腎內(nèi)科2025年VTE考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.腎內(nèi)科住院患者中，以下哪項(xiàng)是靜脈血栓栓塞癥（VTE）最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素？A.年齡＞60歲B.血清白蛋白＜30g/LC.維持性血液透析超過(guò)3個(gè)月D.合并高血壓病答案：C（維持性血液透析患者因血管內(nèi)皮損傷、凝血/抗凝失衡及長(zhǎng)期臥床等因素，VTE風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高3-5倍，是腎內(nèi)科特異性高危因素）2.慢性腎臟?。–KD）3期患者（eGFR30-59ml/min）發(fā)生VTE時(shí)，新型口服抗凝藥（NOACs）的使用原則是？A.所有NOACs均可按常規(guī)劑量使用B.達(dá)比加群需減量，利伐沙班禁用C.阿哌沙班無(wú)需調(diào)整劑量D.需根據(jù)具體藥物的CKD分期推薦調(diào)整劑量答案：D（2023年KDIGO指南指出，NOACs在CKD患者中的使用需個(gè)體化，如利伐沙班在eGFR15-49ml/min時(shí)劑量減半，達(dá)比加群在eGFR30-49ml/min時(shí)推薦110mgbid）3.腹膜透析患者發(fā)生VTE的機(jī)制不包括？A.腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻B.透析液中葡萄糖吸收引起高凝狀態(tài)C.長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血流緩慢D.腹膜炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)答案：B（腹膜透析液葡萄糖吸收主要影響血糖代謝，與高凝狀態(tài)無(wú)直接關(guān)聯(lián)；腹壓增高、臥床及腹膜炎癥是主要機(jī)制）4.腎內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首選工具是？A.Caprini評(píng)分B.Padua評(píng)分C.Khorana評(píng)分D.改良的Wells評(píng)分答案：B（Padua評(píng)分針對(duì)內(nèi)科住院患者設(shè)計(jì)，包含脫水、腎病綜合征等腎內(nèi)科特異性指標(biāo)，更適用于該人群）5.血液透析患者發(fā)生急性下肢深靜脈血栓（DVT）時(shí)，初始抗凝治療首選？A.華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）B.普通肝素（根據(jù)APTT調(diào)整劑量）C.低分子肝素（按體重0.1ml/10kg，透析中追加）D.磺達(dá)肝癸鈉（固定劑量2.5mgqd）答案：C（低分子肝素抗凝效果穩(wěn)定，受透析影響小，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT，是血液透析患者初始抗凝的首選）6.以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示腎內(nèi)科患者VTE出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高？A.血小板計(jì)數(shù)150×10?/LB.血清肌酐220μmol/L（CKD3期）C.HAS-BLED評(píng)分≥3分D.D-二聚體＞5μg/ml答案：C（HAS-BLED評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎抗凝；CKD本身是出血風(fēng)險(xiǎn)因素，但需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷）7.腎病綜合征患者VTE預(yù)防的關(guān)鍵在于？A.嚴(yán)格控制蛋白尿（尿蛋白＜1g/d）B.糾正低白蛋白血癥（白蛋白＞30g/L）C.長(zhǎng)期口服阿司匹林（100mgqd）D.評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)后予藥物或機(jī)械預(yù)防答案：D（腎病綜合征VTE風(fēng)險(xiǎn)與尿蛋白定量正相關(guān)，但預(yù)防需基于風(fēng)險(xiǎn)分層，低?；颊咭詸C(jī)械預(yù)防為主，高?；颊咝杩鼓?.腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生VTE，最可能的誘因是？A.免疫抑制劑（如他克莫司）的促凝作用B.移植腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血流緩慢C.術(shù)后臥床時(shí)間超過(guò)48小時(shí)D.環(huán)孢素引起的高尿酸血癥答案：A（他克莫司等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可誘導(dǎo)內(nèi)皮損傷、血小板活化，是腎移植早期VTE的主要誘因）9.評(píng)估血液透析患者低分子肝素抗凝效果的最佳指標(biāo)是？A.APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）B.抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.7IU/ml）C.纖維蛋白原水平D.血小板計(jì)數(shù)答案：B（低分子肝素主要抑制Xa因子，抗Xa活性監(jiān)測(cè)能更準(zhǔn)確反映其抗凝效果，尤其在腎功能不全患者中）10.尿毒癥患者D-二聚體升高的主要原因是？A.合并急性DVTB.尿毒癥毒素抑制纖維蛋白溶解C.血小板功能異常D.長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致高凝狀態(tài)答案：B（尿毒癥患者因纖溶酶活性降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物清除減少，D-二聚體可生理性升高，不能單獨(dú)作為VTE診斷依據(jù)）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.腎內(nèi)科患者VTE的高危人群包括？A.腎病綜合征（尿蛋白＞8g/d）B.維持性腹膜透析合并腹腔感染C.CKD5期（eGFR＜15ml/min）未透析D.腎移植術(shù)后1周內(nèi)答案：ABCD（腎病綜合征大量蛋白尿、腹膜感染炎癥狀態(tài)、CKD5期毒素蓄積及腎移植術(shù)后高凝狀態(tài)均顯著增加VTE風(fēng)險(xiǎn)）2.關(guān)于腎內(nèi)科患者機(jī)械預(yù)防VTE的描述，正確的是？A.間歇充氣加壓裝置（IPC）適用于所有臥床患者B.彈力襪需選擇梯度壓力15-20mmHgC.下肢骨折患者禁忌使用IPCD.血液透析患者穿刺側(cè)肢體避免使用彈力襪答案：ACD（彈力襪推薦梯度壓力20-30mmHg；下肢骨折、皮膚破損是IPC禁忌；透析側(cè)肢體加壓可能影響血流）3.華法林在CKD患者中的應(yīng)用注意事項(xiàng)包括？A.eGFR＜30ml/min時(shí)需降低初始劑量（1-2mg/d）B.需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0）C.避免與環(huán)孢素聯(lián)用（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）D.低白蛋白血癥患者需調(diào)整劑量（因蛋白結(jié)合率降低）答案：ABCD（CKD患者代謝能力下降，華法林敏感性增加；環(huán)孢素抑制CYP450酶，升高華法林血藥濃度；低白蛋白血癥導(dǎo)致游離藥物濃度升高）4.急性肺血栓栓塞癥（PTE）在腎內(nèi)科患者中的不典型表現(xiàn)可能有？A.呼吸困難與腎功能惡化重疊B.低血壓被誤認(rèn)為容量不足C.胸痛被歸因于尿毒癥心包炎D.咯血與血液透析抗凝相關(guān)答案：ABCD（腎內(nèi)科患者常合并多系統(tǒng)癥狀，PTE易被原發(fā)病掩蓋，需結(jié)合D-二聚體、超聲心動(dòng)圖等綜合判斷）5.腎內(nèi)科患者VTE抗凝治療的絕對(duì)禁忌證包括？A.顱內(nèi)出血病史3個(gè)月內(nèi)B.活動(dòng)性消化道潰瘍（ForrestⅡa級(jí)）C.血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/LD.嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級(jí)）答案：ABCD（顱內(nèi)出血、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重血小板減少及肝功能衰竭均為抗凝絕對(duì)禁忌，需優(yōu)先處理原發(fā)?。┤⒑?jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述CKD患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層管理的具體措施。答案：CKD患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層基于Padua評(píng)分：-低危（評(píng)分＜4分）：以機(jī)械預(yù)防為主（如彈力襪、IPC），鼓勵(lì)早期活動(dòng)；-中危（4-7分）：機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防（如低分子肝素3000IUqd），需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）；-高危（≥8分）：強(qiáng)化藥物預(yù)防（低分子肝素常規(guī)劑量或NOACs按CKD分期調(diào)整），密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及出血事件；-極高危（如近期大手術(shù)、急性DVT/PTE史）：需治療劑量抗凝，必要時(shí)聯(lián)合下腔靜脈濾器。2.血液透析患者使用低分子肝素抗凝時(shí)，如何根據(jù)腎功能調(diào)整劑量？答案：血液透析患者低分子肝素劑量調(diào)整需考慮殘余腎功能（eGFR）及透析方式：-eGFR＞15ml/min：常規(guī)劑量（如依諾肝素0.5mg/kg，透析前30分鐘皮下注射）；-eGFR≤15ml/min：劑量減半（0.25mg/kg），避免藥物蓄積；-維持性血液透析患者：可選擇透析中追加劑量（如首劑3000IU，每4小時(shí)追加1000IU），或透析后2小時(shí)給藥（避免與透析抗凝重疊）；-需監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.7IU/ml），透析后6小時(shí)活性應(yīng)＜0.2IU/ml，防止出血。3.腎病綜合征患者VTE的預(yù)防策略與普通腎內(nèi)科患者有何不同？答案：腎病綜合征患者因大量蛋白尿（尤其＞3.5g/d）導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S丟失，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（較常人高10-30倍），預(yù)防策略需強(qiáng)化：-尿蛋白＞8g/d或血漿白蛋白＜20g/L：無(wú)論P(yáng)adua評(píng)分，均需藥物預(yù)防（低分子肝素5000IUqd或華法林INR2.0-2.5）；-尿蛋白3.5-8g/d且白蛋白20-30g/L：結(jié)合Padua評(píng)分，中高?；颊哂杷幬镱A(yù)防；-同時(shí)需積極控制蛋白尿（如激素/免疫抑制劑）、糾正低白蛋白血癥（補(bǔ)充白蛋白至＞30g/L），以降低基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)；-避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢靜脈超聲篩查（尤其左腎靜脈受壓患者）。4.腎內(nèi)科患者VTE診斷中，D-二聚體檢測(cè)的局限性及應(yīng)對(duì)策略。答案：局限性：-尿毒癥患者因纖溶抑制、毒素蓄積，D-二聚體可生理性升高（常＞5μg/ml），無(wú)法區(qū)分血栓與非血栓因素；-血液透析患者因透析膜激活凝血系統(tǒng)，D-二聚體持續(xù)輕度升高；-老年CKD患者（＞75歲）參考值需調(diào)整（如年齡×0.01μg/ml）。應(yīng)對(duì)策略：-結(jié)合臨床概率評(píng)估（如Wells評(píng)分），低概率患者D-二聚體陰性可排除VTE；-中高概率患者需直接行影像學(xué)檢查（下肢靜脈超聲、CT肺動(dòng)脈造影）；-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體變化（治療后下降＞50%提示血栓穩(wěn)定）。5.腎移植術(shù)后VTE的高危時(shí)段及預(yù)防要點(diǎn)。答案：高危時(shí)段：術(shù)后1-3個(gè)月（尤其前2周），因手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制劑（他克莫司/環(huán)孢素）促凝、移植腎壓迫髂靜脈及術(shù)后臥床導(dǎo)致。預(yù)防要點(diǎn)：-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（無(wú)活動(dòng)性出血）開(kāi)始機(jī)械預(yù)防（IPC）；-術(shù)后48小時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素2000-3000IUqd；-調(diào)整免疫方案（如換用雷帕霉素替代部分鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，降低促凝作用）；-早期下床活動(dòng)（術(shù)后24-48小時(shí)），避免移植側(cè)下肢過(guò)度屈曲；-監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（＞150×10?/L）及D-二聚體（術(shù)后3天內(nèi)升高屬正常，持續(xù)升高需警惕血栓）。四、案例分析題（共25分）患者男性，68歲，因“維持性血液透析5年，左下肢腫脹伴疼痛3天”入院。既往糖尿病病史15年（胰島素控制，HbA1c7.8%），高血壓病史10年（血壓150/90mmHg），否認(rèn)出血史。查體：左下肢周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)大5cm，皮膚溫度升高，無(wú)皮膚破損。實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr850μmol/L，eGFR5ml/min（CKD5期），白蛋白32g/L，血小板180×10?/L，D-二聚體8.2μg/ml（參考值＜0.5μg/ml）。下肢靜脈超聲：左股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)低回聲充填，加壓不可閉合，血流信號(hào)消失。問(wèn)題1：該患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？（5分）答案：①維持性血液透析5年（血管內(nèi)皮損傷、凝血異常）；②糖尿?。▋?nèi)皮功能障礙）；③年齡＞65歲（生理性高凝）；④長(zhǎng)期臥床（血液透析患者活動(dòng)減少）；⑤低白蛋白血癥（白蛋白32g/L，接近30g/L閾值，提示腎病綜合征可能或營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)高凝）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別診斷？（5分）答案：①下肢淋巴水腫（無(wú)疼痛、皮溫正常、凹陷性水腫）；②蜂窩織炎（皮膚紅腫熱痛、邊界不清、伴發(fā)熱）；③急性動(dòng)脈栓塞（皮膚蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈消失）；④透析相關(guān)性淀粉樣變（關(guān)節(jié)腫脹、X線見(jiàn)骨囊性變）；⑤深靜脈血栓后綜合征（慢性水腫、皮膚色素沉著）。問(wèn)題3：初始抗凝方案如何選擇？需注意哪些事項(xiàng)？（8分）答案：初始抗凝首選低分子肝素（如依諾肝素），劑量調(diào)整：因患者eGFR5ml/min（CKD5期），常規(guī)劑量（0.5mg/kg）可能蓄積，需減量至0.25mg/kg（約2000-3000IU）皮下注射qd；或選擇普通肝素持續(xù)靜脈輸注（目標(biāo)APTT1.5-2.5倍），便于調(diào)整劑量。注意事項(xiàng)：①評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分：高血壓1分、腎功能不全1分、年齡＞65歲1分，總分3分，屬高出血風(fēng)險(xiǎn)），需密切監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)、消化道等出血跡象；②血液透析時(shí)避免與低分子肝素重疊抗凝（如選擇普通肝素透析，需減少透析中肝素劑量）；③監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.7IU/ml），避免過(guò)量；④3-5天后過(guò)渡至華法林（初始劑量1-2mg/d），INR目標(biāo)2.0-2.5，需重疊使用至INR達(dá)標(biāo)3天。問(wèn)題4：若患者治療第5天出現(xiàn)黑便，隱血試驗(yàn)（+++），應(yīng)如何處理？（7分）答案：