PAGE病案管理規(guī)范制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本公司/組織病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本規(guī)范制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員。3.基本原則病案管理應(yīng)遵循準(zhǔn)確、及時、完整、安全、保密的原則，確保病案信息的真實性、可靠性和有效性。二、病案的定義與分類1.病案的定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病案的分類門（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者在門（急）診就診時的基本信息、癥狀、診斷、治療經(jīng)過等。住院病歷：分為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。三、病案的書寫1.書寫要求內(nèi)容真實：病案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過程，不得虛構(gòu)、篡改。書寫及時：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病案書寫，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。字跡清晰：病案書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字體工整，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。格式規(guī)范：病案書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及本公司/組織的相關(guān)規(guī)定，使用統(tǒng)一的格式和術(shù)語。2.書寫人員職責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)書寫患者的病史、體格檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，對病案的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。護(hù)士：負(fù)責(zé)書寫患者的護(hù)理記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，對護(hù)理記錄的及時性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)書寫檢驗報告、檢查報告等，對報告結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。四、病案的收集與整理1.收集要求及時收集：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的收集工作，在患者出院或死亡后及時將病案整理齊全，送至病案管理部門。完整收集：收集的病案應(yīng)包括門（急）診病歷和住院病歷的全部資料，不得遺漏。質(zhì)量檢查：病案管理部門在接收病案時，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，對不符合要求的病案及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充或修改。2.整理要求順序排列：病案應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，一般為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。裝訂成冊：病案整理完畢后，應(yīng)使用專用的病案夾進(jìn)行裝訂，確保病案的整齊、牢固。標(biāo)識清晰：病案首頁應(yīng)加蓋科室印章，并注明患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期等基本信息，便于查閱和管理。五病案的歸檔與存儲1.歸檔要求定期歸檔：病案管理部門應(yīng)定期對整理好的病案進(jìn)行歸檔，一般每月或每季度歸檔一次。分類歸檔：病案應(yīng)按照科室、年份、月份等進(jìn)行分類歸檔，便于查找和統(tǒng)計。建立索引：病案管理部門應(yīng)建立病案索引，包括患者姓名索引、住院號索引、科室索引等，方便快速檢索病案。2.存儲要求存儲環(huán)境：病案應(yīng)存儲在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。存儲設(shè)備：病案應(yīng)使用專用的病案架或病案柜進(jìn)行存儲，病案架或病案柜應(yīng)牢固、耐用，便于病案的存放和取用。安全防護(hù)：病案庫房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等安全防護(hù)設(shè)施，確保病案的安全。六、病案的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定借閱范圍：本公司/組織內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可以借閱病案。借閱手續(xù)：借閱人員應(yīng)填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限：病案借閱期限一般不得超過兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱歸還：借閱人員應(yīng)按時歸還病案，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時報告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.復(fù)印規(guī)定復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可以復(fù)印病案。復(fù)印手續(xù)：復(fù)印申請人應(yīng)填寫病案復(fù)印申請表，提交有效身份證明，經(jīng)病案管理部門審核同意后，方可復(fù)印病案。復(fù)印內(nèi)容：復(fù)印內(nèi)容一般包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。復(fù)印費(fèi)用：復(fù)印病案的費(fèi)用由申請人承擔(dān)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、病案的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計要求定期統(tǒng)計：病案管理部門應(yīng)定期對病案進(jìn)行統(tǒng)計分析，一般每月或每季度統(tǒng)計一次。統(tǒng)計內(nèi)容：統(tǒng)計內(nèi)容包括病案數(shù)量、病種分布、治療效果、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等。統(tǒng)計方法：統(tǒng)計方法應(yīng)科學(xué)、合理，采用計算機(jī)統(tǒng)計軟件或手工統(tǒng)計相結(jié)合的方式進(jìn)行。2.分析要求深入分析：病案管理部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，對本公司/組織的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行深入分析，找出存在的問題和不足。提出建議：針對分析結(jié)果，病案管理部門應(yīng)提出改進(jìn)措施和建議，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。撰寫報告：病案管理部門應(yīng)定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，向上級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門匯報本公司/組織的醫(yī)療質(zhì)量情況。八、病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織本公司/組織應(yīng)成立病案質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、病案管理部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，對病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)書寫質(zhì)量：病案書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及本公司/組織的相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范。歸檔質(zhì)量：病案歸檔應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，裝訂成冊，標(biāo)識清晰，便于查閱和管理。存儲質(zhì)量：病案存儲應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，存儲環(huán)境安全、衛(wèi)生，存儲設(shè)備完好、無損。3.質(zhì)量控制措施定期檢查：病案質(zhì)量控制委員會應(yīng)定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，一般每月或每季度檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。不定期抽查：病案管理部門應(yīng)不定期對病案質(zhì)量進(jìn)行抽查，對抽查結(jié)果進(jìn)行通報，對存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)督促整改。培訓(xùn)教育：本公司/組織應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平和質(zhì)量意識。九、病案的保密與安全1.保密制度保密范圍：病案信息屬于患者的隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者本人或其代理人同意，不得泄露給任何單位和個人。保密措施：病案管理部門應(yīng)建立健全病案保密制度，加強(qiáng)對病案管理人員的保密教育，對病案存儲、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，防止病案信息泄露。2.安全制度安全措施：病案管理部門應(yīng)建立健全病案安全制度，加強(qiáng)對病案庫房的安全管理，配備必要的安全防護(hù)設(shè)施