectionandlocalizationwithCTangiography[J].Radiology,2019,251(1):106-115.參考文獻(xiàn)[25]BilodeauM,St-LouisM,LeducL,etal.Endoscopicversustransjugularintrahepaticportosystemicshuntforacutevaricealbleeding[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,8(8):CD012984.[26]VincentJL,RhodesA,PerelA,etal.Sepsisdefinitions:thesepsis-2versussepsis-3debate[J].IntensiveCareMed,2016,42(12):2037-2040.參考文獻(xiàn)[27]HolcombJB,SpinellaPC,CapAP,etal.Transfusionmedicineincombatcasualtycare:lessonslearnedfromOperationIraqiFreedomandOperationEnduringFreedom[J].Transfusion,2011,51(Suppl1):77S-89S.[28]LauJY,LeungWK,WuJC,etal.Omeprazolebeforeendoscopyinpatientswithgastrointestinalbleeding[J].NEnglJMed,2007,356(16):1631-1640.參考文獻(xiàn)[29]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed,2010,362(8):823-832.[30]RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate[J].Hepatology,2009,49(6):2087-2107.[31]JensenDM.Endoscopichemostasisofpepticulcerbleeding[J].GastrointestEndoscClinNAm,2019,29(2):277-293.參考文獻(xiàn)[32]SungJJ,ChanFK,LauJY,etal.Theeffectofendoscopictherapyonrebleedingandmortalityinpatientswithpepticulcerbleeding[J].Gastroenterology,2003,125(4):328-334.[33]ChenYI,ChanFK,WongVW.Endoscopicmanagementofnon-varicealuppergastrointestinalbleeding[J].Gut,2017,66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