2025年校醫(yī)編制考試醫(yī)保報(bào)銷流程試卷與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，普通門診就醫(yī)選擇校醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其當(dāng)次門診費(fèi)用中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用300元，檢查費(fèi)100元（均屬甲類項(xiàng)目），根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸ａt(yī)院門診起付線為50元，報(bào)銷比例70%，則本次可報(bào)銷金額為（）A.245元B.280元C.350元D.175元2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保學(xué)生需先完成備案，備案信息中“就醫(yī)地”應(yīng)填寫（）A.就診醫(yī)院所在省B.就診醫(yī)院所在市C.就診醫(yī)院所在區(qū)D.就診醫(yī)院全稱3.學(xué)生因打籃球意外摔倒導(dǎo)致左肘骨折，到校醫(yī)院就診時(shí)，校醫(yī)需在醫(yī)保系統(tǒng)中如實(shí)填寫的關(guān)鍵信息是（）A.受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.既往病史C.過(guò)敏史D.家庭住址4.門診特殊病種（如癲癇）患者申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，除常規(guī)材料外，還需提供（）A.醫(yī)院開具的《門診特殊病種認(rèn)定表》B.家長(zhǎng)簽署的知情同意書C.學(xué)校出具的患病證明D.近3個(gè)月的考勤記錄5.學(xué)生醫(yī)保參保信息變更（如姓名更正）需通過(guò)（）渠道辦理A.校醫(yī)院醫(yī)?？浦苯有薷腂.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上或線下申請(qǐng)C.班級(jí)輔導(dǎo)員代為提交材料D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口同步變更6.某學(xué)生在異地住院治療，出院時(shí)未直接結(jié)算，回參保地手工報(bào)銷需提供的核心材料不包括（）A.住院發(fā)票原件B.診斷證明C.學(xué)校開具的異地就醫(yī)情況說(shuō)明D.費(fèi)用明細(xì)清單7.醫(yī)保目錄中的“乙類藥品”報(bào)銷時(shí)，通常需先由個(gè)人自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例報(bào)銷。某乙類藥品費(fèi)用1000元，當(dāng)?shù)匾翌愃幤纷愿侗壤?0%，住院報(bào)銷比例80%（起付線已過(guò)），則該藥品可報(bào)銷金額為（）A.720元B.800元C.900元D.640元8.校醫(yī)院在為學(xué)生辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)某學(xué)生連續(xù)3個(gè)月未繳納醫(yī)保費(fèi)，此時(shí)應(yīng)（）A.正常報(bào)銷，費(fèi)用由學(xué)校墊付B.告知學(xué)生補(bǔ)繳后重新申請(qǐng)C.直接拒絕報(bào)銷D.聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)是否處于待遇享受期9.學(xué)生因患重大疾病需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，辦理轉(zhuǎn)診備案的責(zé)任主體是（）A.學(xué)生本人B.校醫(yī)院C.家長(zhǎng)D.接診的上級(jí)醫(yī)院10.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）A.身份認(rèn)證B.醫(yī)保繳費(fèi)C.在線掛號(hào)D.費(fèi)用報(bào)銷記錄查詢二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述學(xué)生普通門診醫(yī)保報(bào)銷的完整流程（從就診到費(fèi)用結(jié)算）。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的常見方式有哪些？備案時(shí)需提供的關(guān)鍵信息包括哪些？3.外傷（非第三方責(zé)任）醫(yī)保報(bào)銷需額外注意哪些審核要點(diǎn)？校醫(yī)在接診時(shí)應(yīng)如何配合？4.門診特殊病種患者的醫(yī)保報(bào)銷與普通門診報(bào)銷有何區(qū)別？需重點(diǎn)審核哪些材料？5.簡(jiǎn)述校醫(yī)院在學(xué)生醫(yī)保參保登記工作中的職責(zé)（從新生入學(xué)到畢業(yè)離校）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：某高校大二學(xué)生張某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人），2024年11月15日在校園運(yùn)動(dòng)會(huì)上意外摔倒，導(dǎo)致右腕骨骨折。當(dāng)日到校醫(yī)院就診，校醫(yī)初步處理后建議轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院骨科治療。張某于11月16日住院，11月25日出院，總費(fèi)用12000元（其中：目錄內(nèi)藥品4000元，甲類檢查/治療項(xiàng)目3000元，乙類手術(shù)費(fèi)5000元，乙類項(xiàng)目自付比例10%）。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保政策：市內(nèi)住院起付線500元，報(bào)銷比例75%（起付線以上部分）。問題：（1）張某住院前是否需要辦理轉(zhuǎn)診備案？如需，應(yīng)由誰(shuí)辦理？（2）計(jì)算張某本次住院可報(bào)銷的醫(yī)保金額（需列出計(jì)算步驟）。（3）若張某出院時(shí)未直接結(jié)算，回校后申請(qǐng)手工報(bào)銷需提供哪些材料？案例2：2025年3月，校醫(yī)院醫(yī)?？平拥綄W(xué)生李某咨詢：其2024年12月在外地探親期間突發(fā)急性闌尾炎，就近在當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院住院治療（已辦理異地就醫(yī)備案），總費(fèi)用8000元（全部為目錄內(nèi)費(fèi)用），出院時(shí)直接結(jié)算，個(gè)人支付了2500元。李某認(rèn)為報(bào)銷比例過(guò)低，要求校醫(yī)院協(xié)助核查。經(jīng)查詢，當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保政策：異地住院起付線800元，報(bào)銷比例60%（起付線以上部分）。問題：（1）根據(jù)政策計(jì)算李某應(yīng)個(gè)人支付的金額，判斷是否存在結(jié)算錯(cuò)誤。（2）若存在錯(cuò)誤，校醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)李某通過(guò)哪些渠道申訴？（3）校醫(yī)院在日常工作中應(yīng)如何避免學(xué)生因政策不熟悉導(dǎo)致的報(bào)銷糾紛？答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.A解析：可報(bào)銷費(fèi)用=（藥品費(fèi)+檢查費(fèi)-起付線）×報(bào)銷比例=（300+100-50）×70%=350×70%=245元。2.B解析：異地就醫(yī)備案“就醫(yī)地”需精確到統(tǒng)籌地區(qū)（即市），以便系統(tǒng)匹配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.A解析：外傷報(bào)銷需核實(shí)受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因（非第三方責(zé)任），避免騙保。4.A解析：門診特殊病種需先經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，持《認(rèn)定表》方可按特殊病種政策報(bào)銷。5.B解析：參保信息變更需通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（線上如“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，線下如政務(wù)服務(wù)中心）辦理，校醫(yī)院無(wú)直接修改權(quán)限。6.C解析：手工報(bào)銷核心材料為發(fā)票原件、診斷證明、費(fèi)用清單、病歷等，學(xué)校證明非必需（異地備案已覆蓋）。7.A解析：乙類藥品先自付10%（1000×10%=100元），剩余900元按80%報(bào)銷：900×80%=720元。8.D解析：未繳費(fèi)可能處于待遇等待期或斷保狀態(tài)，需聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)是否仍享受待遇，避免誤拒。9.B解析：校醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)，需為學(xué)生開具轉(zhuǎn)診證明并協(xié)助辦理備案（部分地區(qū)可線上操作）。10.B解析：醫(yī)保電子憑證主要用于身份認(rèn)證、就醫(yī)結(jié)算、查詢等，繳費(fèi)功能由稅務(wù)或社保系統(tǒng)提供。二、簡(jiǎn)答題1.流程：（1）學(xué)生就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或醫(yī)保卡；（2）校醫(yī)核對(duì)身份，登記就診信息（含診斷、用藥、檢查項(xiàng)目）；（3）費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分目錄內(nèi)外費(fèi)用，扣除起付線后按比例計(jì)算報(bào)銷金額；（4）學(xué)生只需支付個(gè)人自付部分；（5）校醫(yī)院定期匯總報(bào)銷數(shù)據(jù)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.備案方式：（1）線上：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序；（2）線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、校醫(yī)院醫(yī)?？拼詹牧洗k。關(guān)鍵信息：參保人基本信息（姓名、身份證號(hào)）、就醫(yī)地（市）、就診醫(yī)院（可選填）、備案類型（普通異地就醫(yī)/轉(zhuǎn)診）、備案起止時(shí)間。3.審核要點(diǎn)：（1）核實(shí)受傷原因是否為非第三方責(zé)任（如意外摔倒、運(yùn)動(dòng)損傷）；（2）受傷時(shí)間、地點(diǎn)與就診記錄是否一致；（3）是否存在隱瞞第三方責(zé)任（如打架、交通事故）。校醫(yī)配合措施：（1）詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過(guò)并記錄在病歷中；（2）引導(dǎo)學(xué)生填寫《外傷情況說(shuō)明》并簽字確認(rèn)；（3）可疑情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。4.區(qū)別：（1）報(bào)銷比例更高（部分地區(qū)特殊病種無(wú)起付線或比例提高）；（2）年度限額更高；（3）需先通過(guò)認(rèn)定（如提供確診病歷、檢查報(bào)告）。審核材料：除普通門診材料外，需《門診特殊病種認(rèn)定表》、近1年相關(guān)病史資料（如出院小結(jié)、檢查報(bào)告）、有效期內(nèi)的認(rèn)定結(jié)論。5.職責(zé)：（1）新生入學(xué)時(shí)，組織參保宣傳（講解政策、繳費(fèi)時(shí)間）；（2）代收參保材料（身份證復(fù)印件、電子照片等）并錄入系統(tǒng)；（3）協(xié)助未及時(shí)參保學(xué)生補(bǔ)辦（如錯(cuò)過(guò)集中繳費(fèi)期）；（4）畢業(yè)離校時(shí)，提醒學(xué)生辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（如就業(yè)地參保）或暫停手續(xù)；（5）定期核查在校學(xué)生參保狀態(tài)（通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)），提醒欠費(fèi)學(xué)生補(bǔ)繳。三、案例分析題案例1（1）需要辦理轉(zhuǎn)診備案。由校醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，學(xué)生或校醫(yī)通過(guò)線上（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）或線下（參保地醫(yī)保窗口）辦理備案。（2）計(jì)算步驟：①乙類手術(shù)費(fèi)自付部分：5000×10%=500元（個(gè)人自付）；②可報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-乙類自付部分-起付線=12000-500-500=11000元；③報(bào)銷金額=11000×75%=8250元。（3）手工報(bào)銷材料：住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明（需注明住院時(shí)間、疾病名稱）、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診備案記錄（或異地就醫(yī)備案表）、學(xué)生身份證/醫(yī)?？◤?fù)印件、銀行賬號(hào)（用于打款）。案例2（1）計(jì)算：①可報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-起付線=8000-800=7200元；②報(bào)銷金額=7200×60%=4320元；③個(gè)人支付=總費(fèi)用-報(bào)銷金額=8000-4320=3680元。李某實(shí)際支付2500元，存在結(jié)算錯(cuò)誤（少支付1180元）。（2）申訴渠道：（1）聯(lián)系就診醫(yī)院醫(yī)保科核查結(jié)算單；（2）通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提