血液科護(hù)理手冊(cè)及操作指南血液系統(tǒng)疾病因造血、凝血機(jī)制及免疫調(diào)節(jié)的復(fù)雜改變，患者常面臨感染、出血、臟器功能損傷等多重風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理工作的專業(yè)性、規(guī)范性直接影響治療效果與患者生存質(zhì)量。本手冊(cè)整合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證護(hù)理證據(jù)，從疾病護(hù)理、操作規(guī)范、并發(fā)癥管理到人文關(guān)懷，構(gòu)建系統(tǒng)的血液科護(hù)理體系，為護(hù)理人員提供實(shí)用的工作指引。第一章血液科常見(jiàn)疾病護(hù)理要點(diǎn)1.1白血病護(hù)理白血病患者因骨髓造血功能異常、化療導(dǎo)致免疫抑制，護(hù)理核心圍繞感染預(yù)防、出血管控與化療支持展開：感染防控：每日評(píng)估體溫、呼吸道/口腔/肛周癥狀；指導(dǎo)患者佩戴口罩、避免人群聚集；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用含氯消毒劑擦拭；化療后中性粒細(xì)胞缺乏期（ANC＜0.5×10?/L）需實(shí)施保護(hù)性隔離，限制探視。出血管理：觀察皮膚瘀點(diǎn)、牙齦/鼻腔出血、黑便等癥狀；指導(dǎo)患者避免碰撞、使用軟毛牙刷；血小板＜20×10?/L時(shí)，臥床休息、禁食堅(jiān)硬食物，便秘者予緩瀉劑（如乳果糖）預(yù)防腹壓增高。化療護(hù)理：化療前評(píng)估血管條件，優(yōu)先選擇中心靜脈通路（PICC/CVC）；輸注蒽環(huán)類藥物時(shí)，每15分鐘觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液；化療后監(jiān)測(cè)惡心嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍情況，予止吐藥（如帕洛諾司瓊）、口腔護(hù)理液（如復(fù)方氯己定含漱液）干預(yù)。1.2再生障礙性貧血（再障）護(hù)理再障以全血細(xì)胞減少為核心表現(xiàn)，護(hù)理需平衡出血與感染的矛盾（貧血需活動(dòng)改善氧供，但血小板低又限制活動(dòng)）：活動(dòng)指導(dǎo)：血紅蛋白＜60g/L時(shí)臥床休息，＞60g/L可床邊活動(dòng)；血小板＜50×10?/L時(shí)，避免彎腰、提重物，防止顱內(nèi)/內(nèi)臟出血。感染預(yù)防：口腔護(hù)理每日2次（生理鹽水或碳酸氫鈉漱口）；肛周護(hù)理用1:5000高錳酸鉀坐?。ㄋ疁?8-40℃，每次15分鐘），預(yù)防肛周膿腫。輸血支持：輸注紅細(xì)胞時(shí)控制速度（＜2ml/kg·h），預(yù)防心衰；血小板輸注后觀察出血癥狀是否改善，記錄輸注時(shí)間與效果。1.3多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理骨髓瘤患者常伴骨痛、高鈣血癥、腎功能損傷，護(hù)理需關(guān)注骨骼、臟器保護(hù)：骨健康管理：睡硬板床，避免突然彎腰、負(fù)重；遵醫(yī)囑予雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸），輸注時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、腎功能；骨痛明顯者，予止痛藥物（如羥考酮），指導(dǎo)患者緩慢改變體位。腎功能保護(hù)：鼓勵(lì)多飲水（每日____ml），預(yù)防高鈣血癥導(dǎo)致的腎損傷；監(jiān)測(cè)尿量、尿色，尿蛋白陽(yáng)性者予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（如雞蛋、魚肉）。感染防控：免疫球蛋白低下者，定期輸注丙種球蛋白；觀察發(fā)熱、咳嗽等癥狀，懷疑感染時(shí)及時(shí)留取血培養(yǎng)。1.4血友病護(hù)理血友病為遺傳性凝血因子缺乏病，護(hù)理重點(diǎn)是出血預(yù)防與應(yīng)急處理：預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如足球、籃球），選擇游泳、慢走等低碰撞運(yùn)動(dòng)；使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀，避免肌肉注射。出血處理：關(guān)節(jié)出血時(shí)，立即予冰敷（每次15分鐘，間隔2小時(shí)）、抬高患肢；肌肉出血時(shí)，局部壓迫止血并盡快補(bǔ)充凝血因子（如VIII因子）；顱內(nèi)出血征兆（頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊）需立即通知醫(yī)生，予甘露醇降顱壓。第二章核心操作規(guī)范與流程2.1中心靜脈通路（PICC/CVC）維護(hù)中心靜脈通路是血液科患者化療、輸血的關(guān)鍵通道，維護(hù)不當(dāng)易引發(fā)感染、血栓：維護(hù)時(shí)機(jī)：PICC每周維護(hù)1次，CVC每3日維護(hù)1次；敷料松動(dòng)、污染、滲液時(shí)立即更換。操作步驟：1.評(píng)估：觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)，測(cè)量臂圍（PICC患者對(duì)比健側(cè)，差值＞2cm提示血栓）。2.消毒：用酒精棉球擦拭穿刺點(diǎn)周圍皮膚（直徑≥10cm），待干后，碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒（直徑≥15cm），自然干燥。3.更換敷料：貼無(wú)菌透明敷料（無(wú)張力貼敷），記錄維護(hù)日期與穿刺點(diǎn)情況。4.沖管與封管：使用10ml以上注射器，以脈沖式手法推注生理鹽水（正壓封管：推注至剩余0.5ml時(shí)，邊推邊拔注射器）；肝素鹽水封管僅用于CVC（濃度0-10U/ml，根據(jù)導(dǎo)管類型選擇）。注意事項(xiàng)：禁止使用＜10ml注射器沖管（壓力過(guò)大易致導(dǎo)管破裂）；出現(xiàn)導(dǎo)管回血，不可強(qiáng)行沖管，需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)后處理。2.2輸血護(hù)理血液科患者常需成分輸血（紅細(xì)胞、血小板、血漿），護(hù)理需嚴(yán)格遵循“三查八對(duì)”：輸血前：雙人核對(duì)血型、血袋號(hào)、交叉配血結(jié)果；評(píng)估患者生命體征，告知輸血目的與風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏、發(fā)熱反應(yīng)）。輸血中：開始15分鐘內(nèi)，速度≤20滴/分，觀察有無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)；無(wú)不良反應(yīng)則調(diào)至40-60滴/分（血小板需快速輸注，30分鐘內(nèi)輸完）。輸血后：觀察20分鐘，無(wú)不適方可離開；血袋低溫保存24小時(shí)，以備不良反應(yīng)時(shí)核查；記錄輸血時(shí)間、量、反應(yīng)。不良反應(yīng)處理：發(fā)熱反應(yīng)（體溫＞38.5℃）予退熱處理、減慢輸血速度；過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢）予抗組胺藥（如氯雷他定）；溶血反應(yīng)（醬油色尿、腰痛）立即停止輸血，保留靜脈通路，予地塞米松、堿化尿液。2.3骨髓穿刺及活檢術(shù)后護(hù)理骨髓穿刺/活檢是血液科確診的關(guān)鍵操作，術(shù)后護(hù)理需預(yù)防出血、感染：壓迫止血：穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布?jí)浩?0-15分鐘（血小板低者延長(zhǎng)至20-30分鐘），后用腹帶加壓包扎（髂骨穿刺）或貼創(chuàng)可貼（胸骨穿刺）?；顒?dòng)限制：術(shù)后30分鐘內(nèi)臥床，24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、跑步）。感染觀察：穿刺點(diǎn)每日消毒1次，保持干燥；出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.4化療藥物配置與輸注護(hù)理化療藥物具有細(xì)胞毒性，配置與輸注需嚴(yán)格防護(hù)：配置防護(hù)：在生物安全柜內(nèi)操作，戴雙層手套（內(nèi)層PVC、外層乳膠）、護(hù)目鏡、防水圍裙；安瓿開啟前輕敲，防止藥液飛濺。輸注管理：使用精密輸液器，輸注前確認(rèn)通路通暢；多柔比星等蒽環(huán)類藥物需避光輸注；一旦外滲，立即停止輸注，回抽藥液，予利多卡因+地塞米松局部封閉，冷敷（長(zhǎng)春新堿外滲需熱敷）。第三章并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)急處理3.1感染預(yù)防與控制血液科患者感染率高，需分部位防控：呼吸道感染：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽；病房濕度保持50%-60%，避免空氣干燥；中性粒細(xì)胞缺乏者，予粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）提升白細(xì)胞?？谇桓腥荆焊鶕?jù)口腔pH值選擇漱口液（pH＜7用碳酸氫鈉，pH＞7用氯己定）；口腔潰瘍者，予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹。肛周感染：每日坐?。ǜ咤i酸鉀或中藥制劑），保持肛周清潔；便秘者予乳果糖，避免用力排便。3.2出血應(yīng)急處理出血是血液科患者致死性并發(fā)癥，需分層處理：輕度出血（皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血）：局部壓迫（牙齦出血用明膠海綿填塞），予氨甲環(huán)酸漱口。中度出血（鼻出血、黑便）：鼻出血予凡士林紗條填塞，黑便者暫禁食，予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。重度出血（顱內(nèi)出血、大咯血）：立即平臥、頭偏向一側(cè)，予止血藥物（如氨甲苯酸）、輸血小板/冷沉淀，通知醫(yī)生行搶救。3.3化療相關(guān)不良反應(yīng)管理化療導(dǎo)致的惡心、脫發(fā)、口腔潰瘍嚴(yán)重影響患者依從性：惡心嘔吐：化療前1小時(shí)予止吐藥（如阿瑞匹坦），飲食宜清淡、少量多餐，避免油膩食物；嘔吐后及時(shí)漱口，記錄嘔吐量。脫發(fā)護(hù)理：告知患者脫發(fā)為可逆性，化療前剪短頭發(fā)，佩戴冰帽（化療時(shí)頭部冷敷，減少毛囊損傷）；推薦佩戴假發(fā)、頭巾改善外觀?？谇粷儯河杩祻?fù)新液含漱（促進(jìn)黏膜修復(fù)），疼痛明顯者予利多卡因凝膠含服，進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如米湯、果汁）。3.4血栓與栓塞預(yù)防多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥患者易發(fā)生血栓，需：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Caprini評(píng)分評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)者（評(píng)分≥5分）予低分子肝素（如依諾肝素）皮下注射。物理預(yù)防：指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）、穿抗血栓彈力襪，臥床時(shí)抬高下肢30°。癥狀觀察：?jiǎn)蝹?cè)肢體腫脹、疼痛提示深靜脈血栓，立即制動(dòng)、予低分子肝素；胸痛、咯血提示肺栓塞，予吸氧、溶栓治療。第四章心理護(hù)理與人文關(guān)懷4.1不同階段心理特點(diǎn)與干預(yù)血液科患者因病程長(zhǎng)、預(yù)后不確定，心理波動(dòng)顯著：診斷期：焦慮、否認(rèn)，護(hù)理人員需用通俗語(yǔ)言解釋病情（避免術(shù)語(yǔ)），提供成功案例增強(qiáng)信心。治療期：痛苦、無(wú)助（化療副作用、經(jīng)濟(jì)壓力），每日傾聽患者感受，協(xié)助家屬制定探視計(jì)劃（如視頻通話緩解孤獨(dú)）?？祻?fù)期：擔(dān)憂復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者記錄癥狀日記（體溫、出血點(diǎn)、骨痛等），定期復(fù)查血常規(guī)，強(qiáng)化“規(guī)范隨訪可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)”的認(rèn)知。4.2家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建家屬的情緒狀態(tài)直接影響患者依從性：教育指導(dǎo)：教會(huì)家屬觀察出血/感染癥狀（如發(fā)熱、黑便），正確操作PICC維護(hù)（如沖管手法）。心理支持：組織家屬交流會(huì)，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)；建議家屬預(yù)留個(gè)人時(shí)間，避免照護(hù)倦怠。第五章院感防控與職業(yè)防護(hù)5.1病房管理環(huán)境消毒：每日紫外線消毒1次（30分鐘），空氣培養(yǎng)每月1次；嘔吐物、排泄物用含氯消毒劑（濃度2000mg/L）覆蓋消毒30分鐘。探視管理：發(fā)熱、感冒家屬禁止探視；探視者戴口罩、洗手，接觸患者前用速干手消毒劑。5.2患者管理個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者每日溫水擦浴，更換清潔衣物；粒細(xì)胞缺乏者予0.05%碘伏漱口、1:5000高錳酸鉀坐浴。保護(hù)性隔離：ANC＜0.5×10?/L時(shí)，入住層流病房，進(jìn)病房前更換隔離衣、鞋套，佩戴口罩、帽子。5.3醫(yī)護(hù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：接觸血液、體液時(shí)戴手套，操作后七步洗手法（不少于15秒）；處理化療藥物時(shí)戴雙層手套、護(hù)目鏡。銳器傷處理：被污染針頭刺傷后，立即擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒，報(bào)告院感科，根據(jù)暴露源（如HBV陽(yáng)性患者）決定是否注射乙肝免疫球蛋白。第六章健康教育與出院指導(dǎo)6.1飲食指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬）、易消化飲食；貧血者予含鐵豐富食物（豬肝、菠菜），血小板低者予軟食（豆腐、粥）。飲食禁忌：避免生冷（如生魚片）、堅(jiān)硬（如堅(jiān)果）、刺激性食物（辣椒、酒精），預(yù)防感染、出血。6.2活動(dòng)與休息活動(dòng)建議：病情穩(wěn)定后，選擇慢走、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；避免久坐（預(yù)防血栓），每小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘。休息管理：保證每日7-8小時(shí)睡眠，午間小憩30分鐘；血小板＜50×10?/L時(shí)，避免彎腰、提重物。6.3自我監(jiān)測(cè)癥狀觀察：記錄皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、發(fā)熱、骨痛等癥狀，出現(xiàn)加重及時(shí)就診。藥物副作用：服用激素（如潑尼松）者，觀察有無(wú)滿月臉、骨質(zhì)疏松，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣）。6.4定期復(fù)查復(fù)查項(xiàng)目：血