為滿足醫(yī)療檔案查閱、權(quán)益維護(hù)等合法需求，規(guī)范病歷復(fù)印委托流程，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，結(jié)合實(shí)務(wù)操作需求，特制定本委托書范本，供委托人與受托人參考使用。---醫(yī)院病歷復(fù)印委托書委托人（患者）信息姓名：________性別：________年齡：________身份證號(hào)：____________________（請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)有效證件號(hào)碼）住院/門診號(hào)：________________（可從就診憑證獲?。┚驮\醫(yī)院：____________________就診科室：____________________入院日期：________出院日期（如為門診或未出院，可注明“未出院”或“門診就診”）：________受托人信息姓名：________性別：________年齡：________身份證號(hào)：____________________與委托人關(guān)系：________（如親屬、委托代理人、律師等，需如實(shí)填寫）聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話（固話/郵箱）：____________________（建議填寫常用聯(lián)系方式，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通）委托事項(xiàng)現(xiàn)委托上述受托人作為本人（若患者為未成年人、無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人，本人為其法定監(jiān)護(hù)人/法定代理人，患者信息同上述“委托人（患者）信息”）的代理人，代為辦理以下病歷復(fù)印相關(guān)事宜：1.向就診醫(yī)院提交病歷復(fù)印申請(qǐng)，明確需復(fù)印的病歷資料范圍（包括但不限于：住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等）、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、知情同意書等）；2.代為領(lǐng)取復(fù)印后的病歷資料，并核對(duì)資料完整性、準(zhǔn)確性；3.代為簽署與病歷復(fù)印相關(guān)的申請(qǐng)、確認(rèn)等文件。委托用途說(shuō)明本次委托復(fù)印病歷的具體用途為：____________________（請(qǐng)如實(shí)填寫，如“醫(yī)療糾紛協(xié)商處理”“商業(yè)保險(xiǎn)理賠”“辦理醫(yī)保報(bào)銷”“個(gè)人健康檔案存檔”“醫(yī)學(xué)研究參考”等，用途需符合法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定）。雙方聲明與承諾1.委托人保證所提供的身份信息、就診信息真實(shí)有效，若因信息不實(shí)導(dǎo)致病歷復(fù)印申請(qǐng)被拒或產(chǎn)生其他法律后果，由委托人自行承擔(dān)責(zé)任；2.受托人應(yīng)妥善保管復(fù)印后的病歷資料，嚴(yán)格按照委托用途使用，不得擅自泄露、篡改、偽造或用于委托用途以外的活動(dòng)，否則需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；3.委托人及受托人知悉并遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于病歷復(fù)印的管理規(guī)定（如復(fù)印份數(shù)限制、費(fèi)用繳納、材料提交要求等），受托人將按醫(yī)院要求配合完成相關(guān)手續(xù)。委托期限本委托自簽署之日起生效，至上述委托事項(xiàng)全部辦理完畢時(shí)終止。簽署確認(rèn)委托人（簽字/按手?。篲_______受托人（簽字/按手?。篲_______簽署日期：________年____月____日溫馨提示（備注）1.若患者為未成年人或無(wú)民事行為能力/限制民事行為能力人，委托人需為其法定監(jiān)護(hù)人（如父母、法定監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)指定人員等），并在簽署時(shí)提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（如戶口本、出生證明、監(jiān)護(hù)權(quán)判決書等）；2.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求提供委托人及受托人身份證復(fù)印件（需標(biāo)注“僅用于辦理病歷復(fù)印”字樣），建議辦理前致電就診醫(yī)院病案管理部門確認(rèn)具體要求；3.若委托用途涉及司法程序（如訴訟、司法鑒定），受托人可攜帶法院立案通知書、律師執(zhí)業(yè)證等相關(guān)證明，以確保委托權(quán)限得到認(rèn)可。附件（可選）委托人身份證復(fù)印件（標(biāo)注“僅用于辦理病歷復(fù)印”）受托人身