202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：現(xiàn)場急救止痛課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為一名在急救前線摸爬滾打了12年的急診護士，我始終記得第一次獨立參與現(xiàn)場急救時的場景。那是個暴雨夜，120調度中心傳來指令：“XX路連環(huán)車禍，有一名右下肢開放性骨折患者，疼痛劇烈，需緊急轉運?！碑斘腋茸o車沖進雨幕時，滿腦子都是教科書上的“生命支持優(yōu)先”——保持氣道通暢、控制出血、固定骨折。可等我跪在滿是碎玻璃的地面上，看到患者因劇痛而扭曲的臉，聽到他帶著哭腔喊“疼得想死”時，突然意識到：止痛，從來不是“次要操作”，而是與止血、固定同等重要的急救關鍵技能。這些年，我參與過工地墜落、燒傷、刀刺傷等數百例現(xiàn)場急救，越來越深切地體會到：疼痛不僅是患者最直觀的痛苦體驗，更會引發(fā)一系列生理連鎖反應——血壓驟升加重心血管負擔、呼吸淺快導致缺氧、應激激素分泌紊亂影響組織修復，甚至可能誘發(fā)休克或多器官功能障礙。世界衛(wèi)生組織早將“疼痛”列為“第五大生命體征”，而現(xiàn)場急救的黃金10分鐘里，能否快速、科學地控制疼痛，往往決定了患者后續(xù)治療的難度和預后質量。前言今天，我想通過一個真實病例，和大家分享現(xiàn)場急救止痛的全流程思考——從評估到干預，從并發(fā)癥預防到人文關懷，這不僅是技術問題，更是對生命最基本的尊重。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年11月的一個清晨，我們急救站接到指令：“某物流園貨車側翻，一名裝卸工被貨物砸中右下肢，疼痛劇烈，請求現(xiàn)場急救?！?0分鐘后，我和主治醫(yī)師老張、擔架員小李抵達現(xiàn)場?；颊咄跄常?5歲男性，體型健壯，案發(fā)時正彎腰搬運紙箱，一輛滿載的貨車因地面濕滑側翻，右側車廂板直接砸在他右大腿中段?，F(xiàn)場可見患者仰臥在水泥地上，右下肢明顯腫脹、畸形，皮膚表面有兩處3cm×2cm的擦挫傷，滲血量不多，但患者雙手死死攥住右側褲腿，額頭掛滿汗珠，面色蒼白如紙。“護士，我疼得快暈過去了！”他聲音發(fā)顫，每說一個字都要喘氣，“從大腿根到腳底像被火燒，一動就像有人拿錘子砸骨頭！”病例介紹老張迅速觸診，右大腿中段壓痛（+++），可及骨擦感，足背動脈搏動減弱，皮膚溫度較對側低2℃。我們立即用頸托固定患者頸椎（排除高位損傷前常規(guī)操作），測量生命體征：血壓152/98mmHg（平素血壓正常），心率118次/分，呼吸26次/分，血氧飽和度95%（未吸氧）。疼痛評分采用數字評分法（NRS），患者顫抖著伸出8根手指——“8分，不能忍的疼！”這是一例典型的“創(chuàng)傷性急性疼痛”現(xiàn)場案例，疼痛源明確（股骨骨折），強度高，且已引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)應激反應。接下來的每一步處理，都需要圍繞“快速鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征、預防二次損傷”展開。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估現(xiàn)場急救的特殊性在于“時間緊迫、信息有限”，但疼痛評估必須全面且精準。針對王某的情況，我們從“主觀+客觀”兩個維度展開：主觀評估——患者的“疼痛語言”疼痛部位與范圍：患者明確指出“右大腿中段最疼，向下放射至小腿，腳背有麻木感”。這提示可能存在神經損傷（腓總神經受壓？），需警惕疼痛性質變化。疼痛性質與程度：患者描述為“銳痛+持續(xù)脹痛”，符合骨折斷端刺激周圍組織、血管痙攣的特征；NRS評分8分（0-10分，10分為無法忍受的疼痛），屬于“重度疼痛”，必須立即干預。疼痛誘因與緩解因素：患者表示“平躺不動稍微好點，稍微碰一下或動腿就疼得冒冷汗”。這說明任何體位變動都可能加重疼痛，現(xiàn)場搬運時需特別注意固定?？陀^評估——身體的“疼痛信號”生命體征變化：血壓升高（應激性）、心率增快（疼痛刺激交感神經）、呼吸淺快（疼痛抑制深呼吸），這些都是疼痛未控制的“生理警報”。若疼痛持續(xù)，可能進一步導致心肌耗氧增加（誘發(fā)心梗風險）或呼吸性堿中毒。局部體征：右下肢腫脹（組織液滲出+出血）、畸形（骨折移位）、骨擦感（斷端摩擦）、足背動脈減弱（可能合并血管損傷或筋膜間室壓力升高）。這些體征不僅提示疼痛來源，更警示我們需警惕“骨筋膜室綜合征”（嚴重時可導致肢體壞死）。行為與情緒反應：患者表情痛苦、呻吟不止、肢體保護性屈曲（右腿呈外旋位）、出汗、顫抖，這些非語言信號與主觀評分一致，印證了疼痛的真實性和嚴重性。關鍵總結：現(xiàn)場評估需“眼耳手并用”——聽患者描述、看表情動作、觸局部體征、測生命指標。只有將主觀與客觀信息結合，才能避免“低估疼痛”（如患者因“怕打止痛針上癮”而隱瞞評分）或“過度干預”（如未排除內臟損傷時盲目使用強效止痛藥）。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與股骨骨折導致的組織損傷、神經刺激有關依據：患者主訴NRS8分，伴心率增快、血壓升高、保護性體位；局部存在骨折體征（畸形、骨擦感）。焦慮與劇烈疼痛、創(chuàng)傷應激及擔心預后有關依據：患者反復詢問“會不會殘廢”“還要疼多久”，說話時語速加快、聲音發(fā)顫，雙手握拳時指甲陷進掌心（提示緊張）。3.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與骨折出血、疼痛應激導致的血管收縮/舒張失衡有關依據：股骨骨折出血量可達500-1500ml（隱性出血），患者目前血壓雖高（應激期），但心率持續(xù)＞100次/分，需警惕進入失代償期（血壓下降、外周濕冷）。4.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征與骨折后局部腫脹、筋膜間室壓力升高有關依據：右下肢腫脹明顯，足背動脈減弱，若筋膜間室壓力＞30mmHg（正常＜10mmHg），可導致肌肉神經缺血壞死。焦慮與劇烈疼痛、創(chuàng)傷應激及擔心預后有關邏輯銜接：這些診斷并非孤立——急性疼痛是核心問題，焦慮會放大疼痛感知，而疼痛未控制又會加劇應激反應，增加休克風險；同時，局部腫脹可能因疼痛導致患者抗拒制動，進一步加重筋膜間室壓力。因此，干預需“多管齊下”。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制疼痛、中期穩(wěn)定狀態(tài)、長期預防并發(fā)癥”的分層目標，并匹配具體措施：首要目標：30分鐘內將疼痛評分降至4分以下（中度疼痛）措施：非藥物鎮(zhèn)痛優(yōu)先（現(xiàn)場可操作）：制動與體位：立即用真空固定夾板（現(xiàn)場急救包配備）固定右下肢，減少骨折斷端移動刺激；協(xié)助患者取仰臥位，在腰部、膝下墊軟枕（減輕肌肉張力）?；颊弋敿幢硎尽巴葲]那么晃了，疼得輕一點”。冷敷鎮(zhèn)痛：用冰袋（外包毛巾）敷于腫脹部位（避開開放傷口），每次15分鐘，間隔10分鐘。低溫可抑制局部前列腺素釋放（疼痛介質），減輕腫脹。患者10分鐘后反饋“像潑了涼水，火辣辣的感覺沒那么厲害了”。首要目標：30分鐘內將疼痛評分降至4分以下（中度疼痛）心理干預：我蹲在患者頭側，握住他未受傷的左手（肢體接觸能降低焦慮），語速放慢：“王哥，我們已經固定好腿了，冰袋能幫您止疼，一會還要打一針止疼藥，很快就不那么疼了。您現(xiàn)在跟著我慢慢呼吸——吸氣…數到4，呼氣…數到6，對，就這樣。”患者逐漸放松，呼吸頻率從26次/分降至20次/分。藥物鎮(zhèn)痛（嚴格評估后使用）：老張排除了患者顱腦損傷（無昏迷、嘔吐）、腹部閉合傷（無壓痛反跳痛）等禁忌癥后，決定給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射（阿片類藥物，起效快，適合創(chuàng)傷疼痛）。注射前我再次確認患者無藥物過敏史，注射后5分鐘開始監(jiān)測呼吸（18次/分，正常）、意識（清醒）。15分鐘后，患者NRS評分降至5分，皺著的眉頭松開了些：“能忍住了，沒剛才那種要昏過去的感覺。”次級目標：2小時內維持疼痛評分≤4分，穩(wěn)定生命體征措施：持續(xù)監(jiān)測：每5分鐘記錄血壓、心率、呼吸（血壓138/86mmHg，心率96次/分，趨于平穩(wěn)）；觀察足背動脈（搏動較前增強）、下肢皮膚溫度（與對側溫差縮小至1℃）。補充血容量：考慮到股骨骨折可能的隱性失血，建立兩條靜脈通路（一條用于補液，一條備用），先快速輸注乳酸林格液500ml（維持循環(huán)）。患者主訴“有點口渴”，這是休克早期表現(xiàn)，及時補液后未進一步發(fā)展。長期目標：轉運至醫(yī)院前預防二次損傷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件措施：搬運技巧：使用鏟式擔架（避免移動骨折部位），由4人協(xié)同搬運，保持患者身體軸線一致；途中救護車平穩(wěn)駕駛（減少顛簸），我全程扶著患者右腿，用身體緩沖震動?；颊哒f：“剛才轉彎的時候，腿沒被甩到，比之前好多了?！毙畔⒔唤樱恨D運途中與接收醫(yī)院急診科電話溝通，重點告知“股骨骨折、哌替啶50mg已用、疼痛評分5分、足背動脈恢復”，確保院內團隊提前準備（如骨科會診、影像學檢查）。關鍵思考：現(xiàn)場止痛不是“打一針就完事”，而是“評估-干預-再評估”的閉環(huán)。比如，我們選擇哌替啶而非嗎啡，是因為嗎啡可能引起更明顯的惡心嘔吐（增加誤吸風險）；冷敷時避開開放傷口，是為了預防感染；心理干預看似“軟技能”，卻能通過降低應激激素（皮質醇）水平，間接增強鎮(zhèn)痛效果。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理現(xiàn)場急救的“戰(zhàn)場”充滿變數，即使疼痛暫時控制，也需警惕并發(fā)癥“趁虛而入”。針對王某的情況，我們重點觀察以下風險：低血容量性休克觀察要點：意識（是否煩躁/淡漠）、皮膚（是否濕冷、蒼白）、尿量（現(xiàn)場無法測，可觀察口渴程度）、脈壓差（是否＜20mmHg）。王某轉運途中意識始終清醒，皮膚溫度回升，脈壓差維持在40-50mmHg，未出現(xiàn)休克跡象。護理措施：加快補液速度（根據血壓調整）、保持平臥位（增加回心血量）、避免過多搬動（減少氧耗）。骨筋膜室綜合征觀察要點：“5P征”——疼痛（進行性加重，止痛藥無效）、蒼白（肢體顏色變淺）、感覺異常（麻木、刺痛）、癱瘓（活動障礙）、無脈（足背動脈消失）。王某在轉運前足背動脈可觸及，疼痛評分未進一步升高，未出現(xiàn)“5P征”。護理措施：避免在腫脹肢體上捆綁止血帶（加重壓力）、禁止按摩（增加出血）、告知患者“如果腿越來越疼，一定要馬上說”。呼吸抑制（阿片類藥物副作用）觀察要點：呼吸頻率（＜12次/分需警惕）、血氧飽和度（＜95%）、意識（嗜睡）。王某注射哌替啶后呼吸維持在16-18次/分，血氧97%（未吸氧），無異常。護理措施：保持氣道通暢（頭偏向一側）、準備納洛酮（阿片類拮抗劑），轉運箱內始終備好簡易呼吸器。經驗之談：并發(fā)癥的預防，關鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。比如，骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)可能只是“疼痛加劇”，但常被誤認為“正常骨折痛”，這就需要我們動態(tài)對比疼痛評分——如果用藥后疼痛不緩解甚至加重，必須高度警惕。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育現(xiàn)場急救的“最后一公里”，是向患者和家屬傳遞關鍵信息，避免他們因認知誤區(qū)影響后續(xù)治療。針對王某和在場的妻子，我們用最通俗的語言進行了宣教：“疼痛不是‘忍一忍就好’的小事”“王哥，您剛才疼得厲害，不是因為您‘耐疼能力差’，而是身體在喊‘這里受傷了，需要處理’。及時止疼能幫您減少應激，恢復得更快。到了醫(yī)院，醫(yī)生還會給您用更長效的止痛藥，千萬別因為‘怕上癮’就硬扛?！保ㄍ跄称拮硬逶挘骸八傉f男的不能喊疼，現(xiàn)在我算明白了，疼就得治！”）“用藥后的注意事項”“您剛才打的止疼針可能會讓您有點困，這是正常的，但如果叫不醒您或者呼吸變很慢，我們會馬上處理。到了醫(yī)院，護士會問您‘現(xiàn)在疼幾分’，您要如實說，這樣醫(yī)生才能調整藥量?！薄稗D運后的配合要點”“到了醫(yī)院，可能需要做CT或手術，您要盡量保持右腿不動，有任何新的疼法（比如從脹疼變成針扎一樣疼）或者腳麻、發(fā)涼，一定要告訴醫(yī)生?！薄凹覍俚闹С趾苤匾薄吧┳?，您可以多和王哥說說話，幫他分散注意力，但別使勁按他的腿。有問題隨時找醫(yī)護人員，我們一直都在。”背后的考量：現(xiàn)場宣教時間有限，必須“抓重點”——糾正“疼痛忍忍就好”的誤區(qū)（最常見認知偏差）、強調用藥后觀察要點（避免家屬恐慌）、指導轉運配合（減少二次損傷）。這些話看似簡單，卻能為院內治療打下信任基礎。XXXX有限公司202008PART.總結總結回到急救站時，已近中午。后來聽說王某在醫(yī)院做了股骨切開復位內固定術，術后3天疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，1周后開始康