急性上消化道大出血的急診分診與風(fēng)險評估演講人01引言：急診分診與風(fēng)險評估在上消化道大出血救治中的核心價值02急診分診：從“快速識別”到“精準(zhǔn)分流”的閉環(huán)管理03風(fēng)險評估：從“靜態(tài)評分”到“動態(tài)監(jiān)測”的精準(zhǔn)決策04總結(jié)：分診與風(fēng)險評估——守護生命的“雙保險”目錄急性上消化道大出血的急診分診與風(fēng)險評估01引言：急診分診與風(fēng)險評估在上消化道大出血救治中的核心價值引言：急診分診與風(fēng)險評估在上消化道大出血救治中的核心價值在急診科的日常工作中，急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalHemorrhage,AUGIB）始終是最具挑戰(zhàn)性的急危重癥之一。其特點是起病急、進展快、并發(fā)癥多，若分診延誤或風(fēng)險評估不足，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。作為急診科的第一響應(yīng)者，我們肩負(fù)著“快速識別、準(zhǔn)確分診、動態(tài)評估”的核心使命——這不僅是對專業(yè)能力的考驗，更是對生命的敬畏。我曾接診過一位45歲男性，因“嘔血2次，總量約800ml”就診，分診時發(fā)現(xiàn)他心率增快至110次/分、血壓90/60mmHg，結(jié)合肝硬化病史，立即啟動大出血搶救通道，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂，成功套扎止血。而另一次，一位老年患者因“黑便3天”未及時就診，入院已陷入深昏迷，最終因多器官功能衰竭離世。這兩例病例讓我深刻體會到：急診分診是“第一道防線”，風(fēng)險評估是“導(dǎo)航儀”，二者共同決定了救治的“黃金窗口”能否被精準(zhǔn)把握。引言：急診分診與風(fēng)險評估在上消化道大出血救治中的核心價值本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述AUGIB的急診分診流程、風(fēng)險評估工具及動態(tài)管理策略，旨在為同行提供一套兼具科學(xué)性與實操性的框架，讓每一位患者都能在“分-評-治”的閉環(huán)中獲得最佳預(yù)后。02急診分診：從“快速識別”到“精準(zhǔn)分流”的閉環(huán)管理急診分診：從“快速識別”到“精準(zhǔn)分流”的閉環(huán)管理急診分診的核心目標(biāo)是“在最短時間內(nèi)識別危及生命的因素，將患者分流至相應(yīng)的救治區(qū)域”。對于AUGIB患者，分診需貫穿“初步識別-病情分級-分流決策”三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既要避免“輕判”導(dǎo)致延誤，也要防止“過判”浪費資源。初步識別：抓住AUGIB的“典型信號”與“非典型偽裝”AUGIB的識別需結(jié)合“癥狀-體征-病史”三維度綜合判斷，部分患者（如老年人、合并基礎(chǔ)疾病者）癥狀可能不典型，需格外警惕。1.核心癥狀：嘔血與黑便的“量-質(zhì)-頻”分析-嘔血：是AUGIB的特征性表現(xiàn)，其顏色與出血量、速度及部位直接相關(guān)。若嘔吐物呈“鮮紅色”，提示出血速度快（>2ml/min）、出血量較大（>500ml）；若呈“咖啡渣樣”，則表明血液經(jīng)胃酸作用后形成正鐵血紅蛋白，多見于出血速度較慢的病例。我曾遇一患者因“嘔吐咖啡色液體2天”就診，初判“輕度出血”，但追問其每天排便4-5次、呈柏油樣，結(jié)合血紅蛋白僅65g/L（入院時89g/L），才意識到存在持續(xù)活動性出血。初步識別：抓住AUGIB的“典型信號”與“非典型偽裝”-黑便：當(dāng)出血量較?。?lt;50ml/d）或出血位置較高（如食管、胃體），血液經(jīng)腸道硫化氫作用形成硫化鐵，表現(xiàn)為“柏油樣便”；若出血量極大（>1000ml），腸蠕動加快，糞便中混有未消化的血液，可呈“暗紅色果醬樣”或“鮮血便”（多見于十二指腸降部以下出血，但需警惕下消化道出血鑒別）。初步識別：抓住AUGIB的“典型信號”與“非典型偽裝”全身癥狀：循環(huán)衰竭的“早期預(yù)警”AUGIB患者失血后，機體通過代償機制（心率增快、外周血管收縮）維持灌注，若代償失代償，將迅速進入休克狀態(tài)。需重點關(guān)注：-生命體征：心率>100次/分、收縮壓<90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg）、脈壓差<30mmHg，提示失血量超過循環(huán)血量的20%（約1000ml）；尿量<30ml/h（或無尿）、皮膚濕冷、花斑紋、意識模糊（從煩躁到嗜睡），提示已進入失血性休克失代償期。-“隱性”失血表現(xiàn)：部分患者（如老年人、貧血者）早期無明顯嘔血或黑便，僅表現(xiàn)為“乏力、心悸、暈厥”，此時需結(jié)合“血紅蛋白動態(tài)下降”（如24小時內(nèi)下降>20g/L）及“血細(xì)胞比容下降”（>10%）綜合判斷。初步識別：抓住AUGIB的“典型信號”與“非典型偽裝”病史線索：高危因素的“溯源”-基礎(chǔ)疾病：肝硬化（食管胃底靜脈曲張破裂占AUGIB的10%-15%）、消化性潰瘍（最常見，占40%-50%）、惡性腫瘤（胃癌、淋巴瘤等）、慢性腎?。蚨景Y性胃炎）是主要病因；-藥物史：長期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗凝藥（華法林、利伐沙班）或糖皮質(zhì)激素，可增加黏膜損傷及出血風(fēng)險；-誘因：劇烈嘔吐（Mallory-Weiss綜合征）、飲酒、進食粗糙食物、情緒激動等，可能為出血的直接誘因。病情分級：基于“ABCDE”原則的快速評估國際急診分診標(biāo)準(zhǔn)（如ESI、澳大利亞分診模型）均強調(diào)“快速評估危及生命的因素”，對于AUGIB患者，需遵循“ABCDE”（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure）原則，在2-3分鐘內(nèi)完成初步分級：011.A（氣道，Airway）：評估有無氣道梗阻風(fēng)險。若患者嘔血后出現(xiàn)“呼吸困難、發(fā)紺、喘鳴”，需警惕血塊堵塞氣道，立即清理口腔、吸氧，必要時氣管插管。我曾遇一患者因“劇烈嘔血后窒息”，分診護士迅速用吸引器吸除口鼻血塊，為后續(xù)搶救贏得時間。022.B（呼吸，Breathing）：觀察呼吸頻率、深度、血氧飽和度。若SpO2<90%、呼吸>30次/分或<10次/分，提示呼吸衰竭，需立即給予高流量吸氧（6-8L/min），必要時無創(chuàng)通氣。03病情分級：基于“ABCDE”原則的快速評估3.C（循環(huán)，Circulation）：這是AUGIB分診的核心，需重點評估“休克指數(shù)”（ShockIndex,SI=心率/收縮壓）：-SI<0.5：提示無休克或輕度休克（失血量<20%）；-SI0.5-1.0：中度休克（失血量20%-40%）；-SI>1.0：重度休克（失血量>40%），需立即開通2條靜脈通路、快速補液（生理鹽水或林格液，首劑20ml/kg）。4.D（殘疾，Disability）：評估意識狀態(tài)（采用GCS評分）。若GCS<13分，提示腦灌注不足，需警惕失血性休克導(dǎo)致的腦水腫或肝性腦?。ǜ斡不颊撸?.E（暴露，Excovery）：快速檢查皮膚黏膜有無出血點、瘀斑（提示血液系病情分級：基于“ABCDE”原則的快速評估統(tǒng)疾病或凝血功能障礙）、蜘蛛痣（肝硬化征象）等。根據(jù)評估結(jié)果，可將AUGIB患者分為四級：-Ⅰ級（瀕危）：存在氣道梗阻、呼吸衰竭、重度休克（SI>1.0）或意識障礙（GCS<8分），需立即送入復(fù)蘇室，啟動“團隊復(fù)蘇”（醫(yī)生、護士、麻醉師協(xié)作）；-Ⅱ級（危重）：中度休克（SI0.5-1.0）、活動性大嘔血（嘔血量>400ml）、血紅蛋白<70g/L，需優(yōu)先處理，10分鐘內(nèi)進入搶救室；-Ⅲ級（急癥）：生命體征穩(wěn)定，但存在黑便、輕度貧血（血紅蛋白70-90g/L），需30分鐘內(nèi)進入急診診室；-Ⅳ級（非急癥）：僅表現(xiàn)為少量黑便、無癥狀或輕度癥狀，可等候就診，但需告知患者病情變化時立即呼叫。分流決策：“綠色通道”與“多學(xué)科協(xié)作”的啟動分診的最終目的是“讓患者在正確的地點接受正確的治療”。對于AUGIB患者，需根據(jù)分級結(jié)果啟動相應(yīng)的分流路徑：1.Ⅰ-Ⅱ級患者：啟動“上消化道大出血綠色通道”綠色通道的核心是“繞過常規(guī)掛號、繳費流程，直接進入搶救室/內(nèi)鏡中心”。具體流程為：分診護士通知急診醫(yī)生→醫(yī)生立即評估（5分鐘內(nèi)）→開具“緊急內(nèi)鏡申請單、血常規(guī)+血型+交叉配血、凝血功能”→聯(lián)系內(nèi)鏡中心（30分鐘內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)生到位）。我曾參與制定本院綠色通道流程，實施后AUGIB患者從入院到內(nèi)鏡檢查的時間從平均120分鐘縮短至45分鐘，死亡率從12.3%降至6.8%。分流決策：“綠色通道”與“多學(xué)科協(xié)作”的啟動Ⅲ級患者：優(yōu)先進入急診診室，動態(tài)評估病情醫(yī)生接診后需完成“病史采集+體格檢查+快速實驗室檢查”，若發(fā)現(xiàn)患者心率增快>10次/分、血紅蛋白較入院時下降>10g/L，需立即升級為Ⅱ級，啟動綠色通道。分流決策：“綠色通道”與“多學(xué)科協(xié)作”的啟動特殊人群的分流策略-老年患者：常合并多種基礎(chǔ)疾病，對出血耐受性差，即使出血量不大（<500ml）也可能出現(xiàn)休克，需將“年齡>65歲”作為升級分級的獨立因素；-妊娠期患者：需同時評估母嬰安全，若出血量>500ml，立即聯(lián)系產(chǎn)科、麻醉科、ICU多學(xué)科會診；-服用抗凝藥患者：需立即檢測INR（華法林）或抗Xa因子活性（新型口服抗凝藥），若INR>3.0或抗Xa活性升高，需給予維生素K或拮抗劑（如達(dá)比加群拮抗劑），待凝血功能穩(wěn)定后再內(nèi)鏡治療。03風(fēng)險評估：從“靜態(tài)評分”到“動態(tài)監(jiān)測”的精準(zhǔn)決策風(fēng)險評估：從“靜態(tài)評分”到“動態(tài)監(jiān)測”的精準(zhǔn)決策急診分診解決了“患者去哪”的問題，而風(fēng)險評估則回答“病情多重、風(fēng)險多高、如何治療”。AUGIB的風(fēng)險評估需結(jié)合“入院時評估”“內(nèi)鏡前評估”“內(nèi)鏡后評估”三個階段，采用“評分工具+臨床經(jīng)驗”相結(jié)合的模式，實現(xiàn)個體化決策。入院時評估：預(yù)測死亡風(fēng)險與再出血風(fēng)險的“第一道防線”入院時評估的目的是“識別高?；颊撸崆案深A(yù)”，目前國際常用的評分工具包括Rockall評分、Blatchford評分和AIMS65評分，各有側(cè)重，需聯(lián)合應(yīng)用。入院時評估：預(yù)測死亡風(fēng)險與再出血風(fēng)險的“第一道防線”Rockall評分：預(yù)測死亡風(fēng)險的“金標(biāo)準(zhǔn)”Rockall評分包括“年齡（0-2分）、休克狀態(tài)（0-2分）、合并癥（0-2分）、內(nèi)鏡下診斷（0-2分）、出血征象（0-3分）”五項，總分為0-11分。其中，“年齡>60歲”“收縮壓<100mmHg”“合并心衰/腎衰/肝病”“內(nèi)鏡下活動性出血”是高危因素。研究表明，Rockall評分≥6分的患者死亡風(fēng)險>30%，需立即入住ICU。但需注意，該評分需內(nèi)鏡檢查結(jié)果，不適合院前或入院時快速評估。入院時評估：預(yù)測死亡風(fēng)險與再出血風(fēng)險的“第一道防線”Blatchford評分：預(yù)測干預(yù)需求的“實用工具”Blatchford評分僅依賴入院時指標(biāo)，包括“血尿素氮（>6.4mmol/L為1分）、血紅蛋白（男性<120g/L、女性<100g/L為1分）、收縮壓（<110mmHg為1分）、脈搏（>100次/分為1分）、黑便（1分）、暈厥（1分）、肝性腦病（1分）、心力衰竭（1分）”，總分為0-23分。其優(yōu)勢在于“低分患者無需內(nèi)鏡干預(yù)”：若Blatchford評分≤0分，再出血風(fēng)險<1%，可保守治療；若評分≥6分，需緊急內(nèi)鏡治療。我科曾對1000例AUGIB患者進行Blatchford評分驗證，發(fā)現(xiàn)其敏感性達(dá)98%，陰性預(yù)測值99%，有效減少了不必要的內(nèi)鏡檢查。入院時評估：預(yù)測死亡風(fēng)險與再出血風(fēng)險的“第一道防線”AIMS65評分：簡化院前評估的“快捷工具”AIMS65包括“白蛋白<30g/L（1分）、INR>1.5（1分）、收縮壓<90mmHg（1分）、年齡>65歲（1分）、肝性腦病（1分）”，總分0-5分。其特點是對死亡風(fēng)險的預(yù)測簡單易行，尤其適合院前分診或基層醫(yī)院。若AIMS65評分≥2分，死亡風(fēng)險>10%，需優(yōu)先轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。臨床實踐建議：對于入院AUGIB患者，先計算Blatchford評分（快速判斷是否需要內(nèi)鏡），再結(jié)合AIMS65評分（預(yù)測死亡風(fēng)險），若Rockall評分≥6分，需提前聯(lián)系ICU。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)鏡檢查是AUGIB診斷與治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但“何時內(nèi)鏡”“內(nèi)鏡前如何預(yù)處理”，需根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果決定。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)鏡時機的“時間窗”目前國際共識建議：對于高危患者（Rockall評分≥6分或Blatchford評分≥6分），應(yīng)在“入院24小時內(nèi)”行急診內(nèi)鏡；對于活動性大出血（嘔血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)在“12小時內(nèi)”內(nèi)鏡。但對于“低?；颊撸ㄈ鏐latchford評分0-3分、無活動性出血）”，可延遲至48小時內(nèi)內(nèi)鏡，避免盲目內(nèi)鏡檢查帶來的風(fēng)險。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)鏡前預(yù)處理：降低再出血風(fēng)險的“最后機會”-液體復(fù)蘇：對于收縮壓<90mmHg的患者，需立即補液（生理鹽水或羥乙基淀粉，首劑500-1000ml），目標(biāo)是將收縮壓提升至>90mmHg、心率<100次/分，但“允許性低血壓”（收縮壓80-85mmHg）可能減少再出血風(fēng)險，尤其對于老年患者；-藥物預(yù)處理：對于靜脈曲張破裂出血，給予生長抑素（250μg靜脈推注，繼以250μg/h持續(xù)泵入）或奧曲肽（50μg靜脈推注，繼以25-50μg/h泵入），可收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力；對于非靜脈曲張出血（如消化性潰瘍），給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續(xù)泵入），提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和止血；內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)鏡前預(yù)處理：降低再出血風(fēng)險的“最后機會”-糾正凝血功能障礙：對于INR>1.5、PLT<50×10^9/L的患者，輸注新鮮冰凍血漿（FFP，10-15ml/kg）和血小板（1-2U/10kg），降低內(nèi)鏡下治療后再出血風(fēng)險。（三）內(nèi)鏡后評估：指導(dǎo)“治療策略”與“出院決策”的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”內(nèi)鏡檢查明確出血病因及Forrest分級后，需再次評估風(fēng)險，制定個體化治療方案。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)Forrest分級：預(yù)測再出血風(fēng)險的“內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)”Forrest分級將消化性潰瘍出血分為三級：-Ⅰ級（活動性出血）：Ⅰa（噴射性出血）、Ⅰb（滲出性出血），再出血風(fēng)險>50%，需內(nèi)鏡下止血（腎上腺素注射、熱凝、鈦夾）；-Ⅱ級（可見裸露血管）：Ⅱa（裸露血管）、Ⅱb（血凝塊附著），再出血風(fēng)險20%-30%，建議內(nèi)鏡下止血；-Ⅲ級（基底潔凈）：再出血風(fēng)險<5%，僅需藥物保守治療（PPI）。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)再出血風(fēng)險的動態(tài)監(jiān)測內(nèi)鏡治療后24-48小時是再出血的高峰期，需密切監(jiān)測：-癥狀：再次嘔血、黑便次數(shù)增多或性狀改變（如柏油樣便變?yōu)榘导t色）；-生命體征：每15-30分鐘測量一次心率、血壓，若再次出現(xiàn)心率增快>20次/分、收縮壓下降>20mmHg，提示再出血；-實驗室指標(biāo)：血紅蛋白下降>20g/L、血尿素氮升高（>10mmol/L）。內(nèi)鏡前評估：指導(dǎo)“內(nèi)鏡時機”與“預(yù)處理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)出院決策的“風(fēng)險評估模型”對于內(nèi)鏡治療后無再出血的患者，可采用“Rockall再出血評分”或“Cedars-Sinai再出血評分”評估出院風(fēng)險。其中，Cedars-Sinai評分包括“年齡>65歲、收縮壓<110mmHg、血紅蛋白<90g/L、Forrest分級Ⅰ-Ⅱ級”四項，每項1分，若≥2分，再出血風(fēng)險>15%，需延長住院時間（>3天）；若0-1分，可考慮出院，并給予“PPI口服+隨訪”方案。四、分診與風(fēng)險評估的動態(tài)銜接：構(gòu)建“全程-連續(xù)-個體化”的管理體系A(chǔ)UGIB患者的病情是動態(tài)變化的，分診與風(fēng)險評估并非“一次性任務(wù)”，而需貫穿“入院-評估-治療-出院”全過程。通過“動態(tài)評估-反饋調(diào)整-多學(xué)科協(xié)作”，構(gòu)建閉環(huán)管理體系，才能實現(xiàn)“精準(zhǔn)分流、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)康復(fù)”。動態(tài)評估：從“靜態(tài)評分”到“實時監(jiān)測”的轉(zhuǎn)變AUGIB患者入院后，需每2-4小時重復(fù)評估一次，尤其在以下關(guān)鍵節(jié)點：-液體復(fù)蘇后：若補液1000ml后，心率仍>120次/分、收縮壓<90mmHg，提示存在“難治性休克”，需立即聯(lián)系血管外科介入治療（如TIPS術(shù)）或外科手術(shù)；-內(nèi)鏡治療后：若Forrest分級Ⅰ級患者，治療后6小時內(nèi)再次嘔血，提示內(nèi)鏡下止血失敗，需再次內(nèi)鏡或轉(zhuǎn)外科；-病情穩(wěn)定后：若患者從黑便轉(zhuǎn)為鮮紅色血便，提示出血部位下移（如空腸），需行急診腸鏡或膠囊內(nèi)鏡。反饋調(diào)整：建立“分診-評估-治療”的閉環(huán)反饋機制急診科需建立“分診護士-急診醫(yī)生-內(nèi)鏡醫(yī)生-ICU醫(yī)生”的多學(xué)科溝通機制，通過“床旁交接班、電子病歷實時共享、會診快速響應(yīng)”，實現(xiàn)信息同步。例如，分診護士將“Ⅰ級患者”信息錄入電子系統(tǒng)，系統(tǒng)自動通知急診醫(yī)生、ICU醫(yī)生，醫(yī)生到達(dá)后立即評估，若需內(nèi)鏡治療，系統(tǒng)自動推送“緊急內(nèi)鏡申請”至內(nèi)鏡中心，內(nèi)鏡醫(yī)生接到申請后15分鐘內(nèi)到位。這種“閉環(huán)反饋”機制，可減少信息傳遞延誤，提高救治效率。個體化管理：基于“年齡-