PAGE門診開診規(guī)范制度一、總則1.目的為了加強門診管理，規(guī)范門診開診工作流程，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構所有門診科室及相關工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療質量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、門診開診前準備1.人員配備各門診科室應根據(jù)科室業(yè)務量合理配備醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等。醫(yī)師應具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定進行注冊。護士應具備護士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉門診護理工作流程。開診前，各崗位人員應按時到崗，做好交接班工作，確保人員資質符合要求，崗位無空缺。2.環(huán)境準備門診區(qū)域應保持清潔、整齊、通風良好，地面、墻面、門窗等設施應定期清潔消毒，無污漬、無破損。各科室診室內應配備必要的診療設備、辦公用品，如桌椅、電腦、打印機、病歷夾、聽診器、血壓計等，并確保設備性能良好，能正常使用。門診候診區(qū)應合理布局，設置足夠數(shù)量的候診椅，提供飲用水、健康教育資料等，保持安靜、舒適的候診環(huán)境。3.物資準備藥品應根據(jù)科室需求合理儲備，確保藥品質量合格，數(shù)量充足，擺放整齊。定期對藥品進行盤點、清查，及時補充短缺藥品，清理過期、變質藥品。各類醫(yī)療耗材，如注射器、輸液器、紗布、棉球等，應按照規(guī)定的品種、規(guī)格和數(shù)量進行儲備，嚴格執(zhí)行采購、驗收、儲存、發(fā)放等管理制度，防止積壓、浪費和過期失效。辦公用品，如病歷紙、檢查申請單、收費票據(jù)等，應準備充分，滿足開診期間的使用需求。4.信息系統(tǒng)準備門診信息系統(tǒng)應在開診前進行檢查，確保系統(tǒng)正常運行，網(wǎng)絡連接穩(wěn)定。醫(yī)師應熟悉信息系統(tǒng)的操作流程，能夠準確錄入患者基本信息、病史、癥狀、診斷、醫(yī)囑等內容，保證病歷書寫規(guī)范、準確、完整。護士應熟練掌握信息系統(tǒng)中護理相關模塊的使用，如執(zhí)行醫(yī)囑、護理記錄等，及時準確地為患者提供護理服務。三、門診開診流程1.掛號與分診患者可通過現(xiàn)場窗口、自助掛號機、網(wǎng)絡平臺等方式進行掛號。掛號工作人員應熱情接待患者，準確登記患者基本信息，根據(jù)患者病情及需求，合理分配掛號科室。分診護士應在候診區(qū)對患者進行初步評估，根據(jù)病情輕重緩急，合理安排就診順序。對于急危重癥患者，應立即安排優(yōu)先就診，并通知相關科室做好搶救準備。2.就診醫(yī)師應按照掛號順序依次叫號，引導患者進入診室就診。在就診過程中，醫(yī)師應認真詢問病史，進行詳細的體格檢查，綜合分析病情，做出準確診斷，并根據(jù)診斷結果開具合理的檢查、檢驗申請單和治療醫(yī)囑。醫(yī)師書寫病歷應規(guī)范、工整、清晰，使用中文和醫(yī)學術語，準確記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等內容。病歷應妥善保存，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。對于疑難復雜病例，醫(yī)師應及時組織科內會診或邀請相關科室專家會診，共同制定治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?.檢查與檢驗患者持醫(yī)師開具的檢查、檢驗申請單到相應科室進行檢查、檢驗。檢查、檢驗科室工作人員應認真核對申請單信息，確認患者身份，按照操作規(guī)程進行檢查、檢驗，并及時出具檢查、檢驗報告。對于緊急檢查、檢驗項目，應優(yōu)先安排，盡快出具報告。對于常規(guī)檢查、檢驗項目，應在規(guī)定時間內出具報告，并及時反饋給臨床科室。醫(yī)師應及時查看檢查、檢驗報告，根據(jù)結果調整治療方案。如發(fā)現(xiàn)檢查、檢驗結果異?；蚺c臨床不符，應及時與相關科室溝通，進行復查或進一步檢查。4.治療護士應根據(jù)醫(yī)師開具的治療醫(yī)囑，準確、及時地為患者實施治療。在治療過程中，應嚴格遵守操作規(guī)程，確保治療安全、有效。對于注射、輸液等治療，護士應認真核對患者姓名、性別、年齡、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間等信息，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，防止差錯事故發(fā)生。治療結束后，護士應密切觀察患者病情變化，做好護理記錄，及時向醫(yī)師反饋患者治療效果和不良反應。5.收費與取藥患者持醫(yī)師開具的處方到收費處繳費。收費人員應認真核對處方信息，準確計算費用，向患者提供收費明細，并開具收費票據(jù)。患者憑繳費憑證到藥房取藥。藥房工作人員應嚴格按照處方調配藥品，認真核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等信息，確保調配準確無誤。向患者詳細交代藥品用法、用量、注意事項等，并發(fā)放用藥指導宣傳資料。對于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應嚴格按照相關規(guī)定進行管理和發(fā)放。四、門診病歷管理1.病歷書寫要求門診病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。病歷首頁應填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、聯(lián)系電話等基本信息，以及就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內容。醫(yī)師應根據(jù)患者病情變化及時書寫病程記錄，記錄內容應包括病情變化情況、診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。門診病歷中的診斷應明確、規(guī)范，有多種疾病診斷時，應按主次順序排列。治療意見應具體、可行，包括藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等。2.病歷審核與修改醫(yī)師書寫完成門診病歷后，應進行自我審核，確保病歷內容完整、準確、規(guī)范?？剖邑撠熑藨ㄆ趯Ρ究剖议T診病歷進行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促醫(yī)師修改。門診病歷原則上不得修改，確需修改時，應在錯誤處劃雙線，醫(yī)師簽名并注明修改日期。修改應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病歷保存與歸檔門診病歷由各科室負責收集、整理、保存。病歷應按照時間順序排列，整齊存放，便于查閱。門診病歷的保存期限應按照相關法律法規(guī)和行業(yè)標準執(zhí)行，一般不少于15年。保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準，方可按照規(guī)定進行銷毀。醫(yī)療機構應建立門診病歷電子檔案系統(tǒng)，將紙質病歷進行數(shù)字化掃描存儲，實現(xiàn)病歷信息的電子化管理，方便醫(yī)師查閱、統(tǒng)計分析和遠程醫(yī)療服務。五、門診醫(yī)療質量管理1.質量控制組織成立門診醫(yī)療質量管理委員會，由醫(yī)院主管領導、醫(yī)務科、護理部、門診部等相關部門負責人及各門診科室主任組成。質量管理委員會負責制定門診醫(yī)療質量管理制度、質量標準和考核方案，定期對門診醫(yī)療質量進行檢查、評估和分析總結，提出改進措施和建議。各門診科室應成立本科室醫(yī)療質量管理小組，由科室主任擔任組長，成員包括醫(yī)師、護士等。質量管理小組負責本科室醫(yī)療質量的日常管理工作，組織開展質量自查自糾活動，及時發(fā)現(xiàn)和解決本科室醫(yī)療質量存在的問題。2.質量標準與考核制定門診醫(yī)療質量標準，涵蓋門診開診流程、病歷書寫、診療規(guī)范、醫(yī)療安全、服務質量等方面內容。質量標準應明確具體的考核指標和評分方法，確?？刹僮餍院涂珊饬啃浴６ㄆ趯﹂T診醫(yī)療質量進行考核評價，考核方式包括現(xiàn)場檢查、病歷抽查、患者滿意度調查等。考核結果應與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)療質量不達標的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。建立門診醫(yī)療質量缺陷登記制度，對在門診醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療差錯、事故、糾紛等質量缺陷進行詳細登記，分析原因，采取針對性措施進行改進，防止類似問題再次發(fā)生。3.持續(xù)改進根據(jù)門診醫(yī)療質量考核結果和質量缺陷分析情況，制定切實可行的改進措施，并跟蹤改進效果。對于反復出現(xiàn)的質量問題，應深入查找原因，從管理制度、工作流程、人員培訓等方面進行全面整改，不斷提高門診醫(yī)療質量。定期召開門診醫(yī)療質量分析會議，總結經(jīng)驗教訓，交流質量管理工作經(jīng)驗，探討解決醫(yī)療質量問題的新思路、新方法。鼓勵全體醫(yī)務人員積極參與質量管理工作，提出合理化建議，形成全員參與、持續(xù)改進的良好氛圍。六、門診醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風險評估各門診科室應定期對本科室醫(yī)療風險進行評估，識別可能存在的醫(yī)療安全隱患，如誤診、漏診、藥物不良反應、醫(yī)療設備故障、交叉感染等。根據(jù)醫(yī)療風險評估結果，制定相應的風險防范措施，明確責任人和防范時限，確保醫(yī)療安全。對于高風險科室和高風險診療項目，應重點關注，加強管理。2.醫(yī)療安全制度執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、手術分級管理制度、查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范等，確保醫(yī)療行為規(guī)范、有序。加強醫(yī)療安全培訓，提高醫(yī)務人員的安全意識和風險防范能力。培訓內容包括法律法規(guī)、醫(yī)療安全制度、診療規(guī)范、應急預案等，培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。定期組織醫(yī)療安全應急演練，如火災、地震、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等應急演練，提高醫(yī)務人員的應急處置能力和團隊協(xié)作能力，確保在突發(fā)事件發(fā)生時能夠迅速、有效地進行應對，保障患者生命安全。3.醫(yī)療糾紛處理建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理門診醫(yī)療糾紛。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，科室負責人應立即向醫(yī)院相關部門報告，并積極配合做好糾紛處理工作。組織相關人員對醫(yī)療糾紛進行調查、分析，明確責任，采取有效的溝通和安撫措施，化解矛盾。對于患者提出的合理訴求，應及時給予答復和解決；對于不合理訴求，應做好解釋工作，爭取患者理解。定期對醫(yī)療糾紛進行總結分析，查找原因，提出改進措施，不斷完善醫(yī)療服務質量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、門診患者服務管理1.導醫(yī)服務在門診大廳設置導醫(yī)臺，配備專職導醫(yī)人員。導醫(yī)人員應熱情、主動地為患者提供咨詢、引導、協(xié)助掛號、分診等服務，幫助患者解決就診過程中遇到的困難。導醫(yī)人員應熟悉門診各科室分布、專家出診信息、就診流程等，能夠準確、快速地為患者提供指引。對于行動不便的患者，應提供輪椅、擔架等輔助設備，并協(xié)助其就診。2.便民服務門診區(qū)域應提供多種便民服務設施，如飲水機、微波爐、針線包、一次性水杯、衛(wèi)生紙等，方便患者使用。設立便民門診，為復診患者提供簡易的診療服務，如開具常規(guī)藥品、進行簡單的檢查等，減少患者排隊等候時間。提供預約掛號、電話咨詢、網(wǎng)絡咨詢等服務方式，方便患者提前預約就診時間，了解醫(yī)院相關信息。3.投訴管理設立專門的投訴接待窗口和投訴電話，暢通患者投訴渠