急性上消化道大出血的急診影像與內(nèi)鏡互補診斷演講人2026-01-0804/影像與內(nèi)鏡的互補診斷邏輯與實踐策略03/急診內(nèi)鏡診斷：直視觀察與同步治療02/急診影像診斷：全景掃描與精準定位01/急性上消化道大出血的概述與診斷挑戰(zhàn)06/挑戰(zhàn)與展望05/急診影像與內(nèi)鏡互補診斷的流程優(yōu)化與多學科協(xié)作目錄07/參考文獻急性上消化道大出血的急診影像與內(nèi)鏡互補診斷引言急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalHemorrhage，AUGIH）是臨床常見的急危重癥，以嘔血、黑便、失血性休克為主要表現(xiàn)，年發(fā)病率為50-150/10萬，病死率高達6-15%[1]。其病因復雜，包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、腫瘤、血管畸形等，快速明確出血部位及病因是制定治療策略、改善預后的關(guān)鍵。急診影像與內(nèi)鏡檢查作為診斷的“雙支柱”，各具優(yōu)勢又存在局限：內(nèi)鏡直視下可觀察黏膜細節(jié)并同步治療，但對活動性出血量大、視野受限或小腸病變的診斷存在盲區(qū)；影像學檢查（如CT、DSA）能全景顯示腹腔血管及病變，對血流動力學不穩(wěn)定患者更安全，但難以發(fā)現(xiàn)微小黏膜病變。二者互補融合，形成“影像定位-內(nèi)鏡驗證-精準干預”的閉環(huán)模式，已成為當前急診診斷的黃金路徑。本文將從疾病概述、核心技術(shù)、互補策略、流程優(yōu)化及未來展望五個維度，系統(tǒng)闡述急診影像與內(nèi)鏡在AUGIH中的互補診斷邏輯與實踐價值。急性上消化道大出血的概述與診斷挑戰(zhàn)01定義與病理生理AUGIH指Treitz韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽管）發(fā)生的急性出血，典型臨床表現(xiàn)為嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣）、便血（鮮紅色，提示出血速度快>0.5ml/min）及失血性休克（心率>100次/分、收縮壓<90mmHg、血色素下降>20g/L）[2]。其病理生理核心是“血管破裂-血液丟失-有效循環(huán)不足”，若未在6小時內(nèi)有效控制，死亡率隨時間呈指數(shù)級增長[3]。病因譜的復雜性AUGIH病因可分為非靜脈曲張性出血（NVUGIB，占70%-80%）和靜脈曲張性出血（VUGIB，占20%-30%）兩大類[4]。NVUGIB中以消化性潰瘍（40%-50%）、急性胃黏膜病變（15%-20%）、腫瘤（5%-10%）為主；VUGIB幾乎均由肝硬化門靜脈高壓所致，其中食管胃底靜脈曲張占90%以上，少見病因包括Dieulafoy病變、Mallory-Weiss綜合征、異物損傷等[5]。值得注意的是，15%-20%的患者為“不明原因出血”（ObscureGastrointestinalBleeding，OGIB），其中60%以上為小腸病變[6]，這為診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。診斷的核心目標與困境AUGIH診斷需同時明確“出血部位”（定位）和“出血原因”（定性），二者直接決定治療方式：例如，消化性潰瘍需內(nèi)鏡下注射止血+PPI抑酸，靜脈曲張需套扎+硬化劑，腫瘤需內(nèi)鏡下切除或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。然而，急診場景下診斷面臨三大困境：1.時間緊迫性：患者常合并休克，需在“黃金1小時”內(nèi)完成初步評估并啟動干預；2.病情復雜性：多病因共存（如肝硬化患者合并潰瘍）、再出血風險高；3.技術(shù)局限性：單一手段難以覆蓋所有病變（如內(nèi)鏡對小腸出血檢出率僅40%-60%[7]）。急診影像診斷：全景掃描與精準定位02急診影像診斷：全景掃描與精準定位影像檢查在AUGIH中的核心價值是“快速評估血流動力學狀態(tài)、定位出血灶、評估血管結(jié)構(gòu)”，尤其適用于內(nèi)鏡檢查禁忌或陰性的患者。根據(jù)技術(shù)原理可分為形態(tài)學成像（CT、超聲）、功能成像（CTA、MRA）和血管造影（DSA），各具適應證與優(yōu)勢。形態(tài)學影像：床旁評估與初步篩查作為急診“最便攜的工具”，POCUS可在患者轉(zhuǎn)運或床旁完成，主要評估三方面：1-肝脾形態(tài)：肝硬化結(jié)節(jié)、脾大提示門靜脈高壓，間接提示VUGIB可能；3局限性：對消化道管腔內(nèi)病變敏感性低，無法直接顯示出血灶。5-腹腔積液：肝腎間隙、脾周無回聲區(qū)提示出血，積液深度>3cm需緊急干預；2-下腔靜脈塌陷指數(shù)：下腔靜脈呼吸變異度<50%提示血容量不足，指導液體復蘇[8]。41.床旁超聲（Point-of-CareUltrasound，POCUS）形態(tài)學影像：床旁評估與初步篩查多層螺旋CT（MultisliceCT，MSCT）平掃CT可發(fā)現(xiàn)“高密度出血征”（如胃內(nèi)液平上方高密度影），但對活動性出血敏感性僅40%-60%[9]；增強CT（CECT）通過動脈期（25-30s）、門脈期（60-70s）掃描，可清晰顯示血管結(jié)構(gòu)及強化異常：-NVUGIB：潰瘍龕影、黏膜強化增厚、造影劑外滲（“偽性動脈瘤”征）；-VUGIB：食管胃底黏膜下曲張靜脈強化、門側(cè)支循環(huán)開放（如胃腎短路）；-OGIB：小腸腸壁增厚、動靜脈畸形（AVM）、腫瘤強化灶[10]。優(yōu)勢：快速（5-10分鐘/例）、無創(chuàng)，可同時評估其他臟器（如胰腺炎、主動脈瘤破裂鑒別）；局限：對微小潰瘍（<5mm）、早期靜脈曲張顯示不佳，活動性出血需造影劑外滲才能確診（發(fā)生率約30%[11]）。功能與血管影像：精準定位與病因鑒別CT血管造影（CTA）作為“一站式”檢查，CTA通過薄層掃描（層厚1-1.5mm）及三維重建（VR、MIP），可清晰顯示出血責任血管：-NVUGIB：潰瘍底部“對比劑外滲”或“血管影”（Dieulafoy病變可見迂曲動脈）；-VUGIB：食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)（如冠狀靜脈直徑>5mm提示曲張[12]）；-OGIB：小腸AVM（叢狀血管影、早期靜脈顯影）、腫瘤染色[13]。研究數(shù)據(jù)：CTA對活動性出血的敏感性達85%-95%，特異性90%-98%[14]，尤其適用于血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）無法耐受內(nèi)鏡檢查的患者。功能與血管影像：精準定位與病因鑒別數(shù)字減影血管造影（DSA）作為血管檢查的“金標準”，DSA通過實時減影技術(shù)，可動態(tài)觀察造影劑外滲、血管畸形及盜血現(xiàn)象，同時具備止血能力（栓塞術(shù)）。其優(yōu)勢在于：01-高敏感性：對活動性出血（>0.5ml/min）敏感性達90%-100%[15]；02-治療一體化：對動脈性出血（如假性動脈瘤、AVM）可立即栓塞止血；03-鑒別診斷：可區(qū)分靜脈曲張出血（門靜脈高壓表現(xiàn)）和動脈出血（造影劑噴射）[16]。04局限性：有創(chuàng)（需動脈穿刺）、耗時（30-60分鐘）、輻射大，需造影劑過敏篩查，目前多作為內(nèi)鏡和CTA陰性后的二線選擇。05急診內(nèi)鏡診斷：直視觀察與同步治療03急診內(nèi)鏡診斷：直視觀察與同步治療內(nèi)鏡檢查是AUGIH診斷的“金標準”，其核心優(yōu)勢是“直視黏膜細節(jié)+同步治療”，根據(jù)檢查時機可分為急診內(nèi)鏡（<24小時內(nèi)）和緊急內(nèi)鏡（<12小時內(nèi)），后者可降低再出血率及死亡率[17]。胃鏡：一線診斷與干預工具檢查時機與技術(shù)規(guī)范國際指南推薦：所有AUGIB患者應在血流動力學穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg、心率<100次/分）后2小時內(nèi)完成急診胃鏡[18]。檢查需遵循“從口腔到十二指腸降部”的順序，重點觀察：-食管：黏膜撕裂（Mallory-Weiss征，多位于賁門線狀裂傷）、靜脈曲張（輕度：隆起靜脈直徑<3mm；中度：3-6mm；重度：>6mm[19]）；-胃：潰瘍（Forrest分級：Ⅰa（活動性噴射性出血）、Ⅰb（活動性滲血）、Ⅱa（可見血管殘端）、Ⅱb（血凝附著）、Ⅲ（基底潔凈）[20]）、急性胃黏膜病變（多發(fā)性糜爛、出血點）；-十二指腸：潰瘍（球部前壁多見）、腫瘤（如十二指腸間質(zhì)瘤）。胃鏡：一線診斷與干預工具內(nèi)鏡下止血技術(shù)A對ForrestⅠa-Ⅱb級潰瘍、活動性靜脈曲張等，內(nèi)鏡下治療是首選：B-注射止血：腎上腺素生理鹽水（1:10000）潰瘍周圍黏膜下注射，收縮血管提升壓力；C-熱凝止血：氬等離子體凝固（APC）、電凝術(shù)，適用于滲血或小血管出血；D-機械止血：鈦夾夾閉血管，適用于ForrestⅡa級（可見血管殘端）；E-靜脈曲張治療：套扎術(shù)（EVL）、硬化劑注射（EIS），聯(lián)合使用可降低再出血率[21]。F研究數(shù)據(jù)：急診內(nèi)鏡止血成功率達85%-95%，再出血率降至10%-15%[22]。胃鏡：一線診斷與干預工具局限性與應對胃鏡的局限在于“視野受限”（如胃內(nèi)積血、血凝塊遮擋）和“近端小腸盲區(qū)”。對此，可采用：-沖洗吸引：用生理鹽水反復沖洗，暴露基底；-變換體位：右側(cè)臥位利于胃底觀察，左側(cè)臥位利于胃竇觀察；-輔助技術(shù)：窄帶成像（NBI）可增強黏膜血管顯影，提高早期病變檢出率（如微小潰瘍[23]）。03040201擴展內(nèi)鏡：不明原因出血的“第二戰(zhàn)場”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1對胃鏡陰性OGIB患者，需進一步行小腸鏡檢查，包括：-推進式小腸鏡：可達Treitz韌帶以遠50-80cm，操作簡便，但適用范圍有限；-氣囊輔助小腸鏡（單/雙氣囊）：可深達空回腸，檢查成功率達80%-90%[24]；-膠囊內(nèi)鏡：無創(chuàng)、全景觀察小腸，但對活動性出血（>2ml/min）敏感性僅60%-70%[25]，且無法治療。選擇策略：血流動力學穩(wěn)定者首選膠囊內(nèi)鏡定位，再行氣囊輔助小腸鏡+治療；活動性出血者直接行氣囊輔助小腸鏡+術(shù)中造影[26]。影像與內(nèi)鏡的互補診斷邏輯與實踐策略04影像與內(nèi)鏡的互補診斷邏輯與實踐策略影像與內(nèi)鏡并非“競爭”關(guān)系，而是“定位-驗證-干預”的互補鏈條。其核心邏輯是：影像提供“全景地圖”，明確出血區(qū)域及血管結(jié)構(gòu)；內(nèi)鏡作為“精準導航”，直視病變并同步治療，二者結(jié)合可最大限度提高診斷準確率至95%以上[27]。分場景互補策略場景一：血流動力學不穩(wěn)定患者的“優(yōu)先影像-序貫內(nèi)鏡”典型病例：患者男性，56歲，肝硬化病史，突發(fā)嘔血800ml，血壓75/50mmHg，心率130次/分。診斷路徑：-第一步：立即行POCUS+快速CECT（5分鐘完成），顯示門靜脈增寬（1.4cm）、食管胃底靜脈曲張、脾大，提示VUGIB；-第二步：快速液體復蘇后，行急診胃鏡，見食管中下段靜脈曲張（重度）伴活動性滲血，予以EVL+EIS治療；-第三步：術(shù)后72小時復查CTA，確認無再出血，門脈側(cè)支循環(huán)減少。互補價值：影像快速定位門脈高壓病因，指導內(nèi)鏡優(yōu)先處理靜脈曲張，避免盲目探查；內(nèi)鏡治療后影像評估療效，預防再出血。分場景互補策略場景二：內(nèi)鏡陰性OGIB的“影像引導-內(nèi)鏡驗證”典型病例：女性，42歲，反復黑便1月，胃鏡及結(jié)腸鏡陰性，血紅蛋白75g/L。診斷路徑：-第一步：行CTA，發(fā)現(xiàn)空腸中段“小斑片狀造影劑外滲”，提示小腸AVM；-第二步：在CTA引導下行氣囊輔助小腸鏡，距Treitz韌帶150cm見黏膜下迂曲血管團，予以APC止血；-第三步：術(shù)后3個月復查膠囊內(nèi)鏡，病變愈合，血紅蛋白升至115g/L。互補價值：CTA突破內(nèi)鏡“小腸盲區(qū)”，精準定位出血灶；內(nèi)鏡在影像引導下直視病變并治療，避免“大海撈針”。分場景互補策略場景三：復雜病因的“影像定性-內(nèi)鏡分型”典型病例：男性，68歲，嘔血3天，胃鏡見胃體潰瘍（ForrestⅡa），但CT顯示“胃左動脈瘤”。診斷路徑：-影像：CTA明確潰瘍底部動脈瘤（直徑0.8cm），為出血責任病灶；-內(nèi)鏡：鈦夾夾閉動脈瘤+注射止血，聯(lián)合PPI抑酸；-隨訪：1個月后復查CTA，動脈瘤消失，潰瘍愈合。互補價值：影像識別內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的“血管并發(fā)癥”（如潰瘍侵蝕動脈），指導內(nèi)鏡“精準夾閉”，避免大出血風險。技術(shù)互補的“三維協(xié)同”1.空間互補：影像顯示“宏觀病變”（如靜脈曲張、腫瘤），內(nèi)鏡顯示“微觀病變”（如潰瘍糜爛）；12.時間互補：影像捕捉“活動性出血”（造影劑外滲），內(nèi)鏡捕捉“出血間歇期”（血凝塊、血管殘端）；23.治療互補：內(nèi)鏡下止血失敗時，DSA栓塞可“兜底”；影像陰性時，內(nèi)鏡活檢可明確病理（如腫瘤）。3急診影像與內(nèi)鏡互補診斷的流程優(yōu)化與多學科協(xié)作05優(yōu)化診斷流程：構(gòu)建“快速通道”0504020301基于“時間就是生命”原則，需建立“分診-評估-檢查-干預”的一體化流程：1.分診：采用Rockall評分（≥6分死亡風險高）或Blatchford評分（需內(nèi)鏡干預）[28]，優(yōu)先處理高?；颊撸?.復蘇：同時建立兩條靜脈通路、吸氧、監(jiān)測生命體征，收縮壓<90mmHg時輸血（目標Hb>70g/L）；3.檢查：高?；颊撸≧ockall≥6）先做CTA定位，穩(wěn)定后內(nèi)鏡驗證；低?；颊撸≧ockall<3）直接胃鏡；4.干預：內(nèi)鏡+影像聯(lián)合治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護（預防再出血）。多學科協(xié)作（MDT）：打破科室壁壘AUGIB診斷需急診科、消化內(nèi)科、影像科、外科、介入科共同參與：-急診科：初始復蘇與分診；-影像科：快速完成CTA/DSA，提供精準定位報告；-消化內(nèi)科：內(nèi)鏡檢查與治療；-外科/介入科：手術(shù)或栓塞止血（如內(nèi)鏡失敗后）。案例：患者男性，70歲，主動脈瓣置換術(shù)后嘔血，CTA顯示“主動脈-食管瘺”，MDT會診后先行覆膜支架封堵瘺口，再內(nèi)鏡下修復食管黏膜，挽救患者生命。挑戰(zhàn)與展望06現(xiàn)存挑戰(zhàn)1.技術(shù)普及不均：基層醫(yī)院缺乏DSA、小腸鏡等設備，導致OGIB診斷率低；012.檢查時機延誤：部分患者因轉(zhuǎn)運時間錯過“黃金2小時”；023.新型技術(shù)應用不足：如人工智能（AI）輔助影像分析、超聲內(nèi)鏡微探頭（EUS-MR）等尚未廣泛普及。03未來展望1.AI賦能：AI算法可自動識別CT上的“造影劑外滲”征象，診斷時間縮短50%[29]；內(nèi)鏡AI可實時識別潰瘍Forrest分級，提高診斷一致性；2.融合成像：如能實現(xiàn)CT內(nèi)鏡（CT-enterography）與膠囊內(nèi)鏡的圖像融合，可突破小腸檢查盲區(qū)；3.微創(chuàng)治療：經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道術(shù)（POEM）治療靜脈曲張、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）處理黏膜下腫瘤，將進一步提高止血效率。結(jié)論急性上消化道大出血的急診影像與內(nèi)鏡互補診斷，是現(xiàn)代急診醫(yī)學“精準化、個體化”的集中體現(xiàn)。影像以“全景視角”定位出血灶、評估血管結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡以“直視優(yōu)勢”觀察病變細節(jié)并同步治療，二者通過“空間-時間-治療”三維協(xié)同，未來展望構(gòu)建了“快速診斷-精準干預-預防再出血”的閉環(huán)體系。在臨床實踐中，需基于患者血流動力學狀態(tài)、病因譜復雜性，制定個體化診斷路徑，并通過MDT打破科室壁壘，最終實現(xiàn)“降低死亡率、縮短住院時間、改善預后”的核心目標。未來，隨著AI、融合成像等技術(shù)的應用，影像與內(nèi)鏡的互補將更加智能、高效，為AUGIB患者帶來更多生存希望。參考文獻07參考文獻[1]GralnekIM,BarkunAN,AlmadiM,etal.Managementandoutcomesofacuteuppergastrointestinalbleeding:aninternationalmulticenterstudy[J].Gastroenterology,2018,155(2):339-350.[2]中華醫(yī)學會消化病學分會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，深圳）[J].中華消化雜志,2019,39(1):1-12.[3]SaltzmanJR,TabakYP,HyettPH,參考文獻etal.Aclinicalpredictionruletoidentifypatientswithuppergastrointestinalbleedingwhorequireimmediateintervention[J].Gastroenterology,2012,142(1):44-52.[4]Garcia-TsaoG,AbraczinskasD,GraceND,etal.Diagnosis,treatment,andpreventionofvaricealhemorrhage[J].Hepatology,2007,46(3Suppl1):S67-72.參考文獻[5]ImperialeTF,RamadasK,WangY,etal.Endoscopicandimagingtestsforuppernon-varicealgastrointestinalbleeding[J].BMJ,2021,373:n1241.[6]LoperfidoS,PiscagliaF,GaudioM,etal.Diagnosticworkupandtreatmentofobscuregastrointestinalbleeding[J].DigLiverDis,2017,49(5):481-487.參考文獻[7]AdlerDG,LeightonJA,DavilaM,etal.Arandomizedtrialofendoscopicballoonenteroscopyversuspushenteroscopyforsmall-bowelimaging[J].GastrointestEndosc,2006,64(3):399-405.[8]VolpicelliG,ElbarbaryM,BlaviasM,etal.Internationalevidence-basedrecommendationsforpoint-of-careultrasound[J].IntensiveCareMed,2011,38(5):765-792.參考文獻[9]YoonW,JeongYY,KimJK,etal.Acutegastrointestinalbleeding:contrast-enhancedMDCT[J].Radiographics,2006,26(3):689-704.[10]ZinkSY,OhSJ,ShinJH,etal.Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding:MDCTfindingsandcorrelationwithendoscopicfindings[J].Radiology,2014,270(2):424-433.參考文獻[11]ParkJJ,LeeJH,KimSJ,etal.Detectionofactiveuppergastrointestinalbleedingusing64-rowmultidetectorcomputedtomography[J].JComputAssistTomogr,2011,35(2):257-262.[12]Garcia-TsaoG,BoschJ,GrossmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding—unresolvedissues.SummaryofanAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases/EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiversingle-topicconference[J].Hepatology,2010,參考文獻51(1):604-609.[13]FeurerRD,InwardsKY,ClouseWD,etal.Endovascularmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding[J].JVascIntervRadiol,2017,28(10):1353-1359.[14]BaerJU,ElgerMA,MuraliR,etal.MultidetectorCTangiographyforacutegastrointestinalbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurRadiol,2018,28(7):2992-3002.參考文獻[15]JensenDM,MachicadoGA.Diagnosisandtreatmentofseverehematochezia.Theroleofurgentcolonoscopy,selectivemesentericangiography,andvasopressininfusion[J].Gastroenterology,1988,95(5):1269-1274.[16]LoffroyR,GuiuB,ZappaM,etal.Endovascularmanagementofacutearterialgastrointestinalbleeding:areviewoftheliteratureandpictorialessay[J].DiagnIntervImaging,2014,95(3):173-188.參考文獻[17]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)guideline:endoscopicdiagnosisandtherapyofacutenonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage[J].Endoscopy,2015,47(1):1-46.[18]BarkunAN,BardouM,MarshallJK.Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].Gastroenterology,2013,145(1):8-31.參考文獻[19]deFranchisR,BavenoVIF.Revisingconsensusinportalhypertension:reportofth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