一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：肝膽外科介入課件01前言O(shè)NE前言我從事肝膽外科護理工作十余年，見證了介入治療從“輔助手段”到“核心技術(shù)”的蛻變。記得剛?cè)肼殨r，肝癌患者的治療選擇有限，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，很多患者因基礎(chǔ)條件差失去機會。而如今，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、射頻消融（RFA）、微波消融等介入技術(shù)，像一把“精準(zhǔn)鑰匙”，為無法手術(shù)或不愿手術(shù)的患者打開了生存之門。但介入治療絕非“一穿了之”。我曾見過患者術(shù)后因穿刺點壓迫不當(dāng)出現(xiàn)血腫，也遇過因肝功能評估不足導(dǎo)致肝衰竭的險情。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：介入治療的成功，50%靠技術(shù)，50%靠圍術(shù)期護理——從術(shù)前心理疏導(dǎo)到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，從疼痛管理到肝功能保護，每一個環(huán)節(jié)都像“鏈條”，環(huán)環(huán)相扣才能托起患者的康復(fù)希望。今天，我以一例典型的肝癌TACE術(shù)患者護理全程為例，和大家分享肝膽外科介入護理的關(guān)鍵要點。02病例介紹ONE病例介紹2023年5月，我科收治了58歲的王師傅。他是一名貨車司機，3年前確診乙肝后未規(guī)律抗病毒治療，1個月前因“右上腹隱痛伴乏力”就診。外院CT提示“肝右葉占位，大小約5.2cm×4.8cm，考慮肝細胞癌”，甲胎蛋白（AFP）896ng/ml（正常＜20ng/ml）。因患者有冠心病史（支架植入術(shù)后2年）、糖尿?。崭寡?.8mmol/L），外科評估手術(shù)風(fēng)險高，遂選擇TACE術(shù)。入院時，王師傅皺著眉頭說：“護士，這介入手術(shù)到底咋做？會不會比開刀還遭罪？”他的手反復(fù)摩挲著床頭卡，指節(jié)發(fā)白——這是典型的焦慮表現(xiàn)。我們?yōu)樗晟屏诵g(shù)前檢查：肝功能Child-Pugh分級B級（總分7分），凝血功能正常（PT12.3秒，INR1.05），心電圖提示竇性心律，心肌酶譜無異常。5月15日，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下，介入科團隊經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，超選至肝右動脈，注入表柔比星50mg+碘化油10ml栓塞腫瘤供血動脈，手術(shù)順利，歷時55分鐘。03護理評估ONE護理評估護理評估是介入護理的“基石”。針對王師傅，我們從“生理-心理-社會”三維度展開，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。術(shù)前評估：生理層面：重點關(guān)注肝功能（ALT68U/L，AST52U/L，總膽紅素25μmol/L）、凝血功能（PLT120×10?/L）、基礎(chǔ)疾?。崭寡强刂圃?.5-8.0mmol/L，血壓130/85mmHg）、股動脈及足背動脈搏動（雙側(cè)對稱，右側(cè)足背動脈Ⅱ級）。心理層面：通過焦慮自評量表（SAS）測評，王師傅得分52分（輕度焦慮），主訴“怕手術(shù)失敗”“擔(dān)心花錢治不好”。護理評估社會層面：家屬支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪同，但對介入治療認知僅停留在“打針”層面，需加強宣教。術(shù)中評估（巡回護士配合）：監(jiān)測生命體征（心率75-85次/分，血壓120-135/75-85mmHg），觀察患者主訴（術(shù)中訴“肝區(qū)脹悶”，無劇烈疼痛），記錄穿刺點壓迫時間（拔管后壓迫15分鐘，彈力繃帶加壓包扎）。術(shù)后評估（術(shù)后24小時內(nèi)）：生命體征：術(shù)后2小時心率92次/分（較術(shù)前稍快），血壓110/70mmHg（正常范圍）；穿刺點：右腹股溝區(qū)無滲血、血腫，足背動脈搏動Ⅰ級（較術(shù)前稍弱，屬正常反應(yīng)）；護理評估癥狀觀察：主訴“肝區(qū)鈍痛，NRS評分4分”，伴惡心（未嘔吐），體溫37.8℃（吸收熱可能）；實驗室指標(biāo)：術(shù)后6小時復(fù)查肝功能（ALT89U/L，AST68U/L，提示輕度肝損傷），血常規(guī)（WBC11.2×10?/L，中性粒細胞78%）。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護理診斷：急性疼痛（肝區(qū)）：與腫瘤缺血壞死、栓塞后綜合征有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4分，主訴“脹痛明顯”）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、介入治療認知不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問手術(shù)效果）；潛在并發(fā)癥：穿刺點出血/血腫、肝衰竭、感染：與股動脈穿刺損傷、化療藥物肝毒性、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后足背動脈搏動減弱，ALT/AST升高，WBC升高）；知識缺乏（特定）：缺乏介入術(shù)后飲食、活動、用藥的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬問“能吃紅燒肉嗎？”“什么時候能開車？”）。05護理目標(biāo)與措施ONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。針對王師傅，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：術(shù)后24小時內(nèi)，患者肝區(qū)疼痛NRS評分≤3分，主訴疼痛緩解。措施：動態(tài)評估：每2小時用NRS量表評估疼痛程度，觀察是否伴肩背部放射痛（警惕膈肌刺激）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體類抗炎藥，避免增加肝臟負擔(dān)），疼痛評分＞5分時聯(lián)用曲馬多100mg肌注；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減少肝臟牽拉），播放輕音樂，用熱毛巾（40℃）熱敷肝區(qū)（注意避開穿刺點）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)前1天，患者焦慮SAS評分降至45分以下，能復(fù)述介入治療大致流程。措施：認知干預(yù)：用圖示講解TACE術(shù)（“就像給腫瘤‘?dāng)嗉Z’，把化療藥和栓塞劑順著血管送到腫瘤里”），展示同類患者術(shù)后1個月復(fù)查的CT片（腫瘤縮小）；情感支持：安排責(zé)任護士每日陪伴15分鐘，王師傅說“怕花錢”時，我握著他的手說：“您看，您妻子每天變著法給您熬粥，孩子下了班就來陪您——他們要的不是錢，是您好好活著?！?；家屬教育：指導(dǎo)妻子用“正向語言”鼓勵（如“今天醫(yī)生說您狀態(tài)不錯，咱們再堅持兩天”），避免在患者面前討論費用問題。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后72小時內(nèi)，未發(fā)生穿刺點出血/血腫，肝功能指標(biāo)（ALT、AST）較術(shù)后6小時下降≥20%，體溫≤38.5℃。措施：穿刺點護理：術(shù)后絕對臥床24小時（術(shù)側(cè)下肢制動，髖關(guān)節(jié)屈曲≤30），用鹽袋（500g）壓迫穿刺點6小時，每小時觀察敷料是否滲血、周圍皮膚是否淤青（王師傅術(shù)后4小時敷料有少量滲液，及時更換并調(diào)整鹽袋位置）；肝功能保護：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽1.8g靜滴（每日1次），監(jiān)測空腹血糖（控制在6-8mmol/L，避免高糖加重肝負擔(dān)）；發(fā)熱管理：體溫38.5℃以下時物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），＞38.5℃時查血常規(guī)、血培養(yǎng)，排除感染（王師傅術(shù)后12小時體溫38.2℃，溫水擦浴后2小時降至37.6℃）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前，患者及家屬能正確復(fù)述術(shù)后飲食、活動、用藥注意事項。措施：飲食指導(dǎo)：用“三餐示例”講解（早餐：小米粥+蒸蛋；午餐：清蒸魚+青菜；晚餐：軟米飯+豆腐），強調(diào)“低脂、高蛋白、高維生素”，避免油炸、腌制食品（王師傅妻子記筆記時問“雞湯能喝嗎？”，我解釋“撇去浮油可以，但每天不超過200ml”）；活動指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)避免彎腰、提重物（“撿東西時先蹲下，別直接哈腰”），2周后可散步（每次15分鐘，每日2次），1個月內(nèi)禁止開車；用藥指導(dǎo)：發(fā)放“用藥卡片”（標(biāo)注恩替卡韋（抗病毒）、多烯磷脂酰膽堿（保肝）的服藥時間、劑量），強調(diào)“抗病毒藥不能漏服，漏服可能誘發(fā)肝炎活動”。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理介入術(shù)后并發(fā)癥是“隱形敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合王師傅的情況，我們重點關(guān)注以下3類：穿刺點出血/血腫表現(xiàn)：敷料滲血、術(shù)側(cè)下肢皮膚淤青、足背動脈搏動減弱或消失、患者訴“穿刺點脹痛”。護理：立即通知醫(yī)生，重新加壓包扎（必要時手法壓迫30分鐘），抬高術(shù)側(cè)下肢15促進血液回流。王師傅術(shù)后8小時，家屬擅自幫他翻身導(dǎo)致術(shù)側(cè)下肢彎曲，我們發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍有5cm×5cm淤青，立即調(diào)整體位并延長鹽袋壓迫至8小時，未進一步擴大。肝衰竭（最嚴(yán)重并發(fā)癥）表現(xiàn)：患者意識改變（嗜睡、煩躁）、皮膚/鞏膜黃染加重、腹脹（腹水增多）、凝血功能異常（牙齦出血、鼻出血）。護理：每4小時觀察神志（用“定向力測試”：“今天幾號？我是誰？”），每日檢查皮膚黃染程度（按壓甲床觀察退黃時間），監(jiān)測總膽紅素（王師傅術(shù)后24小時總膽紅素32μmol/L，較術(shù)前升高7μmol/L，屬栓塞后正常反應(yīng)，未達肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)）。感染（包括腹腔感染、肺部感染）表現(xiàn)：持續(xù)高熱（＞38.5℃超過48小時）、肝區(qū)疼痛加劇（伴壓痛、反跳痛）、咳嗽咳痰（肺部感染）。護理：指導(dǎo)患者“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出），術(shù)后第2天協(xié)助拍背（從下往上、從外往內(nèi)），王師傅術(shù)后3天體溫正常，未出現(xiàn)感染跡象。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是“把知識變成患者能記住、會操作的‘生活指南’”。針對王師傅，我們分三階段進行：術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼）“一句話重點”：“介入手術(shù)不開刀，只在大腿根扎個針，全程你是清醒的，有不舒服隨時說?！笔痉毒毩?xí)：教他練習(xí)床上排尿（術(shù)后需臥床24小時），王師傅一開始不好意思，我說：“咱們提前練，術(shù)后就不用插尿管遭罪了。”他練了3次就學(xué)會了。術(shù)后（關(guān)鍵：避免誤區(qū)）糾正誤區(qū)：“很多患者覺得‘補營養(yǎng)’就是吃大魚大肉，其實肝剛‘受傷’，吃太油反而加重負擔(dān)?！卑l(fā)放“小卡片”：正面印“能吃的食物”（雞蛋、魚肉、蘋果），反面印“不能吃的食物”（肥肉、辣椒、酒），王師傅出院時說：“我把卡片貼冰箱上了，老伴做飯照著選?！背鲈海P(guān)鍵：長期管理）術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼）復(fù)診計劃：“術(shù)后1個月復(fù)查CT+AFP，3個月復(fù)查肝功能+病毒載量，有腹痛、眼黃、尿濃茶色馬上來醫(yī)院?！毙睦碇С郑杭游⑿沤ⅰ半S訪群”，王師傅出院2周后發(fā)消息：“今天散步走了20分鐘，沒覺得累，謝謝你們！”我回復(fù)：“太棒了！記得下周三來抽血哦～”08總結(jié)ONE總結(jié)回想起王師傅出院時的笑容——他拍著我的肩膀說：“護士，我現(xiàn)在信了，這介入手術(shù)真是‘小創(chuàng)傷大效果’，多虧你們一路盯著?！边@讓我更深