醫(yī)院感染控制執(zhí)行手冊(cè)一、引言為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本手冊(cè)。本手冊(cè)適用于全體醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員及相關(guān)工作人員，旨在為感染防控提供清晰可操作的指導(dǎo)規(guī)范。二、感染控制基本原則（一）法規(guī)依從性原則嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方感染防控相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)（如《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》），將法規(guī)要求轉(zhuǎn)化為日常操作標(biāo)準(zhǔn)，確保感染管理合法合規(guī)。（二）核心措施落實(shí)1.手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需在5類場(chǎng)景嚴(yán)格執(zhí)行：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液/分泌物后。采用七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），揉搓時(shí)間≥15秒；無可見污染物時(shí)優(yōu)先使用速干手消毒劑，特殊感染（如朊病毒、手足口?。┬栌昧鲃?dòng)水+肥皂/洗手液洗手。2.消毒與滅菌根據(jù)物品性質(zhì)選擇方法：耐高溫器械（如手術(shù)器械）首選壓力蒸汽滅菌，滅菌后包外化學(xué)指示物變色、包內(nèi)指示卡達(dá)標(biāo)，每周生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；不耐熱精密器械（如電子內(nèi)鏡）采用環(huán)氧乙烷/低溫等離子體滅菌，滅菌后需解析至殘留達(dá)標(biāo)；環(huán)境物表（如桌面、床欄）用含氯消毒劑（500~2000mg/L，依污染程度調(diào)整）擦拭，作用30分鐘后清水擦拭；高頻接觸表面（如電梯按鈕）可用消毒濕巾即時(shí)消毒。3.隔離防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者的血液、體液等均視為有傳染性，需采取防護(hù)措施：接觸血液/體液戴手套，噴濺時(shí)加穿隔離衣、戴護(hù)目鏡；呼吸道傳染?。ㄈ绶谓Y(jié)核）實(shí)施空氣隔離，安置負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩，患者外出戴外科口罩；多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，病房懸掛標(biāo)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員戴手套、穿隔離衣，患者用物專人專用。4.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格分類收集：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物分別置于對(duì)應(yīng)容器；銳器放入防滲漏銳器盒（滿3/4時(shí)封閉）；醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)做好交接，禁止與生活垃圾混放。5.職業(yè)暴露防護(hù)針刺傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，肥皂水沖洗、碘伏消毒，報(bào)告科室及感控科，評(píng)估暴露源（如HBV陽(yáng)性），必要時(shí)接種疫苗/注射免疫球蛋白；血液體液噴濺：立即用流動(dòng)水沖洗黏膜、肥皂水清洗皮膚，更換污染衣物并報(bào)告。三、重點(diǎn)部門感染控制要點(diǎn)（一）手術(shù)室1.術(shù)前：提前1小時(shí)開啟空氣凈化（潔凈手術(shù)間≥1000級(jí)），物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭；手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌，植入物需生物監(jiān)測(cè)（24小時(shí)出結(jié)果方可使用）。2.術(shù)中：嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)衣/手套破損立即更換；限制人員流動(dòng)，污染器械及時(shí)回收，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。3.術(shù)后：器械按“去污-檢查包裝-滅菌-存放”流程處理；感染手術(shù)間終末消毒（空氣凈化1小時(shí)、物表2000mg/L含氯消毒劑擦拭、醫(yī)療廢物雙層包裝標(biāo)注）。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者安置：多重耐藥菌感染患者優(yōu)先單間隔離，床間距≥1.2米；新入院患者評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)病原學(xué)檢測(cè)。2.設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換1~2次（污染時(shí)立即更換），濕化水用無菌水；監(jiān)護(hù)儀/輸液泵表面每日75%酒精擦拭，纖維支氣管鏡按“預(yù)處理-酶洗-消毒-漂洗”流程處理。3.導(dǎo)管管理：每日評(píng)估侵入性器械必要性，盡早拔除；穿刺點(diǎn)用無菌透明敷料覆蓋，每72小時(shí)更換（污染/松動(dòng)時(shí)立即更換），皮膚用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒。（三）檢驗(yàn)科1.生物安全：標(biāo)本處理在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，操作時(shí)穿工作服、戴手套；高危標(biāo)本（如HIV、結(jié)核）在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室處理，操作人員戴N95口罩、護(hù)目鏡。2.廢物處理：標(biāo)本容器、污染吸管放入銳器盒或雙層黃色袋，實(shí)驗(yàn)室廢物經(jīng)高壓滅菌/化學(xué)消毒后轉(zhuǎn)運(yùn)。（四）消毒供應(yīng)中心1.清洗消毒：污染器械先分類，采用“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”流程；管腔器械用專用刷清洗內(nèi)壁，銹跡/殘留血跡需重新處理。2.滅菌監(jiān)測(cè)：每鍋滅菌物品行物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；植入物滅菌每批次生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格方可發(fā)放。3.無菌物品管理：存放于清潔干燥環(huán)境（距地面≥20cm、距墻≥5cm、距天花板≥50cm），發(fā)放遵循“先進(jìn)先出”，過期物品重新滅菌或報(bào)廢。四、操作環(huán)節(jié)感染防控規(guī)范（一）侵入性操作1.操作前：評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適穿刺部位（如中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)先選鎖骨下靜脈）；操作區(qū)域皮膚用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒（直徑≥15cm），待干后操作。2.操作中：嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套、鋪無菌巾；操作超2小時(shí)或懷疑污染時(shí)，更換手套和鋪巾。3.操作后：穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料，記錄操作信息；告知患者維護(hù)注意事項(xiàng)（如保持敷料清潔，紅腫滲液及時(shí)報(bào)告）。（二）清潔與消毒1.環(huán)境清潔：遵循“從潔到污”“由上到下”，普通病房每日清潔≥2次，感染病房≥3次；拖把/抹布分區(qū)使用（不同顏色工具），用后消毒晾干。2.終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，床褥暴曬/臭氧消毒，床墊用含氯消毒劑擦拭，床頭柜/床欄用2000mg/L含氯消毒劑擦拭，空調(diào)濾網(wǎng)拆卸清洗消毒。（三）抗菌藥物管理1.合理使用：遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依病原學(xué)檢測(cè)選藥，限制廣譜抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)，預(yù)防多重耐藥菌。2.耐藥監(jiān)測(cè)：微生物室定期發(fā)布耐藥預(yù)警（如MRSA檢出率＞30%時(shí)加強(qiáng)接觸隔離，＞50%時(shí)暫停相關(guān)抗菌藥物）。五、監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測(cè)1.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室，開展CRBSI、SSI、VAP等監(jiān)測(cè)，每周統(tǒng)計(jì)感染率、器械使用率，分析危險(xiǎn)因素（如置管時(shí)間、抗菌藥物使用）。2.數(shù)據(jù)管理：感控科每月匯總數(shù)據(jù)，繪制趨勢(shì)圖，識(shí)別異常波動(dòng)（如感染率突然升高），組織科室分析整改。（二）暴發(fā)處置1.報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染（如同一手術(shù)間連續(xù)SSI），立即報(bào)感控科，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門。2.調(diào)查與控制：成立調(diào)查組，采集標(biāo)本送檢，分析傳播途徑（如器械污染、手傳播）；采取緊急措施（如暫停手術(shù)、加強(qiáng)消毒、隔離患者），每日監(jiān)測(cè)新發(fā)病例，直到連續(xù)3天無新增。3.效果評(píng)價(jià)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善防控流程（如優(yōu)化滅菌參數(shù)、加強(qiáng)手衛(wèi)生督查）。（三）應(yīng)急演練每年至少1次感染暴發(fā)演練（如“多重耐藥菌感染暴發(fā)”），檢驗(yàn)應(yīng)急能力與協(xié)作效率，演練后總結(jié)不足、修訂預(yù)案。六、培訓(xùn)與質(zhì)量管理（一）人員培訓(xùn)1.新員工：崗前培訓(xùn)（手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用等），考核合格上崗；實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員同步培訓(xùn)，明確責(zé)任。2.在職培訓(xùn)：每年全員培訓(xùn)，內(nèi)容更新至最新指南（如《WHO手衛(wèi)生指南》），采用“理論+實(shí)操”（如手衛(wèi)生考核、防護(hù)用品穿脫演練）。（二）制度落實(shí)1.流程監(jiān)督：感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，每月抽查手衛(wèi)生依從率、消毒記錄、隔離措施，現(xiàn)場(chǎng)反饋、限期整改。2.科室自查：各科室設(shè)質(zhì)控小組，每周自查（如器械清洗質(zhì)量、醫(yī)療廢物分類），結(jié)果上報(bào)感控科，作為績(jī)效依據(jù)。（三）質(zhì)量考核1.指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率≥95%、消毒效果合格率100%、醫(yī)療廢物分類正確率≥98%、感染率≤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)