醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)乎患者預(yù)后、醫(yī)療成本控制及醫(yī)院聲譽。科學(xué)完善的感染管理制度與規(guī)范精準(zhǔn)的操作流程，是降低感染風(fēng)險、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵支撐。本文從組織架構(gòu)、核心制度、操作規(guī)范、監(jiān)測改進(jìn)及特殊場景應(yīng)對等維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)院感染管理的實踐要點，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員提供實用指引。一、醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)與職責(zé)有效的感染管理依賴于清晰的組織分工與職責(zé)協(xié)同，需構(gòu)建“醫(yī)院-科室-個人”三級管理體系：（一）醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、護(hù)理部、感染管理科、微生物檢驗科、后勤保障部門等多學(xué)科人員組成，作為醫(yī)院感染管理的決策核心，主要職責(zé)包括：制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案；審核重大感染防控方案（如新建科室布局、特殊診療技術(shù)感染防控）；協(xié)調(diào)人力、物力資源，督導(dǎo)各部門感控職責(zé)落實；分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）感染管理科（感控科）作為日常管理執(zhí)行部門，承擔(dān)以下職能：開展感染防控培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量督查；實施感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境監(jiān)測；牽頭處置感染暴發(fā)事件，跟蹤調(diào)查并提出改進(jìn)措施；對接衛(wèi)生行政部門與疾控機(jī)構(gòu)，落實疫情報告與防控要求。（三）臨床科室感控小組以科主任、護(hù)士長為核心，聯(lián)合感控專員（醫(yī)護(hù)人員兼任），負(fù)責(zé)本科室感染防控“最后一公里”落實：制定科室感控細(xì)則，落實手衛(wèi)生、消毒隔離等制度；組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升感染防控意識與技能；監(jiān)測本科室感染病例，及時上報疑似暴發(fā)事件；優(yōu)化診療流程，降低操作相關(guān)感染風(fēng)險（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管感染）。二、核心感染管理制度解析制度是感染防控的“標(biāo)尺”，需覆蓋診療全流程，重點關(guān)注以下核心制度：（一）消毒隔離制度診療環(huán)境管理：根據(jù)區(qū)域功能劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，實施差異化消毒：清潔區(qū)（如醫(yī)生辦公室）：每日通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，物體表面每日清潔；污染區(qū)（如病房、治療室）：空氣消毒（紫外線/循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)）每日1-2次，物體表面（床欄、桌面、設(shè)備按鈕）使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇污染時即刻消毒。隔離技術(shù)規(guī)范：落實“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”為基礎(chǔ)的分級隔離：空氣隔離（如肺結(jié)核）：患者安置于負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)佩戴N95口罩，病房空氣經(jīng)消毒后排放；飛沫隔離（如流感）：患者佩戴醫(yī)用外科口罩，醫(yī)護(hù)近距離操作時加戴護(hù)目鏡；接觸隔離（如多重耐藥菌感染）：患者安置單間或同病種同室，醫(yī)護(hù)操作前后手衛(wèi)生，使用專用器械與清潔工具。（二）手衛(wèi)生管理制度手是感染傳播的“核心媒介”，需嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”時機(jī)：兩前：接觸患者前（避免將外界病菌帶至患者）、清潔/無菌操作前（如換藥、穿刺前，預(yù)防操作相關(guān)感染）；三后：接觸患者后（避免將患者病菌帶至環(huán)境或自身）、接觸患者體液/分泌物后（如抽血、吸痰后，預(yù)防自身感染）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元后，避免交叉污染）。操作規(guī)范：采用“七步洗手法”，總時長≥40秒：1.內(nèi)：掌心相對，手指并攏互搓；2.外：手心對手背，沿指縫搓擦；3.夾：掌心相對，手指交叉互搓；4.弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)搓擦；5.大：拇指在掌心旋轉(zhuǎn)搓擦；6.立：指尖在掌心搓擦；7.腕：搓擦手腕及前臂。依從性提升：通過“監(jiān)測-反饋-改進(jìn)”閉環(huán)管理：監(jiān)測：感控人員現(xiàn)場觀察（每月≥20人次）或安裝手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)；反饋：公示科室/個人手衛(wèi)生依從率，分析薄弱環(huán)節(jié)（如“接觸環(huán)境后”依從性低）；改進(jìn)：設(shè)置手衛(wèi)生提醒標(biāo)識（如病房門口、治療車旁），開展情景模擬培訓(xùn)。（三）無菌操作制度無菌物品管理：存放：無菌包/容器需置于清潔、干燥、通風(fēng)的儲物架（距地面≥20cm，距墻面≥5cm）；效期：棉布包裝無菌包有效期7天（潮濕地區(qū)縮短至5天），一次性紙塑包裝有效期6個月；使用前檢查：查看包裝完整性、滅菌指示帶變色情況，過期或疑似污染的物品禁止使用。侵入性操作防控：皮膚消毒：手術(shù)/穿刺部位用2%氯己定醇（或碘伏）消毒，以穿刺點為中心，直徑≥15cm，待干后再操作；無菌屏障：鋪置無菌單時，確保操作區(qū)域完全覆蓋，術(shù)者穿戴無菌手術(shù)衣、手套，避免無菌區(qū)與有菌區(qū)交叉；器械管理：復(fù)用器械需經(jīng)“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需每批次生物監(jiān)測合格后方可使用。（四）醫(yī)療廢物管理制度分類收集：根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，精準(zhǔn)識別五類廢物：感染性廢物：帶血敷料、引流袋、標(biāo)本容器（雙層黃色袋包裝）；損傷性廢物：針頭、刀片、載玻片（專用銳器盒，滿3/4時封閉）；病理性廢物：人體組織、器官（低溫暫存，48小時內(nèi)移交處置機(jī)構(gòu)）；藥物性廢物：過期藥品、疫苗（單獨收集，交由藥企處置）；化學(xué)性廢物：含汞體溫計、消毒劑空瓶（分類暫存，避免混合）。處置流程：包裝：感染性廢物雙層包裝，外貼“醫(yī)療廢物”標(biāo)識，注明產(chǎn)生科室、日期；暫存：醫(yī)療廢物暫存處需上鎖，遠(yuǎn)離診療區(qū)，溫度≤25℃、濕度≤70%，貯存時間≤48小時；交接：與處置機(jī)構(gòu)雙人核對重量、種類，簽字確認(rèn)，資料保存3年。三、臨床操作感染防控規(guī)范制度的生命力在于執(zhí)行，需將感控制度轉(zhuǎn)化為具體操作動作：（一）手衛(wèi)生操作實踐特殊場景強(qiáng)化：接觸傳染病患者（如新冠、結(jié)核）：操作前后均需手衛(wèi)生，脫防護(hù)用品后再次手衛(wèi)生；處理多重耐藥菌感染：接觸患者皮膚、黏膜或污染物品后，即使戴手套也需手衛(wèi)生；緊急操作（如心肺復(fù)蘇）：優(yōu)先完成手衛(wèi)生，若無法及時洗手，可先用速干手消毒劑，操作后補洗手。（二）消毒與滅菌操作物理消毒：紫外線消毒：燈管強(qiáng)度≥70μW/cm2（每半年監(jiān)測），照射時間≥30分鐘，消毒時關(guān)閉門窗，人員撤離；壓力蒸汽滅菌：器械包體積≤30cm×30cm×50cm，滅菌溫度134℃（適用于植入物）或121℃（普通器械），生物監(jiān)測每月1次（植入物每批次）?；瘜W(xué)消毒：含氯消毒劑：配置500mg/L（一般污染）或2000mg/L（血漬、嘔吐物污染），現(xiàn)配現(xiàn)用，作用時間≥30分鐘，金屬器械消毒后需用無菌水沖洗；醇類消毒劑：75%乙醇用于皮膚消毒（如注射前）、器械擦拭（如超聲探頭），避免用于空氣消毒或大面積噴灑（易燃）。醫(yī)療器械處理：復(fù)用器械：先手工清洗（去除血漬、分泌物），再機(jī)械清洗（酶洗、漂洗），干燥后消毒滅菌；內(nèi)鏡：胃鏡/腸鏡清洗后用2%戊二醛消毒10分鐘，支氣管鏡消毒20分鐘，消毒后用無菌水沖洗，干燥保存。（三）侵入性操作感染防控血管導(dǎo)管相關(guān)感染：置管部位：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（感染率低于股靜脈），皮膚消毒范圍≥8cm×8cm；敷料管理：無菌透明敷料每72-96小時更換，出現(xiàn)潮濕、松動、污染時即刻更換；維護(hù)操作：消毒導(dǎo)管接口時，用酒精棉片用力摩擦15秒，待干后連接，輸液接頭每24小時或污染時更換。手術(shù)部位感染：術(shù)前備皮：手術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)日，用去毛刀（而非剃刀）去除毛發(fā)，避免損傷皮膚；術(shù)中管理：維持患者體溫（手術(shù)室溫度22-25℃，使用加溫毯、加溫輸液），限制手術(shù)間人員流動；術(shù)后護(hù)理：切口換藥時嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測切口紅腫、滲液，及時處理疑似感染。（四）環(huán)境清潔與消毒日常清潔：工具分區(qū)：清潔區(qū)（如護(hù)士站）與污染區(qū)（如病房）的拖把、抹布嚴(yán)格分開，標(biāo)記清晰；清潔順序：從診室、病房的清潔區(qū)向污染區(qū)推進(jìn)，從高處（燈具、臺面）向低處（地面）清潔；高頻接觸表面：床欄、呼叫按鈕、輸液架每日至少2次消毒，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭。終末消毒：空氣消毒：患者出院后，關(guān)閉門窗，用紫外線照射1小時或循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)運行2小時；物體表面：用2000mg/L含氯消毒劑擦拭所有表面（包括床檔、床頭柜、設(shè)備按鈕），作用30分鐘后清水擦拭；床單元：更換所有床品，床墊用床單元消毒機(jī)或紫外線照射消毒，枕頭、被褥可暴曬或臭氧消毒。四、感染監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)感染管理需“用數(shù)據(jù)說話”，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化流程：（一）感染病例監(jiān)測主動監(jiān)測：感控人員每周深入臨床科室，查閱病歷、醫(yī)囑、檢驗報告，識別疑似感染病例（如術(shù)后發(fā)熱伴切口紅腫）；被動監(jiān)測：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，自動抓取微生物陽性報告、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，提醒感控人員復(fù)核；目標(biāo)性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點項目，制定監(jiān)測方案（如每月抽查100例手術(shù)病例），分析感染危險因素（如手術(shù)時間＞3小時、接臺手術(shù)）。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測滅菌物品：每包放置化學(xué)指示卡，植入物包每批次做生物監(jiān)測（培養(yǎng)48小時，無芽孢生長為合格）；環(huán)境監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測手術(shù)室空氣（浮游菌≤200cfu/m3）、ICU物體表面（菌落數(shù)≤5cfu/cm2）、醫(yī)護(hù)人員手（菌落數(shù)≤10cfu/cm2）；預(yù)警處置：若監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)（如滅菌包生物監(jiān)測陽性），立即召回同批次物品，排查滅菌設(shè)備、操作流程，重新滅菌。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（PDCA循環(huán)）以“手衛(wèi)生依從性提升”為例，展示PDCA應(yīng)用：Plan（計劃）：現(xiàn)狀調(diào)查顯示手衛(wèi)生依從率75%，目標(biāo)提升至90%，分析原因（培訓(xùn)不足、提醒缺失、意識薄弱）；Do（執(zhí)行）：開展“手衛(wèi)生明星”評選，設(shè)置電子提醒（工作手機(jī)彈窗），在治療車、病房門口張貼卡通版七步洗手法；Check（檢查）：每月監(jiān)測依從率，對比干預(yù)前后數(shù)據(jù)，查看薄弱環(huán)節(jié)（如“接觸環(huán)境后”依從性仍低）；Act（處理）：針對“接觸環(huán)境后”環(huán)節(jié)，制作情景短?。ㄈ缱o(hù)士整理床單元后未手衛(wèi)生導(dǎo)致交叉感染），強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)入下一輪PDCA。五、特殊場景與突發(fā)感染事件應(yīng)對（一）重點科室感控管理ICU：呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時即刻更換），多重耐藥菌患者安置單間，每日清潔消毒儀器表面、床單元，醫(yī)護(hù)操作前后手衛(wèi)生；手術(shù)室：I級潔凈手術(shù)間（如關(guān)節(jié)置換）每周空氣培養(yǎng)，接臺手術(shù)間隔≥30分鐘（通風(fēng)或空氣消毒），術(shù)中使用的無菌器械若超過4小時需重新滅菌；發(fā)熱門診：嚴(yán)格“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；患者通道、醫(yī)護(hù)通道），患者全程閉環(huán)管理，醫(yī)護(hù)穿戴N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡，脫防護(hù)用品時執(zhí)行“七步脫卸法”（避免污染自身）。（二）突發(fā)感染事件應(yīng)急處置疫情響應(yīng)：啟動應(yīng)急預(yù)案，組建應(yīng)急小組（感控、醫(yī)療、護(hù)理、后勤），培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)裝備，儲備防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服、核酸檢測試劑）；感染源控制：疑似感染患者立即單間隔離，密切接觸者（同病房、同操作醫(yī)護(hù)）核酸檢測，環(huán)境終末消毒（如新冠患者出院后，病房用5000mg/L含氯消毒劑噴霧，作用1小時后通風(fēng)）；信息上報：2小時內(nèi)報告屬地疾控部門，內(nèi)部每日發(fā)