一、引言血液系統(tǒng)疾病因病因復(fù)雜、分型多樣，診療需兼顧循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2021年版診療指南基于最新研究成果（如靶向藥物、細(xì)胞治療的循證數(shù)據(jù)）、分子診斷技術(shù)進(jìn)展及特殊人群管理經(jīng)驗(yàn)，對診療策略進(jìn)行優(yōu)化，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、個(gè)體化的診療參考，提升患者生存質(zhì)量與長期預(yù)后。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐與指南核心要點(diǎn)，從疾病診療、流程規(guī)范、特殊人群管理等維度展開闡述。二、常見血液病診療要點(diǎn)（一）貧血性疾病1.缺鐵性貧血（IDA）診斷：結(jié)合慢性失血史（如月經(jīng)過多、消化道出血）、營養(yǎng)缺乏史，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鐵蛋白＜12μg/L（男）或＜15μg/L（女）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%、血清鐵降低；需排除慢性病性貧血（鐵蛋白常升高）、地中海貧血（血紅蛋白電泳、基因檢測鑒別）。治療：病因治療：針對失血病因（如消化道潰瘍行抑酸止血、月經(jīng)過多調(diào)整婦科方案）。鐵劑補(bǔ)充：首選口服鐵劑（硫酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物），餐間服用（避免與牛奶、咖啡同服），同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）；口服不耐受（惡心、便秘）或吸收障礙（胃大部切除術(shù)后）者，選擇靜脈鐵劑（蔗糖鐵、右旋糖酐鐵）。治療2周后復(fù)查血常規(guī)，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高提示有效；血紅蛋白正常后需繼續(xù)補(bǔ)鐵3~6個(gè)月（補(bǔ)足儲存鐵）。*臨床注意*：口服鐵劑易致黑便、便秘，需提前告知患者；靜脈鐵劑首次用藥前需小劑量測試（如蔗糖鐵25mg，觀察30分鐘有無過敏），且嚴(yán)禁與其他藥物混合輸注。2.巨幼細(xì)胞貧血診斷：外周血呈大細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl）、中性粒細(xì)胞核分葉過多；骨髓象可見巨幼變的紅系、粒系細(xì)胞。結(jié)合血清葉酸＜3ng/ml或維生素B??＜100pg/ml（或全血同型半胱氨酸、甲基丙二酸升高），需鑒別惡性貧血（內(nèi)因子抗體檢測）、藥物性巨幼貧（如甲氨蝶呤抑制葉酸代謝）。治療：葉酸缺乏：口服葉酸5~10mg/日，直至血象恢復(fù)；合并維生素B??缺乏者需同時(shí)補(bǔ)充（否則加重神經(jīng)損傷）。維生素B??缺乏：肌內(nèi)注射甲鈷胺/腺苷鈷胺，初始1mg/日（連續(xù)2周），后改為1mg/周（直至血象正常）；惡性貧血患者需終身維持（1mg/月）。*臨床注意*：神經(jīng)癥狀（手足麻木、步態(tài)不穩(wěn)）恢復(fù)較慢，需告知患者堅(jiān)持治療；葉酸過量可能掩蓋維生素B??缺乏的神經(jīng)損傷，需避免盲目補(bǔ)充。（二）白血病1.急性髓系白血?。ˋML）危險(xiǎn)分層：基于細(xì)胞遺傳學(xué)（如*t*(8;21)、*inv*(16)為預(yù)后良好，復(fù)雜核型為不良）、分子生物學(xué)（NPM1突變、FLT3-ITD突變負(fù)荷等），分為低危、中危、高危，指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。治療：誘導(dǎo)化療：經(jīng)典“3+7”方案（柔紅霉素/伊達(dá)比星3天+阿糖胞苷7天）為基礎(chǔ)，高危患者聯(lián)合FLT3抑制劑（米哚妥林）；老年/體弱患者選擇去甲基化藥物（阿扎胞苷、地西他濱）聯(lián)合維奈克拉（BCL-2抑制劑），降低毒性且提高緩解率。緩解后治療：低?；颊叽髣┝堪⑻前侦柟蹋恢懈呶；颊呓ㄗh異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT），移植時(shí)機(jī)結(jié)合微小殘留?。∕RD）監(jiān)測（MRD陽性盡早移植）。*臨床注意*：維奈克拉需逐步加量（第1天20mg，第2天50mg，第3天100mg，第4天200mg，第5天及以后400mg/日），避免腫瘤溶解綜合征；老年患者需評估心肺功能，謹(jǐn)慎選擇蒽環(huán)類藥物。2.急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）兒童ALL：以VP方案（長春新堿+潑尼松）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（如VDLP：長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松），5年無病生存率超80%。低?；颊邷p少蒽環(huán)類劑量（柔紅霉素總劑量＜300mg/m2），避免遠(yuǎn)期心臟毒性；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）需早期鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤預(yù)防。成人ALL：Ph?ALL：酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如伊馬替尼、達(dá)沙替尼）聯(lián)合化療（VDCLP方案），MRD轉(zhuǎn)陰且供者可及時(shí)考慮HSCT；無法移植者，TKI聯(lián)合化療維持。復(fù)發(fā)難治ALL：CAR-T細(xì)胞治療（如CD19CAR-T）為重要選擇，適應(yīng)癥為二線及以上治療失敗、無合適移植供者的患者；治療前評估腫瘤負(fù)荷（過高易誘發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）），治療后密切監(jiān)測CRS（發(fā)熱、低血壓、缺氧）及神經(jīng)毒性，早期用托珠單抗、地塞米松干預(yù)。*臨床注意*：門冬酰胺酶易致胰腺炎、過敏，用藥前需皮試；CAR-T治療后需長期監(jiān)測B細(xì)胞重建（部分患者需免疫球蛋白替代治療）。（三）淋巴瘤1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）分型與預(yù)后：結(jié)合免疫組化（CD10、BCL6、BCL2）、基因檢測（MYC、BCL2/BCL6重排），分為生發(fā)中心型（GCB）、非生發(fā)中心型（non-GCB）；“雙打擊”（MYC+BCL2/BCL6重排）、“雙表達(dá)”（MYC、BCL2蛋白均陽性）患者預(yù)后較差。治療：一線治療：R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）為經(jīng)典，GCB型可選擇R-EPOCH（劑量調(diào)整的依托泊苷、潑尼松等），non-GCB型聯(lián)合來那度胺（R-CHOP-L）；高齡/體弱患者降低化療劑量，或選擇利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀。復(fù)發(fā)難治DLBCL：適合移植者，挽救化療（如DHAP：地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）后HSCT；無法移植者，CAR-T（如阿基侖賽）為推薦，治療前確認(rèn)腫瘤細(xì)胞CD19陽性、無嚴(yán)重器官功能障礙。*臨床注意*：利妥昔單抗易致輸液反應(yīng)（首劑減慢滴速，予苯海拉明、地塞米松預(yù)處理）；苯達(dá)莫司汀需監(jiān)測骨髓抑制（血小板減少常見）。2.濾泡性淋巴瘤（FL）分期與治療指征：AnnArbor分期I-II期可觀察等待（無癥狀、腫瘤負(fù)荷低）或局部放療；III-IV期患者出現(xiàn)B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）、進(jìn)行性貧血/血小板減少、大腫塊（直徑＞7cm）或重要器官受侵時(shí)啟動治療。治療方案：免疫化療（利妥昔單抗+苯達(dá)莫司汀或CHOP）為一線，BTK抑制劑（伊布替尼）、BCL-2抑制劑（維奈克拉）用于復(fù)發(fā)難治患者；需長期隨訪，每3~6個(gè)月評估疾病進(jìn)展（FL國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）評分變化）。*臨床注意*：FL易轉(zhuǎn)化為DLBCL（每年發(fā)生率2%~3%），轉(zhuǎn)化后按DLBCL治療；觀察等待期間需監(jiān)測腫瘤生長速度，避免延誤治療。（四）出凝血疾病1.原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）診斷：排除繼發(fā)因素（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染、藥物誘導(dǎo)（如肝素、奎寧）），血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L，骨髓象巨核細(xì)胞成熟障礙（產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少）。2021年指南強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評估：ISTH出血評分（皮膚瘀斑、黏膜出血等積分）≥5分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需積極治療。治療：一線治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/日，血小板正常后逐漸減量，總療程6個(gè)月內(nèi)），或丙種球蛋白（1g/kg/日，連用2天，用于緊急提升血小板，如PLT＜10×10?/L伴出血）。二線治療：TPO受體激動劑（艾曲泊帕、羅米司亭，監(jiān)測肝功能）、利妥昔單抗（375mg/m2/周，連用4周）；脾切除適用于二線治療無效、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前評估血栓風(fēng)險(xiǎn)（ITP患者脾切除后血栓發(fā)生率約5%）。*臨床注意*：糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松，需補(bǔ)充鈣劑、維生素D；TPO受體激動劑可能升高門靜脈壓力，肝硬化患者慎用。2.血友病分型與診斷：血友病A（FVIII缺乏）、血友病B（FIX缺乏），根據(jù)因子活性分為輕型（5%~40%）、中型（1%~5%）、重型（＜1%）。診斷依賴凝血因子活性檢測（FVIII:C、FIX:C），結(jié)合家族史、關(guān)節(jié)出血史（反復(fù)膝關(guān)節(jié)血腫、畸形）。治療：替代治療：重型患者需預(yù)防治療（每周2~3次輸注重組FVIII/FIX，維持因子活性＞1%）；出血時(shí)按需治療（關(guān)節(jié)出血需將因子活性提升至80%~100%，維持2~3天）。2021年推薦長效因子（如艾美賽珠單抗，血友病A患者每周皮下注射，無需監(jiān)測因子活性），尤其適用于抗體產(chǎn)生的患者。并發(fā)癥管理：關(guān)節(jié)畸形需早期康復(fù)干預(yù)（避免負(fù)重、關(guān)節(jié)功能鍛煉）；抑制物（抗體）產(chǎn)生的患者，選擇旁路制劑（凝血酶原復(fù)合物、重組FVIIa）或免疫耐受誘導(dǎo)治療（大劑量因子輸注聯(lián)合免疫抑制劑）。*臨床注意*：血友病患者需避免肌內(nèi)注射、手術(shù)（除非補(bǔ)充足夠因子）；艾美賽珠單抗與活化凝血酶原復(fù)合物（如FEIBA）聯(lián)用可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎。三、診療流程與規(guī)范（一）診斷流程1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：血液科聯(lián)合病理科（骨髓/淋巴結(jié)活檢病理診斷）、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室（基因檢測、MRD監(jiān)測）、影像科（PET-CT評估淋巴瘤分期、骨髓MRI評估白血病浸潤），確保診斷精準(zhǔn)。2.診斷步驟：病史采集：關(guān)注貧血（乏力、心悸）、出血（瘀斑、黑便）、發(fā)熱/盜汗（淋巴瘤、白血病）、家族史（血友病、遺傳性貧血）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（細(xì)胞形態(tài)分析）、生化（肝腎功能、LDH評估腫瘤負(fù)荷）、凝血功能（APTT、PT、FIB）、鐵代謝/維生素水平（貧血病因）。骨髓/活檢：白血病需骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、染色體核型分析；淋巴瘤需淋巴結(jié)活檢病理、免疫組化、基因重排檢測。（二）治療決策1.個(gè)體化分層：結(jié)合患者年齡、身體狀態(tài)（ECOG評分）、合并癥（冠心病患者避免大劑量蒽環(huán)類）、分子分型（AML的FLT3突變選擇對應(yīng)抑制劑），制定風(fēng)險(xiǎn)-獲益比最優(yōu)的方案。2.示例：老年AML患者（≥70歲），ECOG評分2分（體力活動受限），合并糖尿病，選擇去甲基化藥物（阿扎胞苷75mg/m2，皮下注射，連續(xù)7天）聯(lián)合維奈克拉（逐步加量至400mg/日），避免傳統(tǒng)化療的骨髓抑制與心臟毒性。四、特殊人群診療要點(diǎn)（一）兒童血液病兒童ALL：強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)分層、低毒高效”，根據(jù)MRD（第15天、33天MRD水平）調(diào)整化療強(qiáng)度，低危患者減少蒽環(huán)類劑量（柔紅霉素總劑量＜300mg/m2），避免遠(yuǎn)期心臟并發(fā)癥；CNSL預(yù)防需鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，監(jiān)測腦脊液細(xì)胞學(xué)。兒童ITP：多數(shù)為自限性，＜3歲、PLT＞30×10?/L且無出血者可觀察等待，避免過度使用糖皮質(zhì)激素（影響生長發(fā)育）；出血明顯時(shí)首選丙種球蛋白（1g/kg/日，連用1~2天），起效快且副作用少。（二）老年血液病老年淋巴瘤：DLBCL患者ECOG評分≥3分，選擇利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀（劑量調(diào)整為90mg/m2，第1~2天），減少骨髓抑制；FL患者優(yōu)先觀察等待或單藥利妥昔單抗，避免多藥化療的毒性疊加。老年MDS：去甲基化藥物（阿扎胞苷、地西他濱）為一線，依賴輸血、原始細(xì)胞比例升高者聯(lián)合維奈克拉；支持治療（促紅細(xì)胞生成素、鐵螯合劑去鐵胺）同步進(jìn)行，改善生活質(zhì)量。（三）妊娠期血液病妊娠期ITP：PLT＞30×10?/L且無出血者，無需治療；PLT＜30×10?/L或有出血，首選丙種球蛋白（20g/日，連用1~2天），其次低劑量潑尼松（＜10mg/日，避免胎兒生長受限）；避免利妥昔單抗（致畸風(fēng)險(xiǎn)）。妊娠期貧血：優(yōu)先食補(bǔ)（紅肉、綠葉菜），IDA需口服多糖鐵復(fù)合物（孕期安全），巨幼貧補(bǔ)充葉酸（0.4~1mg/日）及維生素B??（肌內(nèi)注射，孕期可安全使用）。五、診療技術(shù)進(jìn)展（一）分子診斷二代測序（NGS）在白血病、淋巴瘤中廣泛應(yīng)用，如AML的FLT3、IDH1/2、NPM1突變檢測，指導(dǎo)靶向藥物選擇（FLT3-ITD突變用米哚妥林，IDH突變用艾伏尼布）；淋巴瘤的MYC、BCL2重排檢測，明確“雙打擊”亞型，優(yōu)化治療方案。（二）靶向治療BTK抑制劑：伊布替尼、澤布替尼用于套細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL），2021年指南推薦CLL患者一線使用（尤其17p-、TP53突變者），需監(jiān)測房顫、出血風(fēng)險(xiǎn)（與抗栓藥物聯(lián)用需謹(jǐn)慎）。BCL-2抑制劑：維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物或低劑量阿糖胞苷，成為老年AML、CLL的標(biāo)準(zhǔn)方案，通過抑制BCL-2蛋白誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，骨髓抑制較輕。（三）細(xì)胞治療CAR-T細(xì)胞治療適應(yīng)癥擴(kuò)展，2021年新增惰性淋巴瘤（如FL）、套細(xì)胞淋巴瘤的治療；治療前需淋巴細(xì)胞清除（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺），提高CAR-T擴(kuò)增效率；CRS分級管理：1~2級予退熱、補(bǔ)液，3~4級加用托珠單抗（IL-6受體拮抗劑），神經(jīng)毒性予抗癲癇、脫水降顱壓治療。（四）造血干細(xì)胞移植單倍型移植：采用“父母-子女”“同胞半相合”供者，優(yōu)化預(yù)處理方案（加入ATG、蘆可替尼預(yù)防GVHD），移植后GVHD發(fā)生率降至30%~40%，擴(kuò)大供者選擇范圍。移植后復(fù)發(fā)防治：MRD監(jiān)測陽性者，盡早予供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）聯(lián)合靶向藥物（如維奈克拉），或二次移植（評估患者身體狀態(tài)）。六、隨訪與管理（一）隨訪周期ITP：治療后前3個(gè)月每月隨訪（血常規(guī)、出血癥狀），穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪；停藥后1年內(nèi)每3~6個(gè)月隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)。淋巴瘤：治療后前2年每3個(gè)月隨訪（血常規(guī)、LDH、PET-CT），2~5年每6個(gè)月隨訪，5年后每年隨訪；FL患者需終身監(jiān)測，警惕組織學(xué)轉(zhuǎn)化為DLBCL。（二）監(jiān)測指標(biāo)MRD：白血病、淋巴瘤患者治療